“医生”的“隐身衣”：一个景颇族村寨的权力/知识与日常生活

袁长庚10

一、作为文化批评的医学人类学

与人类学的其他分支领域有所不同，医学人类学似乎没有一个清晰的发展史，或更为准确地说它是多种力量合流之后的产物，因此难以断言一个清晰的理论原点。一方面，在早期人类学的论述中，经典作家们已然注意到了与身体、健康等问题相关的文化特征；另一方面，在战后全球发展项目实践推动下，医学工作者和人类学在处理第三世界发展问题上的合作越发频繁（Singer Merrill and Hans Baer 2007）。此外，对战后资本主义社会“人的境况”所做出的哲学追问，也有许多成果指向疾病、健康、社会生活医学化（medicalization）等问题。这些思想和实践的相互激荡，推动医学人类学在上世纪末的兴起。

应该说对身体状态的人文社会科学研究并不是人类学的独创，尼采宣布上帝之死以降，人们的肉身就逐渐成为生活实践的一个重要的焦点（Lock Margaret and Judith Farquhar 2007）。20世纪思想家对于身体的偏爱不是一个偶然现象，这与晚期资本主义（late capitalism）社会文化的特征相吻合。人类学在这一潮流中所扮演的角色之所以重要，概因以异域为研究对象的若干发现构成了西方工业社会审视自身的一个重要的资源。也正因此，医学人类学在二战以后，迅速从早期对异族医疗文化的博物学兴趣当中挣扎出来，在多种理论以及具体实践的推动下，向现代社会的医学话语发出挑战。当然，并非所有的人类学家都坚持这样一种研究思路11，但其活力与影响力却是医学人类学内部最为突出的。

莫瑞·辛格（2006）将批判的医学人类学纳入整个社会科学对健康问题的关注中加以讨论。他概括了这一领域的若干核心概念，例如“健康”、“疾病”、“并发性流行”（syndemics）、“患者体验”、“医疗化”（medicalization）、“医疗体系多元化”以及“医疗霸权”等。辛格强调批判医学人类学与政治经济学之间的亲缘关系，但同时在他所罗列的这些关键概念之中我们又可以归纳出这一研究进路的若干特点。

第一，强调在某种特定的权力关系之下，社会医学景观（social medicalscape）的内部复杂性，拒绝承认将医学问题仅仅当作某种科学或政策问题；

第二，关注“知识”或“话语”的建构过程，试图去说明主导人们身体实践的观念并非是中立的科学研究滞后的成果。反之，我们身处一个被生物医学所形塑的社会之中，而生物医学本身（尤其是它与消费主义、政治实践和全球化等相结合，在人们日常生活中蔓延开来）又是追随某些特定的价值和意识形态而实现其自身的再生产；

第三，批判医学人类学要求从日常生活中发现被权力话语所忽略的细节，并把这些生活的“边角料”重新组装成为可以使人重新审视健康问题的重要参照。

可以想象，这样一门专注于身体、权力等议题的学科无法绕过福柯所奠定的理论体系。“米歇尔·福柯”这个名字之于当下的批判医学人类学，颇有些类似于德里达（1999）对马克思的描述——“幽灵们”（spectres）。其复数形态意在说明这一影响在批判医学人类学内部的异质性。无论怎样评估其思想遗产的价值，福柯对今天的医学人类学家而言依然是有意义的，尤其是他晚期所留下的大量开放性文本，仍旧值得我们不断反思和开掘。从某种程度上说，批判医学人类学连通“个体”与“社会”，“边缘”与“中心”，“反抗”与“压制”，甚至彻底重组这些对立概念之间的关系，无疑为福柯的理论注入了新的活力。正如人类学家乔纳森·因达（Inda 2005：7）所归纳的，对今天的人类学而言，福柯理论在处理若干问题上仍有意义，例如：权力和知识相配合，定义什么是“真实”，而这种实践几乎都是以问题的导向（problem-oriented）为起点。

