膜性肾病
膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。其中，病因未明者称为特发性膜性肾病（又称原发性膜性肾病），另一类为继发性膜性肾病。继发性膜性肾病在免疫沉积、系膜及基质增生、肾间质及血管等方面的病理改变都与特发性膜性肾病存在明显的差异，常见继发性者多由自身免疫性疾病、乙型肝炎、肿瘤和相关药物等引起。此外，还有一类称之为不典型膜性肾病，其病理改变类似于继发性膜性肾病，但病因不清楚。目前，临床上多将不典型膜性肾病倾向于病因不明确的继发性膜性肾病。但遗憾的是，在很多情况下，虽经过各方面的检查，但仍有相当一部分患者不能明确其病因，使之不能及时进行有效的治疗，长期大量的蛋白尿使患者的病情逐渐进展至慢性肾衰竭。本书主要讨论特发性膜性肾病和不典型膜性肾病。
近年来，膜性肾病的发病率有增高的趋势，且缠绵难愈，尤其对于特发性膜性肾病病理表现在Ⅱ期以上和不典型膜性肾病虽长期治疗但疗效不佳者，长期的蛋白尿极易缓慢进展至肾衰竭。
中医学没有与膜性肾病相匹配的病名，根据患者的临床表现，归属于“水肿”“肾风”“虚劳”等病证。《素问·水热论学》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”故本病发病的基本病机为肺失通调，脾失健运，肾失开阖，三焦气化失司。本病病程绵长，迁延日久，脏腑功能失调，气机失于流畅，血行迟缓，易于形成血瘀，即久病多瘀，久病入络。程教授认为，本病的发生多由脾肾气虚，失于固涩，加之瘀血阻络所致，主张以健脾补肾、活血逐瘀为主，往往能获益。
一、原发性膜性肾病
【医案举例】
医案一患者：叶某，男，74岁。3年前因水肿伴尿蛋白在当地医院治疗无效，赴上海交通大学医学院附属瑞金医院诊治，经肾穿刺活检确诊为膜性肾病Ⅲ期。当时查24小时尿蛋白定量8.5g，血浆白蛋白2.5g/L。予以缬沙坦胶囊及抗凝治疗后，24小时尿蛋白定量逐渐降至3.7g。近一年来，尿蛋白下降不明显，始终波动在3.3～3.7g/24h，故来我院就诊。
首次门诊 2012年1月6日。患者自觉腰酸乏力，面色无华，胃纳欠佳，不思饮食，无水肿。苔薄，舌淡红，脉弦。
处方：黄芪30g，炒党参12g，当归10g，丹参20g，莪术15g，川芎30g，白花蛇舌草30g，桑枝15g，茯苓15g，炒薏苡仁30g，金樱子10g，川断15g，炒枳壳10g。
并嘱患者加服雷公藤多苷片10mg/次，每日2次。
第二次门诊 2012年2月8日。患者胃纳已增，精神明显好转。复查24小时尿蛋白定量2.94g，肝、肾功能及血常规均正常。嘱上述中药去白花蛇舌草，加鸡血藤20g、仙鹤草30g、芡实10g。继续服用雷公藤多苷片。
以后患者仍每月一次门诊，尿蛋白呈逐渐下降趋势。至2012年6月8日，复查24小时尿蛋白定量0.62g。11月30日24小时尿蛋白定量0.227g。2014年12月复诊时，24小时尿蛋白定量0.091g。雷公藤多苷片已减为10mg/次，隔日1次。肝、肾功能和血常规均无异常。
医案二患者：王某某，女，54岁。诊断：肾病综合征（膜性肾病Ⅰ — Ⅱ期）、2型糖尿病。
首次门诊 2011年1月。查24小时尿蛋白定量5.24g，血浆总蛋白49g/L，白蛋白28.3g/L。自觉乏力，胃纳不好，腹胀，双下肢水肿，尿量偏少。苔薄腻，舌淡红，脉细。
处方：黄芪30g，当归10g，丹参30g，川芎30g，莪术15g，鸡血藤30g，茯苓皮30g，猪苓20g，薏苡仁30g，车前草30g，陈皮6g，芡实10g，金樱子10g，生麦芽20g。
加服雷公藤多苷片30mg/d，同时加服降血糖药控制血糖。
