狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统、多器官受损的自身免疫性疾病。狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮患者免疫复合物沉积于肾组织所致免疫复合物介导的肾损害，并与系统性红斑狼疮的预后相关。我国古代医学文献中对狼疮性肾炎虽没有明确的名称描述，但根据其临床症状可列入祖国医学“蝴蝶斑”“阴阳毒”“水肿”“虚劳”等范畴。《金匮要略》指出：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛… …”这与系统性红斑狼疮常见的红斑皮损、关节痛、发热、咽痛等症状相似。程教授有30余年治疗肾脏病的临床经验，在治疗狼疮性肾炎方面亦有独到的见解。

一、狼疮性肾炎的病机

1．肾虚为本

程教授认为“肾为先天之本”, “肾精”乃先天之精，是构成人体的基本物质，又是人体各种功能活动的物质基础。《素问·阴阳应象大论》云：“夫精者，身之本也。”狼疮性肾炎患者禀赋不足，复以后天失养，脏腑气血不和，阴阳失调，机体正气虚弱，则防御功能低下，易受外邪，诸如饮食、起居失调，或七情过用，劳倦过度以及经孕产乳耗伤阴血等诱发，导致五脏阴精受损，百病由生。这与现代医学认为系统性红斑狼疮是一种具有遗传素质的疾病，这种“狼疮素质”决定了本病的发生有共通之处。

2．热毒为标

热毒在狼疮活动的狼疮性肾炎病程中是主因。《素问·痹论》有言：“其热者，阳气多阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《金匮要略》云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛… …”狼疮性肾炎在活动阶段常见发热、面部红斑、皮疹、尿短赤、口渴、舌红等热毒炽盛的表现。狼疮性肾炎患者发病多由毒邪引起，毒邪有内外之分。外感热毒为外受风热火毒之邪，直接深入脏腑，如生活中烈日暴晒皮肤经络、感染、农作物的农药污染、有害食品添加剂的摄入、滥用劣质化妆品及染发剂等都可作为外来热毒侵袭人体；素体阳盛外感风、寒、湿之邪，郁久入里从阳化热，导致热毒丛生，如《内经》云“热痹者… …脏腑经络先有蕴热，复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热”。如风寒侵袭，与气血交结，阻滞脉络，久而入里化热；如湿邪为患，缠绵难遇，尤可郁而生热；如烈日暴晒皮肤经络，经皮肤侵入，致血热内盛，出现颜面红斑；若燥气伤津，消灼阴液，阴虚火旺，则在外烛于肌肤筋骨，在内可损伤脏腑功能。内生毒邪则为：①脏腑蕴毒。先天素体阳热，脏腑蓄热，后天嗜食辛辣肥甘厚味，脾失健运，痰湿由内而生，郁久而化热，导致脏腑热毒内盛，气血阻滞，蕴积体内化为热毒。②七情内伤。朱丹溪的火热论指出：“五脏各有火，五志激之，其火随起。”狼疮性肾炎患者或性情急躁易怒，或病后心情烦闷易怒，气有余则是火，加之常对疾病及药物不良反应的担心、恐惧，长期忧郁过度，思虑气结，易致气机齐滞，郁久而化火，即“五志化火”。

3．瘀血阻滞贯穿疾病的始终

“瘀血”见于本病的多个阶段。《说文解字》曰：“瘀，积血也。”狼疮性肾炎急性活动期热毒炽盛，灼伤阴液；或阴虚内热，耗伤阴液，血滞于脉内。正如《医学随笔》所言“血犹舟也，津液水也”“津液为火灼竭，则行瘀滞”；或由火热毒邪灼伤脉络，迫血妄行，溢于脉外，而成瘀，如《血证论》云“血亡之后，其离经而未出”；或由病久阴损及阳，阳气虚，无力推动血行，这与古人“久病多瘀”的观点相合。

4.“湿热”多与肺、脾、肾三脏功能失调相关

《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克。”热邪瘀滞于脏腑，日久不得解，则使脏腑功能减退，如摄于肾脏，则气化水液功能不全，最终导致湿热内蓄。湿热之邪乃是肾虚水湿内停，外受热毒侵袭，内外夹之而形成。湿热之邪相互胶着，从而决定了本病多反复迁延、缠绵难愈的临床特点。