本文理论分析恰恰是在这一点上处理福柯的遗产。之所以在题目中使用“权力/知识”这种连接，是为了强调一种再生产方式的连续性。换言之，为什么不能将权力和知识之间的连接符号去掉？恰恰是因为权力的核心问题就是它必须附着在知识的生产和传播上才能得以实现，这是一个相对抽象的过程性概念。（Foucault 1980）这里“权力”是一个超越政治和国家机器之上的广义的概念，它通过福柯所谓“微观物理学”（micro-physics）得以实现。此外，这个斜杠符号还说明所谓“权力”，注定是一个过程的集合。权力不是静止的，它与知识的结盟一直在被具体的实践所修正、重塑甚至颠覆，这恰恰是福柯式的经验主义的核心。

本文最后一个关键词是“日常生活”，本文并不打算从现象学的角度将这一观点复杂化，而倾向于延续医学人类学内部对这一视角的经典应用（Farmer 1999；Scheper-Hughes 1992）。医学人类学对日常生活的强调，目的在于揭示社会政治经济权力向社会生活的延伸，也就是法默（Paul Farmer）所谓“结构性暴力”（structured violence）。但人们往往误认为这种像日常生活的延伸无非是福柯理论的一个注脚，但实际上关于如何处理日常生活中的案例与宏观权力结构之间的联系是一个经常产生争议的议题，例如关于南茜·谢珀—休斯对巴西日常生活中暴力的研究就存在不同解读（格莱德希尔 2011：292）。我在本文中将日常生活看作是一个不能被简化的相对独立的空间，它依赖人们的实践活动及其所遵循的文化逻辑而得以维持。它肯定受制于某一种具体的权力运作，但又不是权力笼罩下的傀儡般的反射，就这一点后文还将专门论述。

二、艾勇的故事12

2009年9月，我参与某国际组织的研究团队，赴云南省中缅边境D州开展一项应用性的医学人类学研究，为期一月。调查展开前，我们被告知必须向当地政府详细解释调查课题以及拟定研究方案。我们的研究课题是有关地方社区医疗服务现状问题，因此首要问题是搞明白在一个村寨当中，都有哪些人在提供医疗服务，这并不限于现代化医学服务，也包括传统医学的从业人员甚至社区宗教人员。研究团队决定首先采访乡、行政村两级领导，然后再进入一个自然村做具体调查。

因为有乡、行政村两级政府部门的配合，对医疗服务资源的“筛查”得以顺利进行。在对相关负责官员的采访中，他们提到官方所认定的可以提供医疗服务的群体，除了乡一级卫生院、妇幼保健站以及各村村医之外，还包括一些政府许可挂牌经营的传统草药医生。毕竟在“非物质文化遗产”的分类之下，将草药医生纳入官方医疗体系并无不妥。在与村民的接触中，我们还了解到他们有时也去计划生育服务站接受一些服务13。这样一来，村寨的医疗服务及其对象就是一个典型的“官方—社区”之间的对立关系。如果不是在风雨寨偶然结识艾勇并了解到他的故事，那么我对该地区乡村医疗卫生实践的理解大约会严格遵循上述框架的限定。

风雨寨是D州东部某县的一个行政村，从地理环境上看属于典型的“山坝结合”，山地约占总面积的三分之二强。历史上，这里的景颇族受到周边强势民族的影响，大多定居于山间，直到解放后才逐渐迁移至平坝地区。风雨寨下设5个自然村、9个村民小组，共396户1670人，全部为景颇族。风雨寨地处景颇山的核心地带，其文化保留尚好，绝大多数人都可以熟练使用景颇语大山方言，但是很少有人会读写。从经济状况来看，风雨寨并不是一个富裕的村寨，2009年全村人均收入尚未超过3000元。传统上这里属于山地耕猎型生计方式，解放后逐渐集中于稻米生产。近年来，粮食种植效益下降，政府与企业合作在当地推广甘蔗种植，村民收入有所改观。

初次结识艾勇实在风雨寨的民兵活动室，当时调查小组正在组织一次焦点小组访谈（focus group discussion），他在整个过程中始终面带微笑地坐在桌子一角，几乎一言不发。但从表情来看，他对在座其他人的意见显然有许多回应。我断定他并不愿意在村干部眼前畅所欲言，因此在访谈结束后临时向调查组申请专门为他做一次入户采访。14

