第二节 肾性贫血常用治疗药物特点及其临床选择
一、铁剂的治疗
流行病学及临床试验结果证实，CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏。铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗反应差的主要原因。CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价，寻找导致铁缺乏的原因，并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充。
1．铁状态的评价及监测频率
（1）铁状态的评价指标
常规使用血清铁蛋白（SF）和转铁蛋白饱和度（TSAT）。
（2）监测频率
铁剂治疗时的监测频率见表2-1。
表2-1 铁剂治疗时的监测频率
2．铁剂治疗指征
铁剂治疗指征见表2-2。
表2-2 铁剂治疗指征
3．铁剂的选择
（1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。
（2）血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。
4．铁剂的种类及用法用量
（1）口服铁剂
亚铁盐的吸收率约为高铁盐的3倍，在高剂量时这种差异更大。各种亚铁盐对生物利用度影响较少，硫酸盐、富马酸盐、琥珀酸盐、葡萄糖酸盐及其他亚铁盐吸收程度较接近[3]，具体药物剂量见表2-3。如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100～150IU/kg体重指数治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。
表2-3 常见各种口服铁剂及用法用量[4]
（2）静脉铁剂
静脉铁剂主要有右旋糖酐铁及蔗糖铁。一般右旋糖酐铁含有铁50mg/mL，蔗糖铁含有铁20mg/mL。
1）血液透析患者应常规采用静脉铁剂治疗
一个疗程剂量常为1000mg，一个疗程完成后，仍有血清铁蛋白SF≤500μg/L和TSAT≤30%，可以再重复治疗一个疗程。
2）维持性治疗
当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1～2周1次。
3）如果患者TSAT≥50%和（或）SF≥800μg/L，应停止静脉铁剂治疗3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉铁剂治疗是否恢复。当TSAT＜50%和SF＜800μg/L时，可考虑恢复静脉铁剂治疗，但每周剂量需减少1/3～1/2。
5．铁剂禁忌证
（1）血色病或含铁黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血（如地中海贫血）。
（2）肝肾功能严重损害且伴有未经治疗的尿路感染者不宜进行铁剂治疗。
二、红细胞生成刺激剂（ESAs）的治疗
1．治疗前的评估
（1）应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。
（2）应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。
（3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。
2．治疗时机
（1）血红蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。
（2）由于透析成人患者血红蛋白下降速度比非透析成人患者快，建议血红蛋白＜100g/L时即开始ESAs治疗。
（3）血红蛋白≥100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。
3．治疗靶目标
（1）血红蛋白≥110g/L，但不推荐血红蛋白＞130g/L的患者。
（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。
4．用药途径及药物选择
（1）血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。
（2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。
（3）目前临床ESAs的种类有短效制剂和长效制剂。短效的重组人促红细胞生成素（rHuEPO）是通过基因重组技术生成的，通常应用依泊汀（Epoetinas）这个名称，有依泊汀-α、依泊汀-β、依泊汀-γ、依泊汀-ω亚型[6]。各亚型的基本安全性和有效性相近，目前没有足够的数据表明哪种依泊汀更优越。应用重组技术生成的依泊汀能避免输血，但是生物仿制的则不确切[7]。长效ESAs包括达依泊汀-α（Darbepoetin Alfa）和持续型红细胞生成素受体激活剂（CERA）。达依泊汀-α是rHuEPO-α的改进型，其半衰期达到rHuEPO-α的2倍以上，可2～3周一次或更长时间给药[8][9]。CERA是目前唯一一种每月使用一次的持续型ESAs，半衰期为134～139h，能够使肾性贫血者的血红蛋白平稳上升至目标水平并维持稳定[10]。
5．初始剂量及用量调整
推荐根据患者的血红蛋白水平、体重指数、临床情况、ESAs类型以及给药途径决定ESAs初始用药剂量，具体见表2-4。
表2-4 ESAs初始剂量及用量调整
（1）指标达标后仍需要进行剂量调整。调整ESAs剂量的频率应该根据ESAs起始治疗期间血红蛋白的上升速度、ESAs维持治疗期间血红蛋白的稳定性情况以及血红蛋白的监测频率来决定。
（2）当需要下调血红蛋白水平时，应减少ESAs剂量，但没必要停止给药。停止给予ESAs，尤其是长时间停药，可能会导致血红蛋白持续降低，使血红蛋白降低到目标范围以下。严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对ESAs的反应。当贫血严重或ESAs反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予ESAs或增加ESAs剂量。
（3）若治疗期间出现ESAs低反应性，其诊断和处理参见ESAs低反应性的原因及处理。
三、输血
1．输血原则
应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的各种风险。
2．红细胞成分输血治疗
出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：
（1）ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；
（2）ESAs治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；
（3）不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。
3．输血相关风险
输血相关风险有溶血反应、发热反应、过敏反应、急性肺损伤、枸橼酸盐中毒和高钾血症、移植物抗宿主病、疾病传播和血液污染等。