第一部分 导论性概念

第一章 发展性研究的含义

在从事了多年的精神病学教学之后，我得出了一个结论，即我还称不上是一名从事精神病学教学的好教师，或者说精神病学教学是极其困难的。正如我多年来已经见到的那样，讲授精神病学的困难在于，虽然了解精神病学中的某些东西是相当容易的——也就是说，了解某些情况，以便你可以谈论这些情况——但是，当两个人谈论他们所了解的情况时，要让他们承认他们所指的是同一件事情，那就十分困难了。

这种困难是由下列事实造成的：精神病学处理的是生活问题，而人们之间有着大量不同的生活经验。没有一个人能以最高的艺术风格来生活；如果疲劳和其他不适与一个人的人际交往联系在一起的话，那么在这种意义上说，当他看到自己的生活有多么糟糕时，他会感到十分窘迫。因此，要使精神病学的题材像钟表的运作或物理的原理那样，达到人人都能够遵循的客观性，并非一件简单的事。

人们通常在双重的基础上解释他们在精神病学领域所听到的每件事情，然而，不幸的是，这两个基础均无帮助：一个基础是，人们根据业已了解的或大致上了解的情况假设数据的意义；另一个基础是，在进行这种解释时，不考虑一个人生活的不舒适感和不适应感，也即不考虑一个人的焦虑（关于这个极其重要的术语，我将在后面解释）。

有些精神病学家在精神病原理能被十分容易地进行教授的领域里受过大量的训练；也就是说，在描述那些生活中遭遇巨大困难的人，以至于他们的情况对大家来说十分清楚的领域里受过大量的训练（这样的描述好像这些人犹如博物馆里的展品一样）。这就是精神疾病（mental disorders）的精神病学，人们通过描述精神病学的方式而习得的有关精神病的某些东西不是很有意义的。当然，它为精神病学家提供了谋生的依据；精神病学家之所以感到有价值，是因为他知道这些尚未了解的东西在继后的日子里将会倾向于像什么东西。如果病人确实向好的方向转化，那么人人都会十分高兴，也没有人会花时间去谴责精神病医生在预测病人治疗效果方面的失误。

但是，我正在谈论的精神病学试图解释严重的精神疾病，而且，一般说来，它对生活具有某种用处。如何传递这种特殊的精神病学理论，多年来一直令我困扰和迷惑，我最终作出这样的决定，即唯一的方法是采取发展的路线。换言之，如果我们仔细地考虑，当一个人到达成年期时他会变成什么模样，也许有助于我们了解生活中可能发生的事件和生活中的困难。这种教学具有极大的难度，但它却激励着一批颇具天赋的研究人员，包括我在华盛顿地区和纽约地区的几位杰出的同事，他们在我试图讲授的那种精神病学方面，对某种核心的理论框架取得了一致的意见。

在了解了我试图说的东西之前，你们必须放弃这样的观念，即这是你们早就知道的某种东西，只不过由我给予了特别的构思和阐述而已。我们实际上遇到了人类行为中最为困难的一个问题——不是以独特的个体的“我”（individual“me”）为基础（这种个体的“我”也许是一个人最有价值的财产），而是以人的共同的人性（common humanity）为基础，来组织有关自己和他人的思想。

简言之，我将通过检验一个接一个假设来推进我的工作，选择那些目前可得的最好的理论构想，来解释有机体如何从出生时的动物状态变成一个人——与动物十分不同的某种东西。也就是说，一种具有天赋的动物（这种具有天赋的动物始终存在着，但无法被界定，因为它处于不断的转化之中）是如何从生命的早期起，在他人的影响下，而且为了与他人以某种社会组织的形式共同生活的目的而产生这种转化的。

不论存在着何种社会结构，出生在这种社会结构中的每个人都将以某些方式适应于该社会结构的生活。如果此人十分幸运，那么他将充分地适应该社会结构的生活；如果此人极其幸运，他几乎可以凭直觉知道（你们也许会说，这意味着无须经过清晰的构思）很多有关生活本身的事情，致使他能够适应一个十分不同的社会结构；而且，他能够相当迅速地（但不是立即地）学会如何成功地生活在这一新的社会结构之中。这种转化或迁移对那些被精神病医生视作病人的人来说，实际上是做不到的；他们无法像普通人那样适当地生活于要求他们生活的那种社会结构之中。