第二次门诊 2011年3月。上述药物连续服用2个月后，患者水肿逐渐减退，胃纳好转。生化检查指标有好转迹象：24小时尿蛋白定量1.23g。肝功能正常。
处方：黄芪30g，当归10g，丹参30g，川芎30g，莪术15g，鸡血藤30g，茯苓20g，薏苡仁30g，芡实10g，金樱子10g，川断15g，山茱萸10g，桑枝15g，杜仲15g。
嘱改雷公藤多苷片为40mg/d。
上述药物继续服用2个月，期间患者曾出现感冒和肺部感染，经对症治疗后缓解，尿蛋白也有反复。患者坚持服用上述中西药，至2011年7月复查24小时尿蛋白定量0.58g,11月复查24小时尿蛋白定量0.12g。患者自觉症状完全消失，逐步减少中药和雷公藤多苷片剂量，直至停药。继续服用降血糖药以控制血糖。一年后复查肾功能，各项指标均在正常范围。
医案三患者：顾某某，男，64岁。发现水肿1年，当地医院行肾穿刺活检：膜性肾病Ⅱ期，予以足量激素（泼尼松龙片最大剂量10片/d×2个月）加环磷酰胺针（总量5.8g）。泼尼松龙片6片/d，服用1个月，当地医院查血浆总蛋白49g/L，白蛋白29.3g/L，胆固醇8.96mmol/L，低密度脂蛋白6.76mmol/L,24小时尿蛋白定量9.2g。肾功能正常。伴有糖尿病5年，无糖尿病性视网膜病变。伴高血压2年，长期使用胰岛素、拉西地平及氯沙坦。
首次门诊 2013年7月2日。就诊时，患者自觉乏力，不思饮食，双下肢水肿明显。大便溏烂，日行2次。苔薄，舌淡红，脉弦。
处方：黄芪30g，炒党参20g，当归10g，丹参30g，川芎30g，莪术15g，三棱15g，茯苓皮30g，怀山药30g，鸡血藤30g，仙鹤草30g，炒白术10g，炒枳壳10g，芡实20g，虎杖15g，黄芩10g。
加用雷公藤多苷片10mg，每日3次。改泼尼松龙片5片/d。继续使用降血糖药及降压药。
第二次门诊 2013年8月5日。复查24小时尿蛋白定量4.14g。水肿减轻，饮食较前增加，精神好转，血压及血糖控制良好。继续服用上述中药及雷公藤多苷片，改泼尼松龙片4片/d。
第三次门诊 2013年9月3日。查24小时尿蛋白定量1.93g，血浆总蛋白49.6g/L，白蛋白29.3g/L。双下肢水肿已消退，进食较少。舌红，苔薄腻，脉细弦。
处方：黄芪30g，当归10g，丹参30g，川芎30g，莪术15g，三棱15g，炒扁豆衣10g，怀山药30g，鸡血藤30g，仙鹤草30g，炒白术10g，炒枳壳10g，芡实20g，虎杖15g，佛手6g，藿香10g。
嘱患者饮食中增加蛋白质摄入。
第四次门诊 2013年10月8日。患者曾出现肺部感染、肝功能异常，经抗生素及护肝片治疗后，肺部感染控制，肝功能恢复正常。并停用雷公藤多苷片，24小时尿蛋白定量曾一度上升至4.75g，血浆总蛋白49.4g/L，白蛋白25.7g/L。刻诊：咽喉不适，口苦且腻，大便溏烂，乏力，下肢轻度水肿。舌淡红，苔薄腻，脉细弦。
处方：藿香10g，紫苏梗10g，茯苓20g，薏苡仁20g，丹参30g，蒲公英15g，黄芩10g，莪术15g，鸡血藤20g，仙鹤草30g，玄参6g，炒二芽各10g。
患者服用上述中药后，胃纳正常，精神好转，嘱患者继续服用雷公藤多苷片，且逐步增加至6片/d，并逐步减少激素用量。至2014年5月31日，泼尼松龙片1片/d，雷公藤多苷片5片/d。复查血浆总蛋白58.7g/L，白蛋白37g/L, 24小时尿蛋白定量2.54g。血压及血糖均控制良好，肝功能及血常规均正常。