二、提倡中西医结合治疗狼疮性肾炎

1．中西医结合治疗狼疮性肾炎的优势

（1）提高临床疗效 在狼疮性肾炎的急性期，应用激素或免疫抑制剂可迅速控制病情，此时如辅以中药，利于疾病迅速缓解；在缓解期，以辨证分型应用中药为主，逐渐撤减激素的用量；在稳定期，以中药为主，辅以小剂量激素维持治疗。

（2）中药可减轻西药的副作用 如在使用大量糖皮质激素的同时，采用中药治疗可减轻激素及免疫抑制剂所致的不良反应。

（3）控制病情，减少复发。

（4）有利于撤减激素，减少激素至最低用量。

2．中西医结合与辨证论治

狼疮性肾炎病机复杂，不同的发病阶段可以有不同的证候，程教授主张分期施治，并与激素、免疫抑制剂相配合。

2.1 急性期

2.1.1 糖皮质激素及细胞毒性药物的使用剂量及方法 糖皮质激素为首选药物，常用醋酸泼尼松1mg/（kg·d），每日清晨顿服；必要时可用甲泼尼龙冲击0.5g×3d，静脉滴注，连用3天，后改口服。常用细胞毒性药物有环磷酰胺、霉酚酸酯等。环磷酰胺每月注射1次，剂量为0.75～1.0g/m2，每3周1次，用量为0.6～0.8g；总剂量＜150mg/kg。

2.1.2 中医辨证论治

（1）热毒炽盛型 本型多见于狼疮活动期，可表现为发热、皮肤发斑疹、口渴、关节疼痛，或尿色如红茶，甚则神昏、舌质红绛、脉数等。方药：犀角地黄汤合五味消毒饮、四妙散加减。方义：本方主治热毒炽盛于血分。方用犀角（现多用水牛角代替）为君药，味酸、咸、寒，入心、肝经，直入血分，凉血清心而解热毒，使热清血宁；生地黄甘、苦、寒，归心、肝、肾经，凉血滋阴生津，既能助犀角清热凉血，又能复已失之阴血，兼能止血，为臣药；用苦、微寒，归肝经之赤芍与辛、苦、微寒，归心、肝、肾经之牡丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，共成清热解毒、凉血散瘀之剂。本方配伍特点是清热之中兼以养阴，凉血与散瘀并用，使毒解血宁而无耗血之虑，凉血止血又无血瘀之弊。本方合五味消毒饮共奏清热解毒、凉血消斑之功效。对于伴有血尿者，程教授喜在方中加入白茅根、生地榆、大小蓟、紫花地丁或蒲公英、败酱草等以加强其清热凉血之功。

（2）风湿热痹型 本型以关节疼痛、关节肿胀为主要症状，可伴有肌肉疼痛、面部红斑、发热、口疮、脱发等。治疗原则：祛风化湿，清热和营。方药：以四妙散合白虎桂枝汤加减。方义：四妙散出自《成方便读》。方中黄柏苦、寒，归肾、膀胱、大肠经，清热燥湿，为君药。苍术辛散苦燥，归脾、胃、肝经，长于健脾燥湿，为臣药。牛膝滋补肝肾，强筋骨，活血通经；薏苡仁味甘、淡、凉，归脾、胃、肺、肾经，渗湿泄油，导湿热于小便出，同为佐药。《本经逢原》曰“丹溪言牛膝能引诸药下行”，故牛膝在本方中也作引经药使用，味苦、甘、酸、平，归肝、肾经。全方共奏清热利湿、活血通络之功，善治湿热下注证。白虎桂枝汤，又名桂枝白虎汤，载于《金匮要略·疾病脉证治》篇，方中知母、甘草、桂枝等均归肾经。两方合用共奏祛风化湿、通经活络、消肿止痛之功。对于以痹证为主要症状者，程教授还常合用四物汤，取其行气活血、养血补虚之意。