艾勇的家坐落在半山坡上，宽敞的院落里规整地排列着三间瓦房。尽管外观陈旧，但仍可以显示出主人的经济状况在村寨当中应属于中上。甫一坐定，他就向我坦白：“我的父亲曾经是一名赤脚医生，我小的时候就跟他学习一点简单的医学知识。现在我仍旧在村子里帮人打针。”

无缘无故发现了一位“医生”，我多少有些惊讶，向身边的向导求证，他说这在村子里又不是什么秘密。我问他为什么没有早告诉我还有这么一位医生，向导回答说：他不是医生，只是帮忙“打针”而已。

艾勇的父亲在1949年之前曾在村中接受过几年私塾教育，是风雨寨当时为数不多的“识字人”。“文革”时接受培训成为村寨赤脚医生。其实所谓培训，只不过是在乡里集中学习半年时间，学习最基本的医学常识，真正的本事大多于日后行医实践中逐渐积累。在艾勇记忆中，小时候时常在半夜三更被乡亲们急促的敲门声惊醒。在缺医少药、交通不便的时期，父亲的一些简单治疗却往往事关人命。乡村常见的疾病无非痢疾、感冒、咳嗽、发热等，虽然并非顽症但却影响日常生产，并将直接影响人们的生活能否得以维系。父亲虽是半路出家，但却难得踏实，随着实践经验日渐丰富，医术也渐渐提高。经年累月的服务赢得了村民们的尊敬，艾勇认为自己家中虽无人为官，但在村子里却受人尊敬，这与父子两代行医不无关联。

艾勇初中毕业后留乡务农，作为家中独子，父亲有意向其传授毕生行医所积累的经验。晚年父亲卧病在家，艾勇顺其自然接过药箱继续在寨中服务。二十岁出头时他与隔壁村中一户缅甸归侨的女儿恋爱成家，当时曾经在缅甸北部军阀部队中服役数十年的岳父一贫如洗且吸食鸦片，负债累累。艾勇凭借在村中为村民提供一些医疗帮助而换取一些经济回报和劳动力支持。数年过去艾勇不但清偿了债务，而且自己摸索着以药物治疗的方法帮助岳父成功戒毒。如今岳父已搬来与他们夫妇同住并帮忙照顾孩子，四口之家得以共享天伦。

艾勇认为“赤脚医生”与现在政府认定村医不同，他们与村民们的关系更为紧密。虽然行医只是业余工作，主要精力还是操持生计，但“身份”的模糊反倒使得他们可以不受多种禁忌的约束。赤脚医生行医只收取成本费用，近年来由于政府禁止非法行医，除却草药，艾勇自己已不再储备其他药品。人们前来求助，大多是自备药品、注射器具，也就是艾勇和村民所说的“帮助打针”。赤脚医生行医的根本原则是“方便村民”，遇事先从患者家庭出发，尽量便宜行事。能用传统草药，则不推荐西医，能在家中吃药解决，则不推荐去卫生院打针，能在家中自己打针，则不推荐住院治疗。我的向导还告诉我，有时艾勇农忙时期外出行医，患者家属会主动帮助承担家中的农活。艾勇说自己的这点本领能助人助己是善莫大焉，对此已经知足、满意。

与艾勇的意外相遇并非研究中的既定任务，调查所得也与研究主旨无关，但他的故事却有助于我们从另一侧面理解社区中“医疗”与“日常生活”之间的关系。和他的父亲一样，艾勇也是某种历史实践的产物，但他们在日常生活舞台上扮演的角色却得以超脱具体政策的起伏而在社区之中沉淀。现代化医学的目的是使技术、服务能够惠及人们的生活，或曰“扎根社区”。而“根”这一意象所传递出的意蕴，应该可以在艾勇的身上得以体现。

从批判医学人类学的视角出发，艾勇的存在和“隐蔽”显示出在社区内部村民们试图掌控“身体”和“生命”的努力，这看似某种实用主义的生活策略，但却客观上挑战了医学权力/知识在村寨的垄断地位。我所感兴趣的问题是：为什么艾勇的“医生”身份可以和他的实践区别开来，而做出这一区分的恰恰又是村民们？