医案四患者：沙某某，女，64岁。诊断：肾病综合征（膜性肾病Ⅰ — Ⅱ期）。于2012年9月因水肿入住我院。当时查24小时尿蛋白定量5.2g，血浆总蛋白49.9g/L，白蛋白25.8g/L，肾功能正常。曾给予泼尼松龙40mg/d和环磷酰胺治疗，后因患者出现血糖升高及反复感染，3个月后停用环磷酰胺（总量1.8g）。当时血浆总蛋白52.2g/L，白蛋白26.6g/L。
首次门诊 2012年11月9日。患者面部虚浮，双下肢水肿，神倦乏力，胃纳欠佳，腰膝酸软，大便溏烂。苔薄腻，舌胖淡红，边有齿印，脉细弦。当时泼尼松龙35mg/d，嘱改为25mg/d。加雷公藤多苷片10mg，每日3次。
处方：黄芪20g，丹参30g，当归10g，莪术15g，赤芍20g，杭白芍20g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g，虎杖15g，茯苓12g，炒薏苡仁20g，山茱萸6g，芡实10g，川断15g，狗脊15g。
第二次门诊 2012年11月30日。患者自诉夜寐不安，纳寐尚可。舌质淡红，苔薄腻，脉沉缓。复查24小时尿蛋白定量1.21g，肝肾功能、白蛋白均正常，胆固醇7.87mmol/L，甘油三酯1.85mmol/L，低密度脂蛋白5.2mmol/L，尿蛋白（+ +），红细胞3～5/HP。泼尼松龙调整为20mg/d。
处方：黄芪20g，丹参20g，当归10g，川芎20g，莪术15g，藿香10g，茯苓12g，炒薏苡仁20g，白花蛇舌草30g，虎杖15g，芡实10g，生山楂20g，制首乌20g，首乌藤30g，合欢皮10g，酸枣仁10g。
第三次门诊 2012年12月21日。患者自诉夜寐较前好转，胃纳佳，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。复查各项指标：24小时尿蛋白定量1.67g，血浆总蛋白60g/L，白蛋白40g/L。泼尼松龙调整为15mg/d。
处方：黄芪20g，丹参30g，当归10g，莪术15g，赤芍20g，杭白芍20g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g，虎杖15g，茯苓12g，炒薏苡仁20g，山茱萸6g，芡实10g，川断15g，狗脊15g。
患者坚持服用上述中药，并逐渐撤减激素及雷公藤多苷片，截至2013年5月22日，患者尿蛋白完全转阴，红细胞0～2/HP。6月22日复查24小时尿蛋白定量0.14g，肝肾功能、血脂、血常规均在正常范围。并已停用激素及雷公藤多苷片，继续服用中药巩固疗效。
【诊治体会】
本病多见于老年人。老年人体质虚弱，往往合并多种基础疾病，激素及免疫抑制剂的使用，易引起许多不良反应，如感染、消化道症状、精神反应异常及加重或诱发糖尿病等，给治疗带来一定的困难。本案4例患者均为老年人，且已在别处经过多时治疗，辗转来我院诊治。
医案一为膜性肾病Ⅲ期，实属难治之证。就诊时，虽经多方医治，水肿已退，但24小时尿蛋白定量仍有3g之多，且为高龄，临床表现为一派虚损之象。经曰“肾者，封藏之本”，膜性肾病病位虽在肾，然脾肾在生理上相互资助、相互调养，在病理上也相互影响、互为因果。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”故程教授在治疗该病时，从补益脾肾之气入手，以黄芪、炒党参、茯苓、炒薏苡仁补脾肾之气，以金樱子、芡实、川断补肾固摄；又恐老年患者虚不受补，故又加炒枳壳一味，以防补气太过。膜性肾病其病理、临床表现都存在瘀血证，故程教授在治疗膜性肾病时，活血化瘀是必用之法，方中丹参、莪术、川芎是程教授的常用之药。医案二、三患者均伴有糖尿病，或已用激素、环磷酰胺治疗，因不能耐受激素、环磷酰胺副作用，故程教授改用中药加雷公藤多苷片治疗。