让我们来重复一下，没有一种单一的解释可以适应于传递某些策略，它们有助于改善一个人自身的生活和他人的生活。我认为，如果说存在着有效的策略的话，那么这种策略只能是仔细地追踪出生后可能发生的东西。当人们以这种方式探究精神病学时，事情并不简单——甚至很不简单。由于我们有6个、7个，甚至更多的渠道来与我们周围的事件进行接触，我们对这些渠道的功能的各种结合的经验也会变得相当复杂。由于人类生活并不仅仅涉及物理—化学（physico-chemical）世界中的事件，而且也涉及文化领域内的一系列问题，例如价值观、偏见、信仰等等，因此，这个领域的实际复杂性，从数学角度而言，具有压倒一切的势态。我期望提出的最佳方案是可依靠的参照框架（dependable frames of reference），以此作为探索这一复杂领域的指南；我还期望提出的信念是（多年来我一直具有这种信念），人类的巨大能力，在遇到适当的机会时，就会产生意义。

我想说的是（我并不担心言过其实），在我看来，许多精神病学家并未拥有良好的理论框架来思考生活中的各种困难，包括它们的根源，它们的表现，或它们的某些改善。我的意思并不是说大多数精神病学家对人们毫无帮助。我所要强调的是，需要一种真正的科学方法来对付日益增长的无效的、歪曲的、不幸的、失败的、开始引起精神病学家注意的生活。当我谈到一种科学的方法时，我指的是远远脱离经验主义（empiricism）的某种东西——某种精确的东西，某种能够阐述的东西，某种具有不断变化的可能性的东西。就我所知，人们在成为人的过程中所从事的大多数方式，可能完全不同于我们曾经听到过的任何东西。换言之，人类有机体具有如此非凡的适应能力，不仅稀奇古怪的社会规则和章程能为青年一代所接受（只要它们恰当地反复地灌输给青年一代），而且它们也能够成为生活的自然方式和适当方式，甚至超越研究的范围。换言之，在学会言语之前，每个人（甚至那些处于低能层面中的人）也都学会了与父亲或母亲进行交往的关系模式，或者与某个抚育他的人进行交往的关系模式。这些关系是后来发展的坚实根基，后来的生活是以此为基础建立起来的。

就我对特定社会中生活基础所作的描述，我认为，这些基础有时是倾斜的，致使个人的继后发展明显地脱离常规的发展，也就是说，从纯粹的统计意义上讲，脱离了大多数人的生活方式。对此，我们把它认作心理神经症（psychoneurosis）或精神疾病的结果。为使这些关于心理神经症和精神疾病的思考方式得以成立，为了发展有用的技术以便更好地治疗这些“失常”（warped）的人，你们的思想必须透过表面的现象看到事物的本质。困难的是，在这种“揭示本质”的活动中，你们会发现大多数人的生活与你们的生活几乎没有什么特别的不同。你们的生活和他们的生活之间的这种同一性混淆了下列事实：尽管这种生活表面看来相似，但对你们和他们来说，其含义根本不同。因此，你们不该忽视他们生活中在你们看来似乎相当自然和正常的那些方面。

在试图为精神病学构建一种理论框架时，我应尽可能避免随意地编造新词。当然，每门科学都有它自己的技术术语。由于我的理论框架是对生活的研究，还由于它具有我已经强调过的那些困难，所以它应有自己的技术术语。这些技术术语，就我所能发现的而言，只不过使一个人成为某种群体或联盟的一个成员，这种群体或联盟是由这样一些人组成的，他们肯定不能与联盟外面的人们进行交流，他们还具有彼此之间正在进行交流的幻觉。在大多数技术术语的定义范围内（这些技术术语已经进入精神病学），含义之间的差别是十分明显的。鉴于这一原因，我认为应该从谈论生活的常用词语中选择词汇，并且澄清我们所指该词的意思，而不是通过希腊文和梵文的词根来频频创造新词。

因此，如果我成功地传递我的思想——到了那时——我希望精神病学家在运用相当一般的术语阐释他们的职业和处理与人交往的关系时能够产生某种利益。我认为，这些一般的术语在获得高度可能的陈述方面将允许进一步探索。有些人需要确定性，他们希望在正确的命题和不正确的命题之间作出明确的区分。那是精神病学注定的目标。你瞧，我们是很不简单的。我们拥有如此众多的调节装置（adjustive equipment），它们的主要职能是协助我们生活，但它们也有正确和错误之分。