三、穿“隐身衣”的“医生”

19世纪以降的中国现代化实践，重要内容之一就是身体的改造，进而洗刷“东亚病夫”的耻辱。无论政权如何更迭，执政者所秉持的意识形态有何差别，对国民身体的改造从未停止（黄金麟 2001）。这种身体改造的起点是强国保种，而其后则逐渐发展为一种对待现代主义的态度。这一漫长的历史过程本身既包含政策制定与实践，也包括名目繁多的见解与主张。如果考虑到这种实践的对象往往是抽象的“民”，类似福柯对西方资本主义社会“生命权力”（biopower）的分析。

按照福柯本人的论述，所谓“生命权力”就是将“人口”（population）的若干生物学指标当作基本衡量标准，通过多种不同的治理技术的实践，来达到将“身体”对象化并对其加以控制的目的（Foucault 1978：140）。在后来福柯又进一步论证说这是一种权力的技术（technology of power），其核心在于权力通过对什么样的指标的重视而使“人口”成为一个可能的治理对象（Foucault 2007）。沿用他一贯的分析路径，这一过程同样是通过两个互相缠绕的方面的实践得以实现，第一是政府本身的卫生、人口、婚姻政策；第二是其他组织及个体的“配合”。

“生命政治”是福柯理论体系中最为广泛使用的概念之一，其移植成活率之高大约是因为许多社会的经验都符合其两点基本判断。以中国近代史为例，我们既可以发现国家对人口的改造，如优生优育和增强国民体质等，是在一个抽象的层面讨论“人口”问题（Greenhalgh 1994；Brownell 1995）。但另外一个方面这种观念经过各种途径传入社会，会被迅速接纳成为衡量新公民的标准（Kleinman2010）。

如上所述，福柯的“生命政治”所包含的两个方面的实践，通常不会互相越界。即国家只是选取若干方面对人口做出管理，而对个体身体的细微改造主要依赖各种社会组织，如学校、医院、军队等来开展，目的是使个体将规训内化为自身的行动准则。但在毛泽东时期，社会主义中国的某些实践却希望将这二者融为一体，即现代医学实践直接进入人们的日常生活，其代表便是“赤脚医生”制度。

关于如何评价“赤脚医生”制度，学术界意见不一（李德成 2007），本文无意卷入这一争论。但艾勇是这个制度的“遗产”，对他的个案的讨论不能脱离造就他的制度背景。我认为如果要“深描”艾勇个案的道德含义和象征色彩，社会主义基层公共卫生的制度探索与当下社区生活的逻辑是必须要连接在一起的两个前提。归纳而言有两点，恰巧呼应本文题目中两个引号的用意。

首先，赤脚医生并不是“医生”，或准确地说，不是今天中国社会对医生的固有认识。赤脚医生的选拔往往依赖本乡本土，选拔的标准也必须尊重乡土道德的要求（杨念群2003）。另外，如杨念群（2006：381—404）所述：

赤脚医生获得特殊待遇、地位和相应的尊敬，表明乡间民众对医生这个传统角色和身份仍维系着一种习惯性认同，他往往以乡土的人情网络为基础。不过，这种人情的“认同”因为没有了往日的情景而表现得相当含蓄。赤脚医生表现出的角色形象也与过去乡间的郎中和“巫医”不同，他（她）们毕竟是在一种被制度化的政治氛围中加以定位和安排的。贫农协会的监控虽然是一种政治运动的产物，但也部分地承载着一般民众对赤脚医生行为的道德期待。在制度安排与人情网络的双重规训下，赤脚医生对自己的道德约束自然会随之加强。