医案四患者亦因使用激素后血糖升高及反复感染而改用上述疗法。中药治疗的原则是补益脾肾、活血化瘀，如水肿者加用利尿消肿的中药：茯苓皮、车前草、泽泻、猪苓等。4例患者均服用雷公藤多苷片。程教授认为，雷公藤多苷片能修复足细胞，保护肾小球滤过膜，有较好的减少尿蛋白作用。但在应用雷公藤多苷片治疗时，要从小剂量开始，逐渐加大剂量，并因人而异。由于老年人抵抗力低下，加上原先使用免疫抑制剂，故极易并发肺部感染。雷公藤多苷片也对肝功能及血常规有毒副作用，程教授在这类患者的处方中喜加入益气补血中药，如生黄芪、当归、鸡血藤、丹参、仙鹤草等，起到了很好的增效减毒作用，使治疗能顺利进行，疾病得到了缓解。
二、不典型膜性肾病
【医案举例】
医案一患者：王某，男，37岁。出现水肿及蛋白尿2年，曾在当地医院就诊并治疗，服用甲泼尼龙40mg/d已3个月余，因疗效不满意，转诊于我院。查24小时尿蛋白定量5g，谷丙转氨酶172U/L，谷草转氨酶60U/L，谷氨酰转肽酶408U/L，乳酸脱氢酶387U/L，血浆总蛋白47g/L，白蛋白28.5g/L，胆固醇8.2mmol/L，甘油三酯2.47mmol/L，低密度脂蛋白5.27mmol/L。乙肝病毒血清标志物检测及抗核抗体全套均阴性。入院后即行肾穿刺活检，诊断为不典型膜性肾病。调整甲泼尼龙为36mg/d，同时加服中药。
首次门诊 2012年5月20日。患者诉水肿明显，腰酸乏力，胃纳欠佳，不思饮食，夜寐易醒且多梦，口淡乏味，大便尚正常。苔薄，舌淡红，边有齿痕，脉细。
处方：黄芪30g，炒党参20g，当归10g，丹参30g，赤芍20g，杭白芍20g，莪术15g，川芎30g，茯苓20g，怀山药30g，桂枝10g，猪苓20g，车前草30g，炒枳壳10g，白花蛇舌草30g，首乌藤30g，合欢皮10g，五味子10g。
第二次门诊 2012年6月24日。肝功能正常。胆固醇7.32mmol/L，甘油三酯4.66mmol/L,24小时尿蛋白定量1.98g。患者诉精神明显好转，水肿已消退，能正常饮食，夜寐安，仍口干，时口苦。苔薄，舌偏红，边有齿痕，脉细。
嘱患者改甲泼尼龙28mg/d。前方去猪苓、车前草、首乌藤、合欢皮、五味子，加百合10g、芡实20g、虎杖15g、狗脊15g。
第三次门诊 2012年7月22日。查24小时尿蛋白定量1.785g，尿蛋白（+ +），红细胞20/HP，白细胞（-）。肝功能正常。胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯3.67mmol/L，低密度脂蛋白2.28mmol/L。
中药以前方续服。调整甲泼尼龙为24mg/d。
第四次门诊 2012年8月24日。查24小时尿蛋白定量1.11g，尿蛋白（+ +），红细胞（-），白细胞（-）。血清总蛋白、白蛋白均在正常范围。感乏力，胃纳可。舌质淡红，苔薄腻，脉细。
处方：黄芪30g，炒党参20g，当归10g，丹参30g，赤芍20g，杭白芍20g，莪术15g，川芎30g，茯苓20g，怀山药30g，炒枳壳10g，白花蛇舌草30g，桑螵蛸15g，芡实20g，川断15g。
第五次门诊 2012年9月9日。查24小时尿蛋白定量1.497g，血清总蛋白58.1g/L，白蛋白41g/L，血肌酐38.9μmol/L，尿蛋白（+ +），红细胞（-），白细胞（-）。胃纳一般。苔厚腻，舌淡红，脉细。
处方：黄芪30g，当归10g，丹参30g，赤芍20g，杭白芍20g，鸡血藤20g，莪术15g，川芎30g，茯苓20g，怀山药30g，炒枳壳10g，白花蛇舌草30g，炒二芽各10g，芡实20g，川断15g。
甲泼尼龙20mg，每日1次。加用雷公藤多苷片10mg，每日3次。