我们大家常为我们还能记得的事实所苦恼，可以肯定地说，我们曾将这样的事实视作理智的体现。也就是说，我们首先通过抚育我们的人，然后通过其他人（他们通过我们的依赖而使我们得以生存）来理解展现在我们面前的东西。在人们尚能记忆之前，除了十分异常的环境外，每个人身上都有一种处理不悦体验的能力。这种体验为所有文化所利用，有的文化少量利用，有的文化则大量利用。在对人性动物（human animal）进行训练，使之变成一个人的过程中，或多或少遵循着特定的文化规定。我所谓的不悦体验称之为“焦虑”（anxiety）。这里，我所谓的焦虑只是一系列可供参照的基本的焦虑概念中的一种，关于焦虑的基本概念，我在《精神病学和生活中焦虑的含义》（The Meaning of Anxiety in Psychiatry and in Life）一文中已作过简要描述。

在讨论焦虑的概念时，我不想为你们提供最后的结论。10年之内，可以证明这个概念是相当不合适的，而且有更好的概念将取代它。但是，这个焦虑的概念对于你们了解我将向你们呈现的东西，倒是绝对基本的。由于我不知道如何更好地依靠言词来传递我试图要讲的东西的重要性，因此我想强调的是：只要你们掌握了我正在设法向你们呈现的焦虑的概念，那么我相信你们将能够成功地追随这个精神病学体系的其余部分。如果我不向你们传达焦虑的含义，如果你们认为我所指的焦虑就是你们现在理解的焦虑，那么我就无法传递我的思想了。

由于整个生物学领域的大量现象比较容易理解（如果你从它们的开端追踪到它们的最复杂的表现为止），因此我想要描述的是，焦虑是如何从婴儿期开始的。我不知道生活中最早的焦虑是如何出现的。这是你可以通过母亲和儿童的合作来开展探索的领域。我对下列情况毫不怀疑，由于人与人之间的情况有所不同，因此，与焦虑有关的精确数据也在不同的婴儿身上有不同的表现。人类幼儿在生命的头几个月中，当养育者产生“情绪紊乱”（emotional disturbance）时，会表现出紊乱的行为，这是很说明问题的。我认为其他动物幼体也有此类情况，不过在人类幼儿身上，这种表现十分显著。我之所以相当宽泛地使用“情绪紊乱”这个术语，指的就是你们认为它所意指的东西。当紊乱发生时，婴儿无论干什么都将受到干预或阻碍。也就是说，他将停止不前，或者他不会像焦虑出现之前那样取得有效的进步。

这样，焦虑就在这个有意义的个体中由某种类型的情绪紊乱引发出来，这个有意义的个体便是婴儿与之一起活动的人。一个典型例子是喂奶的紊乱。婴儿的一切行为与有意义的他人的情绪紊乱有着直接的关系，易受他人情绪紊乱的影响。我无法告诉你们婴儿对焦虑的感受如何，但是我可以进行推测（对此推测，我认为是具有很高的可信度的）——就婴儿的模糊的心理状态而言，在焦虑和恐惧之间不存在差别。你们中有些人可能会说：“婴儿有恐惧吗？”当然，它的含义在于：“你指的恐惧是什么意思？”我想指出的是，如果婴儿听到突如其来的巨大噪声，他会感到心烦意乱；那些与外部世界联系的区域（zones），一旦受到扰乱，由此产生的经验也会造成同样的心烦意乱。无论是谁，只要他注视一下婴儿的心烦意乱，差不多总会同意这不是一件乐事。婴儿并不喜欢它。毫无疑问，这种情况发展成为我们称之为恐惧的表现，而且在其他人看来也同样称之为恐惧的东西。因此，我有理由假设，婴儿在两种情况下可能出现恐惧状态：一种情况是，他与周围现实进行接触的区域出现扰乱，从而引起恐惧；另一种情况是，养育者本身的某种情绪紊乱引起婴儿的恐惧。后一情况产生了重要的焦虑结构，只有通过对焦虑概念的参照才能理解这些表现。