可见赤脚医生首先是一种身份上的模糊状态。他们既保留了现代西医卫生执行者的某种权威，又因为政治话语和乡村道德的约束而不能将这种权威转化为高高在上的社会资本。艾勇父子两代行医，但却并不被村民认定是“医生”，政策起伏所造成的命名差异固然是原因之一，但即便当我明确提出“村子里还有没有其他人提供医疗服务？”这样的问题时还没有人明确指出他的存在就让人深思了。这种“否认”包含两种含义：第一，艾勇不是一个“医生”，他是一个村民一个邻居，是一个不需要被单独划分出去的个体；第二，艾勇所提供的一些基本服务，不是“行医”，而是类似于建房、婚嫁、生产等日常实践的一种互惠性的（reciprocal）帮忙。艾勇生活状况的改观说明人们对他的接受与认可，而正是这种“认可”与“否认”之间的对照才显示出一种底层逻辑的有效性。

其次，艾勇的所有医疗实践，都可以完整地“隐藏”在乡村的日常生活之中。这种“隐藏”的条件除了上述身份上的认识，还包括节律上的吻合。由于他就居住在村寨当中，而且每日劳作、休息的时间与其他村民无异，因此大量的服务都是在一些空闲时间完成的。例如晚间、节日甚至是串门的时间。与此相反，医院所代表的观点是：如果身体出现不适应当及时脱离日常生活，进入到另一个专门的医疗空间当中（即使这个空间就在村子旁边，它也是区别于人们的正常的生活空间的）。“病”首先是一个异常状态，因此应对它的方式也应当是将正常的生活暂时搁置，服从于另一种安排。

艾勇的“隐身衣”根本上仍旧是赤脚医生制度设计之初所坚持的一些基本原则编织而成。例如基本要求是解决常见的健康问题，尊重乡土知识与村庄道德，强调身份的平等，要求“医生”要参与生产生活等等。仅就风雨寨的情况而言，艾勇的存在有效地补充了现有医疗服务体系的空隙，使得人们能够以低廉的成本（不只是金钱）便可以接触到“西医”的存在。如果考虑到市场经济对乡村自身再生产能力的冲击，那么这个赤脚医生的儿子所具备的社区象征意义就更加值得重视。它说明村庄仍然需要，并且可能保持自身相对的自主性，而创造这一自主性的实践可能并不一定能为权力/知识所察觉，下文将就这一问题详细展开论述。

四、“底层能说话吗？”

上世纪80年代后期，美国后殖民主义理论的代表人物之一斯皮瓦克（Spivak 1988）发表了《底层能说话吗？》（Can The Subaltern Speak？）一文。在其后二十多年间，这篇晦涩难懂的长文被广泛引用，成为西方女性主义乃至整个社会科学研究中最为重要的文本之一。简单说来，斯皮瓦克沿用葛兰西对“底层”研究的分析，以解构主义的基本路径去反思后现代哲学话语、道德诉求中所可能存在的对于底层的压制。在斯皮瓦克看来，即使是像福柯、德勒兹这样严肃的后现代思想家，也有可能在某些随意的状况下坠入西方话语权力体系的陷阱。

斯皮瓦克所依据的经验材料，第一是当时为西方广泛赞誉的英国殖民政府对印度“寡妇殉葬”（Sati）习俗的废除。这种“一个白人男人从一个褐色男人那里拯救一个褐色女人”的表述方式本身，恰恰是德里达一贯强调的表征（representation）的再生产。即以看似无可置疑的人道主义道德为旗帜，去将“妇女”转化成为一种单纯的对象，一个文本，而彻底忽视她们自身可能具备的更为丰富的自我表达。斯皮瓦克不是要为某种陈规陋习辩护，而是揭穿这种表征生产的面具，而重新让人们思考究竟底层能否表达自己。此处的“能否”，不是对话语权归属的强调，而是对结构本身的展示。换言之，“妇女”是一个知识和话语的丛结，它只能与帝国主义、资本主义、法律以及男权社会等话语勾连起来才能成其为一个“知识问题”。

第二个事例是一个年轻的印度女性自杀的案例，此前她受命实施一次政治行动，在行动失败后她选择结束自己的生命，为了使自己不陷入某种男女私情谣言的污名之中，她甚至安静等待月经的来临，以此来表明自己的某种态度和“清白”。斯皮瓦克认为，即便她的行动已经构成了对传统和主流文化的抵抗，但其死后的命运仍然被无情的操纵和掩饰。在此斯皮瓦克有些悲观的认定：底层是不能“说话”的，必须由外力来引导他们不再将底层当作一个“正常状态”（Spivak 1988）。

