第六节 桡骨远端骨折

一、定义

桡骨远端骨折是临床上较为常见的骨折疾病，通常由外伤暴力所引起，常伴有桡腕关节及桡尺远侧关节的损坏，发生于桡骨远端关节面3厘米以内的部位。桡骨远端骨折患者约占急诊骨科患者的17%（见图1-6-1）。

二、病因

1．伸直型骨折

伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时，腕关节处于背伸及前臂旋前位，手掌着地，暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折，骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。

2．屈曲型骨折

屈曲型骨折（Smith骨折）较少见，骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反Colles骨折。跌倒时，手背着地，腕关节急骤掌屈的传导应力导致骨折远端向掌侧移位合并下尺桡关节脱位。如骑摩托时手腕在掌屈位时的突然撞车。

3．巴尔通骨折

巴尔通骨折（Barton骨折）指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位。跌倒时，手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击而引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并伴有腕关节脱位或半脱位。

三、临床表现

桡骨远端骨折患者伤后出现腕部疼痛、肿胀、活动受限，尤其以掌屈活动受限。桡骨远端有压痛，可触及向桡侧和背侧移位的骨折端，粉碎性骨折可触及骨擦音。骨折移位严重时，Colles骨折与Barton骨折可出现“餐叉状”或“枪刺样”畸形，即腕部背侧隆起，掌侧突出；Smith骨折远端向掌侧移位，腕呈屈曲状。

四、术前指导

1．体位指导

抬高伤肢，置于屈肘90°位，伤肢石膏外固定，中立位放置；用前臂吊带将患肢托起（见图1-6-2），以减轻肢体肿胀疼痛；给予患肢保暖，观察患肢手指的末梢血运情况。

2．患肢肿胀护理

对入院患者均给予患肢石膏托外固定，并抬高患肢至心脏水平，骨折72小时内予患肢冰敷，并静脉滴注250毫升20%甘露醇，予以脱水消肿治疗，待肿胀明显消退后再行手术治疗。个别患者在此期间会出现张力性水疱，应及时向医生汇报。可在无菌状态下，用5毫升注射器抽吸水疱，再用0.5%碘伏涂敷，范围以水疱大小为界。

3．心理护理

在患者入院时，要予以热情接待，做好入院宣教及告知，让其尽快熟悉病房环境。多巡视病房，多关心患者，与其聊天，多鼓励患者。做好家属沟通工作，取得其配合。

4．术前健康教育

护理人员应：①积极完善术前相关检查，做好相应的血常规、尿常规、心电图等检查，全面了解患者的各项检查结果。②在手术之前，护理人员应告知患者手术的时间、目的、方式、术前当晚和手术当日的注意事项、术前禁食的意义、禁食的时间以及手术的大概过程，做好相应的术前准备工作。用通俗易懂的语言，逐条讲解，减轻患者术前紧张和焦虑的情绪，使其主动配合。

五、术后指导

1．卧位护理

术后根据麻醉情况平卧4～6小时，于患侧胸壁垫一软枕抬高患肢，使肢端高于心脏10～20厘米。离床活动时，将患肢用前臂吊带悬挂于胸前，肘关节成90°，勿下垂或随步行而甩动，以免造成骨折复位的再移位。

2．病情观察

术后严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。观察伤口渗出情况，及时更换敷料。对于有石膏托固定的患者，检查石膏托的松紧度：石膏托不宜过紧，过紧可能导致血液循环障碍，引起组织的缺血性挛缩；也不宜过松，过松起不到固定作用，骨折复位可能再次移位。观察局部受压情况，防止石膏固定时可能出现的局部皮肤受压迫，引起坏死。

3．患肢活动

嘱患者做患肢手指被动、主动活动，以促进血液回流。密切观察并监测患肢的末梢血运、温度、颜色等情况，注意手指有无麻木、感觉异常，若有异常应及时告知医生并妥善处理。

六、功能锻炼

1．术后第1天，嘱患者在无剧痛的前提下做患肢掌指、指间关节的主动运动，如握拳、松拳（见图1-6-3），每天3～4次，每次10～20分钟。

2．术后第2天，嘱患者主动活动患肢肩、肘、手指关节，逐步增加动作的幅度、力度，如肩外展（见图1-6-4）、肩旋转（见图1-6-5）和肘关节的屈伸动作（见图1-6-6），但要避免腕关节被动锻炼，以防引起骨折移位。

3．术后2周，去除石膏托（如有），指导患者做患肢腕关节的屈伸（见图1-6-7）、桡尺偏（见图1-6-8）及旋转活动，并逐渐增加幅度和力度。

4．术后4周，根据X线复查情况，可逐渐加大锻炼的幅度，做屈指（见图1-6-9）、对掌的抗阻练习（见图1-6-10）。

七、出院指导

1．保持正确的体位，维持有效的固定。

2．严格按锻炼计划进行功能锻炼。锻炼原则：由轻到重，由小到大，循序渐进，逐渐适应。3周内避免前臂的旋前、旋后动作；3个月内避免负重，不可做剧烈运动。

3．复查指征和时间。若固定的肢体皮肤发绀或苍白，肢体肿胀或麻木等，则应及时到医院就诊。于骨折后1个月、3个月、6个月行X线摄片复查，了解骨折移位愈合情况，及时调整固定，防止畸形愈合。

【参考文献】

[1]蔡宇，周华军，韩红，等．早期康复促进桡骨远端骨折术后腕关节功能康复的临床研究[J]．中华手外科杂志，2016,32（5）:374-376.

[2]王丽霞．桡骨远端骨折的护理体会[J]．世界最新医学信息文摘，2014,14（3）:179-181.

[3]蒋俊梅．掌侧钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折65例临床护理[J]．齐鲁护理杂志，2015,21（12）:60-61.

[4]王群，刘红兵．专科护理干预对桡骨远端骨折患者的影响[J]．重庆医学，2015,44（6）:860-862.

[5]王群，刘红兵．中医护理临床路径在桡骨远端骨折患者中的应用[J]．医学临床研究，2016,33（5）:1039-1040.

[6]颜丽．94例桡骨远端骨折治疗的护理[J]．中国医药指南，2013,11（16）:357-358.

（陈淑英 庄茗 袁欣华）