与此联系的是，我敢说，在婴儿身上，这种作为主要焦虑或主要恐惧的经验，在后来的生活环境中会重新出现——肯定在有些人身上会发生。这些环境在我们所谓精神分裂症（schizophrenic）的生活障碍的早期阶段是十分常见的。有许多人，在生活的扰乱时期，会经常以所谓的梦境形式表现这些经验，也许在青少年时期更加突出。在这些环境中，任何一种足以唤起主要焦虑的暗示或线索，都可能引起不可思议的情绪（uncanny emotion）。

所谓不可思议的情绪（这个术语带有一点开玩笑的性质，因为它没有存在的根据），我指的是一组尚不明确的感觉，其中最普遍的体验是“敬畏”（awe）。也许，你们中间有些人在初次听到一架巨大的管风琴弹奏时就曾产生过这种体验。有些人在初次看见美国科罗拉多州大峡谷时，也会体验到这种敬畏之情。每个人都有过某种敬畏的体验。我无法列举人们体验敬畏感觉的各种不同的情况。除了敬畏外，还有一些不可思议的情绪较少为人知晓。我可以把它们称为畏惧（dread）、恐怖（horror）和厌恶（loathing）等等。如果你回忆一下你的早年生活，当你真正体验到这些不可思议的情绪中的一种时（正如我经常说的那样，在这些情绪中，敬畏是最普遍的情绪），你将会意识到世界好像以某种方式发生了变化。如果你试图去分析这种体验，你可能会说你的皮肤起了鸡皮疙瘩，或者其他一些反应；无论如何，你知道这种体验十分奇异。我认为，你们中间任何一个人，只要回想起某个激发敬畏之情的事件，就会发现它是极其不愉快的。当然，你们中间许多人恐怕还没有将敬畏之情体验到那种程度。敬畏是不可思议情绪中最为温和的一种情绪。但是，如果这种情绪过浓，你就会远离你正在关切的事物。这种情况最接近当婴儿产生严重焦虑时我猜测他们会产生的体验。

在试图描述整个精神病学体系时，我想从一开始就强调焦虑的力量。我认为，下列说法是可信的：每个人在其一生中，不得不花费许多时间和大量精力用于人际交往，以避免比他已拥有的焦虑更多的焦虑，而且，若有可能，消除这些焦虑。根据焦虑的理论，人们的许多所作所为，实际上可被看做是减弱或避免生活焦虑的各种技术。

精神病学家年复一年地为治愈病人身上出现的各种生活曲解而奋斗。在这些曲解中，有些被证明是极具抗拒性的。我的意思是说，当我感到许多病人不听我的劝导时，这样的治疗无异于白费心机。为什么会出现这种情况呢？原因在于，目前的标志十分强烈地指向一个方面，即我们正在着手解决的是一种错误的行为。声称一种疾病被治愈，没有什么特别的不对。相反，它说明了人类的灵活与聪明。

但是，毛病究竟出在何处呢？是不是对焦虑的敏感性和焦虑的损害性引发了这种所谓的症状呢？当你开始寻找焦虑或焦虑造成的损害时，也就是从焦虑理论出发解释症状的发生时，情况就变得相当不同了。根据这种理论，可以获得的东西将超出我们的想象，更不用说已经获得的东西了。

这里，我要说的是，我不想以我自己的体验来发言。在其他人看来精神病学中难以捉摸的一些事情，对我来说也是难以捉摸的，受骗上当简直是不可避免的。当人们寻求人际关系中焦虑所造成的基本损害，而不是去对付焦虑引起的症状或回避焦虑时，一种切合实际的心理治疗似乎是人们所需要的。如果没有我的许多同事在多年的工作中进行各种测试和检验的话，我是不会如此肯定地做这番陈述的。虽然治疗的结果给人留下深刻的印象，但是，这决不意味着，精神病学正在变得容易起来，以致我们可以把它作为一种娱乐活动来对待。我若能使精神病学成为一桩轻而易举的工作，那么我也许是一个神话式的人物了。但是，我认为，对一名治疗人员来说，只要把握焦虑的概念——了解它在哪里迎合个体生活的发展——就可以省去大量无效的劳动。而且，如果一个人选择其他的方式来运用精神病学的话，还可防止许多可能出现的愚行。