（3）脾肾两虚型 不少患者因热毒或湿热之邪伤阴耗液，并交相济恶，戕害脏腑，导致脏器损伤，功能失调；或日久失治、误治致气虚阳弱，气化无权均可致肾关不利、脾失运化而水湿内聚，就诊时患者可出现全身水肿，甚者可见胸水、腹水，面色晄白，全身乏力，畏寒肢冷，纳少腹胀，便溏尿清或小便短少不利等症。本型临床上常表现为肾病综合征，方选真武汤合四君子汤加减，取其温阳利水、健脾消肿之意。

2.2 缓解期

2.2.1 糖皮质激素可逐渐撤减，在病情稳定的情况下，每1～3周减5mg/（kg·d），清晨顿服。

2.2.2 中医药辨证论治 此期患者热毒、湿浊渐去，表现为一派阴虚内热证候。肾上腺皮质激素为“纯阳”之品，生理剂量的糖皮质激素具有“少火生气”之意，在长期使用的情况下，此“纯阳”之药易伤阴。治疗原则：养阴清热解毒。方药：以知柏地黄汤加减。方义：知柏地黄汤出自《医宗金鉴》。方中熟地黄味甘、微温，归肝、肾经，补血滋肾填精，为君药。山茱萸味酸、涩、微温，归肝、肾经；山药味甘、平，归脾、肺、肾经，健脾益胃，亦能固精，共为臣药。两药相配，滋养肝脾肾，以补肾为主。泽泻味甘、寒，归肾、膀胱经，利湿泄油，并防熟地黄之滋腻恋邪。牡丹皮味辛、苦、微寒，归心、肝、肾经，清泄相火，并制山茱萸之温涩。茯苓味甘、淡、平，归心、脾经，淡渗脾湿，并助山药之健运。知母、黄柏两药归肾经，为苦寒清热之品，善清下焦相火。方中组成各药之间相互配伍，善治阴虚火旺证，全方共奏滋阴降火之功。

2.3 稳定期

经过治疗后病情稳定，醋酸泼尼松已撤减至每日清晨顿服5～15mg维持。

中医辨证论治如下。

（1）气阴两虚 在稳定期糖皮质激素减量阶段，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，患者常由阴虚向气虚转化。治疗原则：益气养阴。方药：以四君子汤合六味地黄汤加减。方义：四君子汤中，人参甘温益气、健脾养胃，归肺、脾、心经，为君药；白术味甘、苦、温，归脾、胃经，补气，与人参相助，益气补脾之力益著，为臣药；茯苓味甘、淡、平，归心、脾、肾经，健脾渗湿，与白术相伍，前者补中健脾、守而不走，后者渗湿助运、走而不守，两者相辅相成，为佐药；蜜甘草甘温益气，合人参、白术可加强益气补中之力，又可调和方中诸药，为佐使药。诸药合用并奏补中益气健脾之功。六味地黄汤中，熟地黄滋阴补肾，填精益髓；山茱萸滋养肝肾而固肾气；山药健脾益胃；泽泻清泄肾油；茯苓渗利脾湿；牡丹皮凉泄肝火。全方共六味药，均归肾经，三补三泻，为滋补肝肾阴的代表方。两方合用补中益气，滋补肝肾，补泄结合，治疗气阴两虚可谓恰中病机。

（2）肝肾阴虚 肾乃水火之脏，五脏阴阳之根，阴常不足，阳常有余。狼疮性肾炎患者病势缠绵，反复迁延，须长期应用激素，体内阳尤有余，气血失和，阴阳失衡，导致肾阴亏虚。肾为先天之本，肾藏精，真阴之所在，具有滋养五脏六腑、四肢百骸的作用，加之脏腑之间相生相长，肾阴亏虚，水不涵木，日久肝木无以涵养，导致一系列病症，临床表现为烦热头昏失眠，口干咽燥，胸胁胀痛，腹胀纳差。“女子以肝为先天”，肝肾阴虚，则月经不调甚至闭经，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细或沉细而湿等。治疗原则：补益肝肾，活血化瘀。方药：以六味地黄汤合血府逐瘀汤加减。方义：六味地黄丸，系补肾阴之基本方，方中重用熟地黄滋阴补肾，填精补髓，为君药。山茱萸滋养肝肾，并能固精，取肝肾同源之意；山药平补三焦，亦能固精。两药相伍，共同发挥滋养肝、脾、肾的作用，共为臣药。泽泻泄热利湿，并可防治熟地黄滋腻恋邪。茯苓淡渗利湿，助怀山药健脾益胃。牡丹皮既可清泻肝火，又可制约山茱萸的收敛作用。血府逐瘀汤气血兼顾，寓行气与活血之中，行气活血而能相得益彰。两方合用共奏补益肝肾、活血化瘀之功。

