第三节腹透贫血患者药学监护要点_腹膜透析患者的药学监护-QQ阅读男生都市网

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第三节腹透贫血患者药学监护要点

一、铁剂治疗的药学监护

1．口服铁剂治疗的药学监护

（1）不良反应

口服铁剂常见的不良反应包括胃灼热、恶心、上消化道不适、便秘及腹泻。对以前不能耐受铁剂的患者，应从小剂量开始治疗，确无症状，再将剂量逐渐增加到所需水平。提高剂量时恶心和上腹痛为更常见的表现。

（2）服用方法及注意事项

①口服铁剂有胃肠道反应，饭后即刻服用可减轻对胃部的刺激，但对药物的吸收有影响；②维生素C能增加吸收，然而增加吸收也与不良反应发生增加明显有关；③缓释制剂耐受较好，但因铁释放在十二指肠上段，吸收可能减弱；④如果应用液体剂型，应把液体滴到舌背上部，以避免牙齿暂时染色。

（3）相互作用

①与四环素、喹诺酮、青霉素、左旋多巴、鞣酸、钙剂、制酸药、磷酸盐等药物的相互作用，能减少铁或这些药物的吸收；②服用铁剂时不应同时饮茶、喝牛奶，因为茶中含有大量鞣酸，可与铁结合，形成不溶性鞣酸铁，阻碍铁吸收，而牛奶中含钙和磷酸盐，可使铁沉淀，也阻碍铁吸收。如果因治疗需要两者时，则两者必须间隔2～3h服用[11]。

（4）服用铁剂会导致黑便，且粪便潜血检测试验会出现假阳性结果。

（5）幼儿容易发生铁中毒，且往往是致命的，应将铁剂存放在远离儿童的地方。

2．静脉铁剂治疗的药学监护

（1）注意事项

①给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配有心肺复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员能对其严重不良反应进行评估。

②有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。

③用右旋糖酐铁时，因为可能会有过敏反应，在第一次治疗剂量之前，建议给予25mg（铁含量）作为一个试验剂量，并应监测患者至少1h。可肌肉注射或静脉注射。静脉给药前将右旋糖酐铁2～4mL（含铁100～200mg）用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至10～20mL，缓慢注射；或稀释至100mL供4～6h滴注用。

④蔗糖铁仅供静脉给药，可静脉滴注、缓慢静脉注射或直接通过血液透析者的人造内瘘给药。最好用静脉滴注的方法给药，以减少低血压的危险和药物外漏。首次用药时宜先用试验剂量，事先要准备好心肺复苏设备，给药15min后如果无不良反应，继续用完余下的部分。将蔗糖铁1mL（20mg铁）稀释于20mL 0.9%氯化钠注射液中，稀释后应立即使用。滴注速度应严格控制，每100mg铁至少15min;200mg铁至少30min;300mg铁至少1.5h;400mg铁至少2.5h;500mg铁至少3.5h滴入。直接缓慢静脉注射时，速度为每分钟1mL未稀释药液（1安瓿5mL需5min），一次注射勿超过10mL。

（2）不良反应

常见的静脉铁剂治疗的不良反应有严重过敏反应、口中金属气味、低血压、心动过缓、腹痛、淋巴结肿大、关节痛、血栓性静脉炎等。

3．铁剂超负荷[12]

机体缺乏对过多铁排泄的机制，所以对铁吸收过高或反复的输血会导致铁超负荷，最终导致血色病。血色病的结果包括皮肤和其他器官的色素沉着、感染和加重感染、肝功能异常、内分泌异常以及心脏疾病，甚至死亡。这些患者通常应用铁螯合剂，一般肠外给予去铁胺。铁中毒时，应用活性炭无效。

二、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗的药学监护

1.ESAs低反应性原因及处理

按照患者体重指数计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs反应低下。稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。

ESAs低反应性最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等。

（1）ESAs低反应性的处理

①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗；②对纠正原发病因后仍存在ESAs低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险；③对初始和获得性ESAs反应低下的患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重指数计算）的2倍。

（2）重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA（再生障碍性贫血）的处理

1）诊断

重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能：血红蛋白以每周5～10g/L的速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/μL。确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。

2）治疗

因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，为谨慎起见，凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。

2．不良反应

（1）高血压

所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受促红细胞生成素治疗时。对于使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看作是改善贫血所产生的反应而非副作用，一般无须因高血压而停止或中断促红细胞生成素的治疗，除非是难以控制的高血压。

（2）癫痫

应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。癫痫病史不是促红细胞生成素的治疗禁忌证。当患者伴有不可控制的高血压或体重指数增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。

（3）透析通路血栓

使用促红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，都无须增加对血管通路的检测，亦无须增加肝素用量。

（4）高钾血症

促红细胞生成素治疗使红细胞比容增加、有效血浆容量减少；透析不充分等原因可使血钾升高；促红细胞生成素治疗能促进食欲，食量增加摄钾亦增加。但临床上高血钾的发生率＜1%，故无须加强监测。

（5）肌痛及输液样反应

肌痛及输液样反应通常发生在应用促红细胞生成素1～2h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12h。2周后可自行消失。症状较重者可给予非甾体抗炎药治疗并减慢促红细胞生成素的输注速度。

