第五节 食管癌营养治疗的现状和进展
一、食管癌营养治疗的常见方式
营养治疗的目的是预防早期死亡，减少并发症，并且提高生活质量。营养治疗应当早期实施，并成为食管癌患者治疗方案中的一部分。营养治疗可以通过多种方式进行：营养学和饮食建议及人工营养素（包括口服、肠内营养及肠外营养）。对不同的患者应给予个体化的营养治疗方案[1]。
只要患者可以进食，改善饮食应当是营养治疗的一线选择。个体化的饮食建议可以增加患者进食量，帮助患者预防体重下降。当仅仅通过改善饮食无法满足机体对营养的需求时，应当给予更高级别的营养治疗。
当患者连续5d无法通过饮食获得日常所需能量的75%时，或者患者已经出现轻度营养不良时，需要给予人工营养素。如果在进行新辅助治疗过程中患者反复出现吞咽困难，那么首先放置食管支架，尽管有学者认为食管支架会对肿瘤产生压迫，从而促进肿瘤转移。
一旦患者连续5d每天获得的能量达不到日常所需能量的50%，或者已经出现中重度的营养不良，则应当给予肠内营养。由于食管癌手术的特殊性，空肠造瘘是进行肠内营养的首选方式。
当患者需要进行肠内营养，而肠内营养无法实施时，肠外营养是最佳的补充。有研究报道称，肠外营养并不能降低食管癌患者术后死亡率，但是可以降低术后感染率，这可能与免疫营养素的应用有关。
二、国际研究现状及理念
肠外营养是指人体所需的营养素直接进入循环而不经过胃肠道，以满足机体组织的需要。肠内营养则是经胃肠道通过口服或管饲提供代谢需要的营养素的营养治疗方式。
食管癌患者营养治疗的首选途径是肠内营养。肠内营养的优点包括操作简单、并发症少、促进肠道功能、刺激释放胃肠激素、预防肠黏膜萎缩和细菌易位等。但如果食管癌患者已经出现无法进食的情况，则术前肠内营养治疗将难以实施，此时，肠外营养便成为营养治疗的主要途径，但肠外营养也存在感染并发症（如导管感染和肠源性感染）、胆汁淤积和肝功能损害及代谢并发症（如高血压、低血糖、酮症酸中毒及高渗性非酮性昏迷等）等不足之处。因此，对于部分患者，不得不采取肠外营养但又要尽可能缩短肠外营养时间。一旦患者胃肠功能开始恢复，则肠内营养应立即跟上。目前许多学者认为，创伤后从肠内途径给予营养物质较肠外途径效果佳，且肠内营养开始的时间越早越好，条件允许时最好在创伤后12h内即给予肠内营养[2]。
肠内营养与肠外营养互为补充、各有特点，不应将两者对立起来。片面追求某一种方式往往不能满足临床需要。营养治疗方式的选择应结合患者的具体情况，必要时还可联合应用肠外、肠内营养，即联合营养。充分利用两种营养治疗途径的优势，从而减少相应的并发症。尽管理论上认为肠功能可在术后6h恢复，但实际应用中仍应根据患者具体情况而定。肠内营养不应盲目追求术后早期开始，应以患者肠功能恢复并能耐受肠内营养为实施条件。
肠外、肠内营养联合应用能有效改善应激、危重患者的营养状况，减少肝肾功能损害及其他并发症的发生，不但可以提高治愈率，还可以缩短病程。单就食管癌患者而言，单纯应用肠外营养有并发症高、维持营养状态效果差的缺点，而肠内营养实施又存在一定困难，并且有能量与蛋白质供给不足的可能。因此，临床上选用“肠外营养—联合营养—肠内营养”的序贯营养治疗模式，这是更为合理的实用模式。
三、国内研究现状
目前，国内通常采用营养风险筛查（NRS 2002）来评定患者的营养状况， NRS 2002是判断住院患者是否具有营养治疗适应证的较好工具。然而目前，国内营养治疗尚存在一定的不合理性[3]。在北京协和医院发表的研究中，仅46%的有营养风险的患者接受了营养治疗，同时有17%的无营养风险的患者接受了营养治疗[4]。这说明：一方面，导致患者不良临床结局的营养风险没有纠正；另一方面，也存在滥用营养治疗的情况，造成了医疗资源的浪费。在同一项研究中，肠外营养与肠内营养的应用比例接近7∶1。这提示在营养治疗中，应进一步提高肠内营养的临床应用。而在肠外营养液的选择中，全营养混合液输注有利于更好地代谢和利用，减少甚至避免单独输注时可能发生的不良反应和并发症，使用方便，减轻监护工作量，并避免营养液被污染等。而调查显示，只有少部分接受肠外营养的患者采用混合营养液输注。这表明，肠外营养液的选择也亟待规范。
有鉴于此，我们邀请安徽、浙江两地10余家单位的部分专家，编写了此书。本书介绍了营养治疗的各种方法及其特点，食管癌术前、术后的营养治疗方案及食管癌的营养治疗护理，初步达成了食管癌营养治疗的专家共识，为下一步提出食管癌营养治疗指南奠定了基础。
(胡坚，孙奉昊)
参考文献
[1]Weijs T J, Berkelmans GH, Nieuwenhuijzen GA, et al.Routes for early enteral nutrition after esophagectomy:a systematic review[J].Clin Nutr,2015,34（1）:1-6.
[2]石汉平，凌文华，李薇．肿瘤营养学[M]．北京：人民卫生出版社，2011.
[3]朱建芳．食管癌术后营养支持探讨[J]．中国社区医师（医学专业）, 2012,14（1）:75-76.
[4]于康，周晓容，郭亚芳．恶性肿瘤住院患者营养风险和营养不足发生率及营养支持应用状况调查[J]．肿瘤学杂志，2011,17（6）:408-411.