在处理艾勇的个案时，我的脑海中不断浮现斯皮瓦克的追问。但我认为斯皮瓦克的悲观论调本身是对另一种视角的遮蔽，那是她的问题的另外一种问法：谁在听？（Who Are Listening？）我认为斯皮瓦克追问的缺憾在于：如果“说话”被当作一个根本性的问题般的隐喻，那么日常世界的丰富性和相对独立性就失去了讨论的意义。例如，如果一定要强调发出声音才算主体性的表达，那么生活中诸多无声的地带也就失去了意义，但从人类学的角度考察，在这些“寂静”之中可能蕴藏着相对的主体性张力。举一个不太恰当的例子，人类学家理查德·鲍曼（Bauman 1983）在对英国17世纪贵格思想形成的研究中表明，“沉默”本身就是一种象征符号，它和“说话”一道组成完整的表达。虽然艾勇和他的邻居们并非主动地使用沉默去反抗什么，但这种实践本身已经说明日常生活自有其难以撼动的价值准则，这是一个依附于权力运作的空间，但却从边缘瓦解了权力的霸权和垄断。

艾勇以一种有限但同时也非常有效的互惠性的实践，完美地嵌入（embedded）他所生活的地方社区，补充甚至改变了地方医学服务实践的格局。因其如此自然地与历史和地方知识、社会网络相契合，我们很难用人类学意义上的“抵抗”这一概念，去描述他以及社区成员与地方权力之间的互动方式。同时更为重要的是：在艾勇和村民们那里，这不是一个“弱者的武器”式的反应。他们顺应着生活的逻辑，“各取所需”，即使是生活在权力所划定的生活空间之内，但实践的指向却并非是权力的主导一方。

实际上，斯皮瓦克本人对自己早先所做出的论断有所修正，在2006年清华大学的演讲中她自己已经提出了“谁在听”的问题（斯皮瓦克2006）。此外，在一篇对当下文化状况进行反思的文章中，她强调过程性的人民（process-people）对系统性人民（system-people）的纠正作用，也正是要强调用流动的观察和干预去抵制对底层加以固化的实践。我在此想要强调的是：“统治—抵抗”视角在当下中国人类学研究当中的某种滥用实则有可能产生对问题本身的遮蔽。如果对日常生活世界的丰富性不加以考察，那么相应的行动方案就必定会落入对既有权力结构的依附。我们不能将此处问题的解决寄希望于对别处知识的盲目接纳，在地方社区的日常生活空间中所萌发出的这些实践的种子，实则纠正了外部话语对内部的不实想象，而尊重权力结构下多重空间的丰富程度，是认识“底层”主体性的一个重要前提。

反思“统治—抵抗”范式并非是要否认权力的作用，更不是取消抵抗的合法性，相反，这种反思的目的是为了推动结构本身做出改变。对“抵抗”的滥用（相比于中国学界，西方更甚）本身同样是一种权力/知识再生产的特征，而艾勇的案例表明，不均衡的权力结构以及地方政治经济网络相结合的产物往往会制造出更为复杂的生活空间，因此对类似于斯科特（James Scott）进路的某种反思就显得尤为必要（朱晓阳 2008）。

五、结语：走失的医生

当我写作本文的结尾部分时，中国大陆多个城市发生针对医生群体的恶性伤害事件。继此前一连串针对政府机关、公安机关、学校等目标的伤害事件之后，“医院”也进入高度敏感地区的行列。这再次暴露了中国“医患”关系在经历了三十年商品化、“专业化”的改造之后，矛盾积累之程度终于无法置之不理。有媒体报道此次事件之时，配发了一张图片：身穿白衣的护士们佩戴钢盔值班，目光戒备15。

从血腥的暴力事件到多少带有一些荒诞感的照片，这种并置本身揭示出中国社会当下医疗实践当中一个悖论：一方面，没人能够否定近三十年来中国医学现代化在国家、市场、学术等多重力量的推动之下取得令人瞩目的成绩；另一方面，医疗服务的普及并未能建立一种良性的医患关系，疲惫不安的医生和愤怒的患者家属之间似乎没有谁是真正的赢家，而解决这一困局的办法似乎只有依赖政府意志的“加强防范”。