（3）脾肾阳虚 疾病后期患者阴虚已甚，病变发展导致阴损及阳，阳气生化不足且无所依附，继而形成以阳虚为主、阴阳两虚的病理状态。治疗原则：温肾健脾，化气行水。方药：以肾气丸或五苓散加减。方义：方中附子味辛、甘，归心、脾经，大辛大热，温阳助火；桂枝味辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，温通阳气。两者配伍，补肾阳之功力倍，为君药。《内经》曰“善补阳者，必与阴中求阳，则阳得阴助，而化生无穷”，故用生地黄味甘、苦、寒，归心、肝、肾经，配伍酸、涩、微温，归肝、肾经的山茱萸及味甘、平，归脾、肺、肾经的山药，滋阴求阳，方中补阳药少而滋阴药多，以达到“少火生气”之功。泽泻、茯苓利水渗湿，归肾经；牡丹皮清热凉血散瘀，亦归肾经。三味合用，既能祛邪，又能防治滋阴药导致的湿邪为患、恋邪不出。诸药合用，温肾助阳，化气行水。五苓散方主以淡渗，佐以甘温辛通，为利水而兼扶脾阳之法，不仅能利小便，通气化而去水湿，也能健脾振奋运化而去水湿，具有健脾燥湿、渗湿行水之功。两方合用共奏温肾健脾、化气行水之功。

【医案举例】

医案一患者：高某某，女，17岁。患者2008年确诊为系统性红斑狼疮，长期使用激素，先后加用霉酚酸酯、环磷酰胺、羟氯喹；2009年行股骨头置换术；2011年出现水肿，逐渐出现尿少，不能平卧，血压亦持续升高，一直在上海某医院诊治，并曾出现四肢抽搐。于2013年4月起在我院住院治疗，当时患者服用泼尼松龙40mg/d，霉酚酸酯1g/d，伴咽、口腔疱疹及多部位的真菌感染。血肌酐279μmol/L，血红蛋白51g/L，血白蛋白29g/L，血IgG、IgA、IgM均低下，24小时尿蛋白定量5.75g。经肾穿刺活检确诊为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎（Ⅳ型）。遂停用霉酚酸酯，并加用丙种球蛋白静脉滴注等治疗，待患者疱疹及真菌感染控制后，泼尼松龙减为30mg/d，霉酚酸酯减为0.75g/d，出院门诊治疗。

首次门诊 2013年5月24日。查24小时尿蛋白定量4.2g，血浆总蛋白48.1g/L，白蛋白29.2g/L，血红蛋白68g/L，肾小球滤过率53ml/min，血肌酐115μmol/L。胃纳欠佳，口腻乏味，口苦，带下偏多，夜尿3～4次。苔厚腻微黄，舌淡红，脉细。

处方：黄芪20g，炒党参12g，当归10g，丹参30g，莪术15g，三棱15g，冬凌草20g，扁豆衣10g，炒薏苡仁20g，金银花20g，藿香10g，山药20g，川断15g，狗脊15g，杜仲15g，车前草30g，鸡血藤30g，垂盆草30g。

第二次门诊 2013年6月17日。查谷丙转氨酶58U/L，血浆总蛋白55.7g/L，白蛋白35.3g/L，血肌酐66.8μmol/L，总胆固醇7.09mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.74mmol/L,24小时尿蛋白定量1.83g。胃纳好转，带下仍多，且偏黄。苔薄白，舌淡红，脉细。

中药拟前方去扁豆衣、车前草、鸡血藤、金银花，加凤尾草30g、绵萆薢10g、芡实10g、虎杖15g。

第三次门诊 2013年7月22日。复查谷丙转氨酶44U/L，血浆总蛋白54.9g/L，白蛋白34.8g/L，血肌酐56.7μmol/L,24小时尿蛋白定量1.53g。患者自觉精神明显好转，胃纳恢复正常，但时感腹胀，大便不畅。