以后患者以上述中药为主，逐渐撤减激素。肝功能正常。24小时尿蛋白定量从0.850g→1.264g→0.103g→0.105g。至2014年4月18日复诊：24小时尿蛋白定量0.049g，尿常规正常。患者无明显不适，已停用激素，继续服用中药及雷公藤多苷片10mg/d。
医案二患者：邱某，男，58岁。尿中泡沫增多1年余，水肿1个月，于2011年9月初来我院住院。查血肌酐118μmol/L，肝功能正常，血浆白蛋白16.9g/L，胆固醇13.47mmol/L，低密度脂蛋白10.7mmol/L。尿常规检查：尿蛋白（+ + + +），红细胞及白细胞阴性，24小时尿蛋白定量9.62g。肺部CT及腹部B超检查：胸、腹腔积液，胆囊壁水肿。乙肝病毒血清标志物检测及抗核抗体全套均阴性。肾穿刺活检，诊断：不典型膜性肾病。病初给予方案：激素加环磷酰胺、血管紧张素受体拮抗剂、降脂药等西药治疗。当环磷酰胺用至总量1g时，患者反复肝功能异常及肺部感染，停用环磷酰胺，并且激素逐渐减量至停药。当时查血浆总蛋白43.4g/L，白蛋白22.7g/L,24小时尿蛋白定量4.11g。
2011年10月始门诊治疗，当时全身明显水肿，腹胀，进食甚少，并伴有恶心，面色虚浮。尿中泡沫多，尿蛋白（+ + + +）。患者每月一次门诊，以中药为主，雷公藤多苷片10mg，每日3次，最大剂量至20mg，每日2次。间歇性使用利尿剂，至2012年8月复查，血浆总蛋白/白蛋白均在正常范围，24小时尿蛋白定量0.38g。
总结患者的中医治疗，大致分为以下3个阶段。
第一阶段：以补益脾肾，利水消肿为主。
处方：黄芪40g，党参20g，当归10g，丹参30g，茯苓、茯苓皮各30g，薏苡仁30g，三棱15g，莪术15g，鸡血藤30g，大腹皮15g，葫芦壳15g，生麦芽20g。
第二阶段：在补益脾肾的基础上，兼顾收敛固涩。
处方：黄芪40g，党参20g，当归10g，丹参30g，茯苓20g，炒薏苡仁20g，炒白术10g，三棱15g，莪术15g，鸡血藤30g，陈皮6g，芡实10g，金樱子10g，大枣10g。
第三阶段：温肾健脾，培补根本。
在上方基础上，加仙灵脾10g、巴戟天6g、知母6g。治疗过程中患者反复出现水肿加重，或纳差或感冒，尿泡沫增多等，给予相应的中药加减治疗，但始终不变的是健脾益肾之法，直至疾病缓解。
【诊治体会】
肾病综合征患者表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症，病情反复，尤其是不典型膜性肾病，部分患者由于病因不明确，更是迁延难愈。2例患者病久未治，后虽用西药治疗，但因不能耐受其副作用，或肝功能异常而停用。对于表现为肾病综合征的不典型膜性肾病，程教授认为在尚未明确病因的情况下，可先治肾，同时密切观察，随时注意寻找病因。
本病形成的中医病机与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司密切相关，尤其脾肾气虚是关键，所谓“中气不足，溲便为之变”, 《内经》谓：肾者主蛰，封藏之本，内寓元阴元阳，故为先天之本。脾肾气虚相互为患，常常不能截然分开。在病初表现为高度水肿、大量蛋白尿阶段，往往病机以肾气（阳）虚为主，故治疗以补益脾肾之气为主要治则，如患者出现腹胀、纳差、水肿时，可在大补脾肾之气的同时，佐以利水消肿、理气开胃之品，消补合用，效果更佳。待肾气（阳）渐复、脾气渐运后，患者水肿消退，能正常饮食，更是加用温肾摄精之药，以培土温阳，固摄精微。此外，在本病的发生发展过程中，因肾病水停日久，致瘀血阻滞，故在补气、利水时不忘活血祛瘀。诸药合用，效果更明显。