中国人类学者邵京（Shao 2006）在《流动的劳动与血钱》（Fluid Labor and Blood Money）一文中强调对绝大多数中国农民而言，“经济”没有带给他们可以参与这个游戏其中的权力，但却让他们深切感受到没有这种权力所带来的尴尬与羞辱。邵京同时从经济人类学的角度出发，认为“经济”本身就是一种意识形态，它使得社会生活遵循经济法则（economic law）并且侵蚀“身体”，使得物质生产与人口再生产合二为一。作为一种文化的“经济”本身和资本、技术、政策都存在着共生关系（symbiosis），而人类学家需要进一步追问在一种特定的状态下价值是怎样与社区历史社会条件相嫁接的。

沿用邵京对“经济”的分析，我认为“隐身医生”艾勇的故事从另一个角度折射出针对当前中国社会医学景观（medicalscape），尤其是针对“医生”这一群体的文化想象的症结。上世纪90年代以来愈演愈烈的医疗卫生服务商品化改革，以及这种改革所遵循的盲目追求“效益”的功利主义哲学，或可被看作是形塑时下国人眼中医生群体不良形象的主要原因（王绍光 2006）。但人类学家关心的是，仅仅将行政主导下的商品化所造成的困境归纳为“消费者”与“服务提供者”之间的矛盾关系，并不足以解释目前社会民众与医疗机构之间的紧张关系。换言之，制度设计可以被看作是当下困境的重要诱因，但却并不是全部，制度本身所包含的象征意义与历史文化背景的结合是塑造“医—患”关系的重要的同时也是隐蔽的力量。

首先，商品化置换了医生与社区之间的关系，从而在“医生”与其所处的社会之间建立起森严的区隔。医生是一个特殊的知识群体，也是一个特殊的服务提供群体，而普通人不允许就这一点发出质疑的声音。一旦这样的社会形象建立起来，那么医疗实践本身的成功与失败都会被蒙上交换的逻辑，如果患者损失的是健康乃至性命，那么出路似乎有（正当的或不正当）的激烈冲突。

其次，市场原则本身不承认有某种不均衡的“道德话语”。例如医生的投入只能限于其所收获的比例之内，医生与患者之间必须建立一种形式上的绝对公平16，此外连对医患关系的形容也应该拒绝某种传统的道德话语。“救死扶伤”固然是全社会都倡导的，但在实际操作的过程中这明显是违反“经济”理性的。这好比“范跑跑”困境：如果从业者不遵循这种道德倡导，那也应当被视作个体所应有的权利。作为“消费者”的病人们会很快学会经济交易的一套游戏规则，并变本加厉地应用到自己的生活之中。如果这一现象扩散开来，受到伤害的一定是医院或者政府。因为无论是具体的医学实践还是官方的卫生政策实施，都不能脱离社会的道德支持，都需要以道德投入来平衡整个体系运转的成本投入，相比之下，患者个体对医疗服务者的“道德”承诺倒是尽可以降低。17

最后一点，当有关医学和卫生的知识成为某种稀有资源，而社会舆论又长期渲染身体的脆弱属性，那么知识和现实权力的勾连就难以避免，而人们对于这种勾连的敌意又会反过来动摇医学实践与社会之间的关系，从而使得良性的互动和讨论也变得困难重重。

综上所述，我认为今天对“医生”这一符号仍然指示出福柯所谓“权力/知识”的生产过程，但必须要承认这一过程本身所呈现出的矛盾。如果用格尔茨（Geertz 1973）惯用的“××作为一个文化系统”这种表述，那么围绕如何认定、理解、接受“医生”，以及“医生”怎样与这个社会发生互动，其话语内部的断裂是明显的。一方面是全民对身体的热衷不减，另一方面是“医生”这一群体本身被污名化，甚至成为高风险群体。试图一劳永逸地找到一个应该承担责任的对象似乎是困难的：行政体制不依照地方需求配置资源甚至越俎代庖，但同时他们也有可能释放出巨大的善意和改良的愿望；就普通民众而言，“闹”甚至“刺”固然是极端的反抗和伤害，但这并不等于他们对医疗服务提供者彻底丧失依赖；而作为被认定的“医生”们，一方面他们得益于体制和社会变化，但另一方面他们在日常实践中却也必须承受来自社会的敌意甚至巨大的道德焦虑。对亿万中国民众而言，他们从未如今天这样面临如此“丰富”的医学资源选择，但受制于整个社会权力结构的“医患关系”似乎已经注定在恶性循环的道路上一去不返。

