第九章 抗菌药的合理应用

抗菌药的合理应用是指在全面了解患者、病原菌和抗菌药三者基本情况与相互联系的基础上，安全有效地应用抗菌药物，使患者以最小的用药风险，获得最大的治疗效益，同时还应采取相应措施，以增强患者免疫力。

1．尽早明确病原诊断 合理选用抗菌药物，首先必须确定病原，然后进行细菌的药物敏感度试验，必要时还需进行联合药敏试验，供临床选药参考。对不明原因的发热或病毒感染，不要滥用抗菌药物。

2．严格控制预防用药 预防性应用抗菌药仅限于经临床证明确实有效的少数情况，如：预防结肠或直肠手术后的多种需氧与厌氧菌感染；防止闭塞脉管炎患者因截肢术后导致的气性坏疽；预防流行性脑脊髓膜炎、结核病、疟疾或破伤风；预防风湿热复发或风湿病等。

3．抗菌药物的联合应用 联合用药的目的在于发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效，对混合感染或未做细菌学诊断的病例扩大抗菌范围，降低药物的毒副反应，延缓或减少细菌耐药性的发生。

（1）联合用药指征：①病因未明的严重感染；②单一抗菌药不能有效控制的严重感染或混合感染，如胸腹部严重创伤后并发的感染、胃肠穿孔所致的腹膜炎、肠球菌或链球菌引起的心内膜炎和败血症等，联合用药可明显提高治愈率、缩短疗程；③长期用药易产生耐药的细菌感染，如结核病；④降低药物毒性，如两性霉素B与氟胞嘧啶合用治疗深部真菌感染时，可减少前者的剂量，从而减轻毒性反应；⑤细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎。

（2）联合用药的可能效果：根据抗菌药的作用性质，一般将其分为以下4类。

Ⅰ类：繁殖期杀菌剂，如青霉素类和头孢菌素类等。

Ⅱ类：静止期杀菌剂，如氨基糖苷类和多黏菌素类等。

Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类和氯霉素等。

Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。

联合应用上述两类抗菌药时，可产生协同作用（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗作用（Ⅰ+Ⅲ）、相加作用（Ⅲ+Ⅳ）、无关或相加（Ⅰ+Ⅳ）四种效果。如青霉素类与氯霉素或四环素类合用时，由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，青霉素类药物难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，而出现拮抗效果。

4．防止抗菌药物的不合理应用

（1）病毒感染：抗菌药对病毒感染无效，对于单纯性病毒感染，一般不使用抗菌药。

（2）病因或发热原因不明：除病情严重或高度怀疑为细菌感染者外，一般不使用抗菌药，以免掩盖典型的临床症状或难于检出病原体而延误诊断和治疗。

（3）局部应用：皮肤黏膜处应用抗菌药时，易诱发过敏反应和细菌耐药，应尽量避免。必须局部应用时，应选用杆菌肽、磺胺米隆和磺胺嘧啶银等供局部应用的药物。

（4）抗菌药剂量过大或过小以及疗程过短或过长。

（5）常规性使用广谱抗菌药或新上巿的药物。

5．针对患者的情况合理用药

（1）肾功能减退者：避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的药物，如两性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类和多黏菌素类等抗菌药物。

（2）肝功能减退者：肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的β-内酰胺类、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用；对红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑、咪康唑等应尽量避免使用。

（3）其他：新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴综合征、溶血和脑核性黄疸；儿童应避免使用对生长发育有影响的药物如四环素、氟喹诺酮类等；孕妇应禁用四环素类、氯霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等。

思考题

1．肝、肾功能不良者禁用的抗菌药物分别有哪些？

2．妊娠期女性禁用的抗菌药物有哪些？

（陈群）