第二章 肠外营养

第一节 肠外营养的概况

营养对于人体的重要性不言而喻，对于食管癌患者来说，营养治疗的好坏可能直接影响疾病的预后。早在19世纪末就有学者发现，即使手术过程顺利，外科患者的死亡率依然很高。1936年，Studley[1]发现外科患者的营养状况与术后死亡率有关，术前体重下降大于20%时，术后死亡率高达30%，而术前体重若下降小于20%，术后死亡率仅为3%。当时这篇文章引起了众多临床医师对患者营养治疗的重视。但是，临床上某些疾病，比如急性重症胰腺炎、机械性肠梗阻，它们的治疗方案要求患者禁食。对于消化道手术患者而言，术后吻合口未愈合或肠道功能尚未恢复，无法正常进食，此时，患者的营养治疗该如何进行，这就需要肠外营养来发挥作用了[2][3][4]。

肠外营养（parenteral nutrition, PN）又称静脉营养（intravenous nutrition, IVN），是指从胃肠道外途径，通常是经静脉途径供应患者每天所需的全部营养要素（包括碳水化合物、脂类、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素），使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况，促进体重正常增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育[5][6]。17世纪20年代末，Harvey发现了人体全身的血液循环，这一发现奠定了静脉输液的解剖学基础。自从Dudrick和Wilmore[7]于1968年成功在一例先天性肠道闭锁患儿术后通过中心静脉插管给予肠外营养（全静脉营养）以来，肠外营养在全世界得到广泛推广并普遍应用于各类疾病，尤其是以食管癌、贲门癌为代表的消化道肿瘤。20世纪70年代，国内肠外营养首先于南京、北京等地开展。近20年来，由于制剂技术的进步及材料科学的革新，肠外营养的发展进入了一个新的阶段[4][6][8][9][10]。

肠外营养的种类也有很多。根据患者是否同时进行肠内营养，可分为全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）和部分肠外营养（partial parenteral nutrition, PPN）；根据营养液输注导管尖端是否插至腔静脉，又可分为经外周静脉的肠外营养、经中心静脉的肠外营养和经中心静脉置管皮下埋管的肠外营养。由于全肠外营养输注营养液量较大，且所需时间较长，因此一般选择中心静脉输注[5][6]。早期的肠外营养液只包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及电解质等物质，近年来通过在肠外营养液中补充特定的营养要素后降低了肠外营养并发症的发生，并且有增强患者免疫功能的作用[8][11][12][13][14][15][16]。浙江大学医学院附属第一医院查育新等[14]报告了食管癌患者术后在全肠外营养治疗基础上补充谷氨酰胺可有效改善患者营养状况，提高免疫能力，并且预后良好。

目前肠外营养在临床上的应用已非常普遍[17][18][19]。根据现在对营养治疗的认识，认为应用全营养治疗首选肠内营养，必要时肠内营养与肠外营养联合应用。然而在患者疾病急性期，肠内营养条件欠佳的情况下，应优先考虑肠外营养，待病情稳定后逐步过渡到肠内营养[3][8][20][21]。经过大量临床实践证实，肠外营养所带给患者的效果较最早的无营养或不恰当的肠内营养的效果都好，并且在不同科室多种疾病中均取得了良好的效果。患者在进行一段时间的肠外营养治疗后，血浆白蛋白、淋巴细胞数量等指标均有明显提高。其中，最具有代表性的是晚期恶性肿瘤患者的营养治疗及胸腹部消化道术后患者的营养治疗，如食管癌、贲门癌等[3][8][11][22][23][24][25]。

国内外肠外营养治疗指南一致认为，在进行肠外营养治疗前建议先做营养风险筛查，但是在多中心临床调查显示的结果中我们却发现在这个方面做得并不理想[26][27][28][29][30][31]。据报道，由于食管癌疾病表现及治疗打击的影响，食管癌患者术前普遍存在蛋白质-能量不足型营养不良[32]。但目前规范化进行营养风险筛查的医疗机构较少，即使做了营养风险筛查也未得到足够的重视，临床医师没有及时有效地对食管癌患者进行营养治疗。然而国外研究建议，对存在营养风险的患者进行及时、有效的营养治疗有助于降低患者手术死亡率和并发症的发生率[26][27][28]。很多胸外科临床医师在工作中也发现，术前营养状况差的食管癌患者，其术后食管吻合口瘘、切口感染等并发症发生率较高。

尽管肠外营养的理论基础已有大量研究，然而很多临床医师在应用过程中还存在很多问题，很多临床医师对营养治疗的知识并不是十分了解，只是记得常用的某一种肠外营养医嘱套餐或者粗略知道一些糖脂比、热氮比等概念，对患者整体热量需求、阳离子浓度、药物配伍等概念知之甚少。为此，北京大学医院、浙江大学医学院附属第一医院等多家医学中心学习国外先进经验，建立静脉药物配置中心，由审方药师及临床营养师共同把关临床主管医师所开具的肠外营养医嘱，这使得肠外营养医嘱的合格率大大提高[12][33]。从文献报道来看，肠外营养过程中发生的并发症数量并不多，但有时会由于临床医师与护士间的沟通不够而被忽视[34][35]。

关于患者依从性的问题，也值得一线临床医师思考。在我国，由于经济方面和社会环境的制约，一些需长期肠外营养治疗的患者往往依从性并不好[3][22]。由于很多肠外营养液的价格高昂，日均费用需要数百元甚至数千元，因此，我们时常会看到一些患者由于家庭经济能力有限而不得不放弃治疗的例子，心中都十分痛心。因为药物经济学和疗效经济学的观念还未深入人心，所以如何指导临床医师在疗效相当的前提下选择更经济的药物或治疗方法需要更多更深入的临床基础研究[3][18][36]。

(谢德耀，徐海潮)

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