医学人类学认为围绕“医—患”这一主轴，每一个社会都会生产出一整套知识和象征符号系统，而我们今天所熟知的西方医学，从某种意义上说，也仅是一种原发于欧洲社会内部的“民俗医药”（folk medicine）理论（Taussig 1980）。这不是民族中心主义的拒绝，而是希望重提现代医学作为一个特定的认识逻辑，本身并非完美。换言之，中国所面临的问题并非特例，一个可作例证的事实是近年来“替代医学”（alternative medicine）在西方社会内部的兴起（Barry 2006）。这个例证所传递的信号与中国经验有诸多吻合之处，其中之一便是对陌生的医学知识、实践、象征符号的拒绝。这不是一个“迷信/愚昧VS科学/理性”的二元对立，而是转型期社会的困境之一。

也正是在这样的困境下，我认为“找回医生”是一个眼下必须考虑的有关价值取向和行动策略的命题，因此它甚至要先于实际性的制度设计而被讨论。

无论是生物医学知识借助权力的实施和传播，还是商品化的公共卫生政策对“医生”这一职业形象的导向，都在重复着将健康问题异常化（abnormalization）的策略，而以某种军事化的保卫去防止医生受到伤害，本质上仍旧在加剧行医与日常生活之间的断裂。眼下需要追问的，正是这种异常化的实践怎样侵蚀了“医—患”关系，又怎样违反“健康”这一议题与人们生活之间的联系的多样性。

在社会主义时代的初期我们曾经试图解决现代医学与地方社区存在的矛盾，这样一种实践本身不能因为它实际效果上的争议而失去其参考价值。如果我们执意要强调将有关健康的知识体系、实践封闭在某一个专业群体内部，并将这个群体从社会生活中剥离出来，那么当它与受众的关系被置换为“生产者—消费者”之时，我们就注定要承担“刺医”所带来的社会创伤。在这种猫鼠游戏当中，患者和医生乃至主管部门都不是最终的受益者，如果假以时日社会文化中关于“行医”的道德话语透支殆尽，那么无论多么先进的制度和多么丰富的资源都无法为人们谋求福祉。如果说生物医学知识的进步乃是为了对身体知识的某种祛魅，那么也同样需要认识到的一点是：这种高度封闭的专业化的知识生产已经成为晚期资本主义的“风险”来源之一（Beck 1992）。

重建“医生”与社区日常生活之间的有机联系，让公众可以重新参与讨论“健康/疾病”之类的议题，恢复“医学”的伦理和象征含义，都是我们未来建设一个完善的社会保障体系所需要考虑的问题。这些议题超出本文的讨论范围，但在最后我仍然希望重申的是：结束“医—患”互动的恶性循环，是缓解社会焦虑以及重建社会信任的核心问题之一。而困境解决的道路并不一定需要从外部引进，正视自身的历史道路，客观的处理过往实践所遗留下来的遗产，或许是更为迫切和重要的18。

在此引用世界卫生组织《阿拉木图宣言》中有关“初级卫生保健”的一段论述作为结尾：

在当地的及转诊的体制中依靠包括有医师、护士、助产士、助理人员，还包括在切实可行的情况下，群众卫生人员以及必要时的传统医生，经适当的社会及业务培训后以医疗队的形式开展工作以满足群众中反映出来的卫生需求。19

参考文献

德里达著，何一译，《马克思的幽灵》，北京：中国人民大学出版社，1999。

格莱德希尔著，赵旭东译，《权力及其伪装》，北京：商务印书馆，2011。

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