（6）高钙血症

尽管促红细胞生成素使钙离子细胞内流增加，但一般不会引起血钙波动。因此在促红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。

（7）其他并发症

有报道显示，促红细胞生成素治疗可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。另一项回顾性纵向队列研究结果显示，随着促红细胞生成素剂量的增加，CKD患者的全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率均随之上升。

3．其他注意事项

（1）与ACEI、ARB相互作用

治疗高血压的ACEI和ARB对于该类药物有拮抗作用，这一点非常重要，因为合并慢性肾功能不全的患者通常服用以上两种药物。

（2）药物使用应注意用前勿振摇，因振摇可使糖蛋白变性而减低其生物效价。由于本品未加防腐剂，仅限一次性应用，剩余部分应弃去。

三、输血过敏反应的药学监护

输血过敏反应通常由供血者血浆中的过敏源而导致，较少由过敏性供血者的抗体引起。有过敏史和过敏性输血反应病史的患者，输血前或开始输血时可预防性给予抗组胺制剂（不能与血液混合）。若发生过敏反应应立刻停止输血。轻度反应通常使用抗组胺药物即可控制，输血可重新开始。严重的过敏反应需要注射肾上腺素，少数情况下需要皮质类固醇治疗。

【典型案例】

案例名称：透析患者合并肾性贫血

1．主题词

慢性肾脏病；肾性贫血；缺铁性贫血；促红细胞生成素

2．病史摘要

患者，女，69岁。因纳差、乏力半个月就诊。高血压病史5年，2年前诊断为慢性肾脏病4期，肾性贫血，开始接受琥珀酸亚铁片治疗，7个月前开始腹膜透析治疗。

（1）体格检查

体重50kg, BP 140/78mm Hg（1mm Hg=133.28Pa），慢性病容，贫血貌，心肺听诊无殊，双下肢无明显浮肿。

（2）实验室检查

红细胞计数2.48× 1012/L，红细胞压积0.23，血红蛋白74g/L，白细胞、血小板指标正常；血清铁蛋白119μg/L，转铁蛋白饱和度12.70%；血尿素氮13.67mmol/L，血肌酐637μmol/L。

（3）特殊检查

无。

（4）诊断

慢性肾脏病5期；维持性腹膜透析；肾性贫血；高血压病。

3．药物治疗方案

（1）复方α-酮酸片

用法：每次4片，每日3次，口服。

（2）琥珀酸亚铁片

用法：每次1片，每日2次，口服。

（3）促红细胞生成素针

用法：每次3000IU，每周3次，皮下注射。

（4）硝苯地平控释片

用法：每次1片，每日1次，口服。

4．药师分析与建议

（1）治疗方案合理性分析

该患者“慢性肾脏病（CKD）5期；肾性贫血；高血压病”诊断明确。贫血不仅在慢性肾脏病人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加。而造成肾性贫血的机制目前认为主要是红细胞生成减少，成人85%的内源性促红细胞生成素（EPO）由肾脏合成，当肾功能下降时，EPO产生逐渐减少，导致红细胞生成减少。CKD患者的营养不良发生率也很高，因此造血原料缺乏也是其发生贫血的重要原因之一。血清铁是合成红细胞的重要原料，铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗反应差的主要原因。

本例患者入院时血常规提示血红蛋白74g/L，据相关指南及共识，建议血红蛋白＜100g/L时即开始ESAs如EPO治疗。治疗靶目标：血红蛋白≥110g/L，但不推荐血红蛋白＞ 130g/L；重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100IU/kg每周3次或10000IU每周1次，腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。初始治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L。应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐治疗1个月后再调整剂量。

接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。铁蛋白及转铁蛋白饱和度可评估红细胞生成所需的储存铁及功能铁的情况。肾功能不全患者绝大多数伴有食欲不良，甚至厌食等消化系统反应，从而导致营养物质，如叶酸、维生素B12、铁等缺乏。本例患者纳差、乏力半个月，入院时血清铁蛋白119μg/L，转铁蛋白饱和度12.70%，提示患者存在铁缺乏。对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度≤30%且血清铁蛋白≤500μg/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。EPO治疗期间，维持铁蛋白＞100μg/L，且TSAT＞20%。患者口服琥珀酸亚铁片不能满足铁需求，同时考虑到口服铁剂对胃肠道刺激较大，该铁剂治疗方案需要调整。

（2）药师建议和干预

调整补铁方案为：停用琥珀酸亚铁片，予以静脉补充蔗糖铁100mg，每周3次，1个疗程剂量为1000mg。4周后复查铁蛋白及转铁蛋白饱和度。当血清铁蛋白＞500μg/L或转铁蛋白饱和度＞30%，则予以口服铁剂维持治疗。建议选用含铁量更高（46%）的多糖铁复合物150mg qd初始剂量。后期根据检验指标，再进一步调整抗贫血药物。

5．药师干预效果

治疗4周后复查，血红蛋白92g/L，红细胞压积0.28，血清铁蛋白638μg/L，转铁蛋白饱和度33%。

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