嘱上述中药去绵萆薢、虎杖，加炒枳壳10g、桃仁6g，续服。

泼尼松龙减为20mg/d。并嘱患者加强饮食规律。

第四次门诊 2013年12月。当时患者肝肾功能均趋于正常，血脂、血常规均在正常范围，24小时尿蛋白定量0.86g，狼疮的免疫指标亦无异常，无任何不适。

处方：黄芪30g，当归10g，丹参30g，赤芍10g，杭白芍20g，莪术15g，川芎30g，汉防己15g，白花蛇舌草30g，青蒿20g，鸡血藤30g，仙鹤草30g，狗脊15g，杜仲15g，仙灵脾10g，川牛膝15g，芡实20g。

并且泼尼松龙减为15mg/d，霉酚酸酯减为0.5g/d。

直至2014年12月，复查24小时尿蛋白定量0.1g，肾小球滤过率97.3ml/min。患者已能自行行走，血压控制良好。嘱患者泼尼松龙减为10mg/d。停用霉酚酸酯，间隙服用中药。

医案二患者：唐某，女，13岁。2010年因水肿、肉眼血尿伴进行性少尿，在浙江省儿童医院治疗，当时查肾功能异常（不详），并行肾穿刺活检，诊断为“系统性红斑狼疮肾炎（Ⅳ型）”。曾行透析及激素治疗，肾功能恢复正常。以后激素逐渐减量，一年前停用激素，未再继续检测尿常规。入院前2个月因出现眼睑水肿，当地医院尿常规检查：尿蛋白（+ + +），红细胞（+ + +）。于2014年1月3日来我院就诊，并收入院。期间肾功能检查正常，抗核抗体全套均阴性，血浆总蛋白35.6g/L，白蛋白20.4g/L,24小时尿蛋白定量7.14g。行重复肾穿刺活检提示：狼疮性肾炎（Ⅳ型）, Ⅳ-G（A/C）活动性伴慢性病变。与4年前的病变相比明显加重，给予甲泼尼龙冲击治疗后，继续甲泼尼龙片40mg/d，霉酚酸酯胶囊0.75mg/d，门诊治疗。

首次门诊 2014年2月12日。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ +），谷丙转氨酶99U/L，血浆总蛋白40g/L，白蛋白28.2g/L。患者自诉乏力，夜难入眠，下肢轻度水肿。苔薄，舌淡红，边有齿印，脉细。

处方：黄芪20g，当归10g，丹参30g，莪术15g，白花蛇舌草30g，桑枝15g，青蒿20g，焦山栀10g，茯苓12g，淮山药15g，首乌藤20g，远志10g，芡实10g，白芍20g，川断10g，垂盆草20g。

并嘱暂停霉酚酸酯胶囊治疗。

第二次门诊 2014年3月14日。患者肝功能已恢复正常，血浆总蛋白50.2g/L，白蛋白33.1g/L。夜寐改善，水肿消失。

嘱上述中药续服。

甲泼尼龙片减为32mg/d，霉酚酸酯胶囊减为0.5mg/d。

以后患者坚持每月复诊一次，中药以前方为主，期间曾并发上呼吸道感染、肺炎各一次，经对症治疗后痊愈。至2014年5月14日再次就诊时，肝功能、血浆总蛋白/白蛋白均正常，24小时尿蛋白定量1.07g，诸症平。甲泼尼龙片减为20mg/d，霉酚酸酯胶囊仍按原剂量服用。

第八次门诊 2014年10月24日。24小时尿蛋白定量减至0.3mg。家属诉平素稍不慎即易感冒，流清涕，大便干结。尿常规检查：尿蛋白（+），红细胞（+）。苔薄，舌偏红，脉细。

处方：黄芪40g，丹参20g，白花蛇舌草30g，杭白芍30g，莪术15g，炒白术10g，防风10g，芡实10g，炒枳壳10g，白茅根30g，仙鹤草30g，知母6g，桃仁6g。

甲泼尼龙片减为12mg/d，霉酚酸酯胶囊已停用。

随诊至2015年2月，患者各项指标均已恢复正常，甲泼尼龙片减为8mg/d维持治疗。