引言

今天的理论精神病学（theoretical psychiatry）领域处于一种健康的波动状态，之所以会出现这种状态，主要是由于沙利文思想的影响。就他的思想而言，大部分乃是他熟悉社会科学相关领域的产物。他运用操作方法和场论概念（operational approach and field-theory concepts），认为精神病医生不只是一名观察者，而且还在相当独特的意义上是一名参与的观察者（participant observer）。此外，他还从人类学家关于其他文化的分析中选取相关的概念——所有这些给精神病学的实践和理论引入了一种更具动力的特征。而且，沙利文的思想对社会心理学家的参照框架作出了贡献，影响后者去改变关于“正常”行为的概念，以便考虑来自过去生活经验的某些力量和影响，因为它们与现在的变态行为具有因果关系。

本书体现了沙利文的最新概念，它们反映了沙利文对精神病学领域的独特贡献。对它最为合适的介绍应是鉴别这些概念，并将这些概念放到历史的展望中去。

回顾一下沙利文的理论发展，我发现，有意思的是，他最早关心的一个问题是交往（communication）问题。他与人类学家爱德华·萨皮尔（Edward Sapir）合作（后者主要对语言和交流感兴趣），促进并丰富了他本人在该领域的研究。从本书可见，他关于语言、符号和交流的陈述，对精神病医生来说，是我曾见到过的最为有用的陈述之一。沙利文的兴趣始于对两人之间或者一些人之间的交流，嗣后逐步扩展到对较大人群之间的交流的考虑，从而把社会环境中易受干扰的行为问题包括了进去。联合国教科文组织的《紧张报告》（UNESCO, Tensions Proj ect）也参考了沙利文关于国家之间张力的研究。

这种对交往的兴趣，并非沙利文工作的一个分支，而是与沙利文的研究的核心有着根本的联系。该核心可以描绘成人际关系的精神病学（the psychiatry of interpersonal relations），或者描绘成人与人之间交往的研究（the study of communication between persons），或者描绘成精神病医生扮演着参与性观察者角色的精神病学的操作方法（operational approach to psychiatry）。它依据下列命题：（1）大部分精神疾病都源自不适应的交往，交往过程为焦虑所困；（2）在任何一种两人关系中，每个人都作为人际场（interpersonal field）的一个部分参与到一些过程中去（它们对场发生影响并受到场的影响），而不是作为一个分离的或独立的实体参与到一些过程中去。

沙利文并不单纯地表达他对相互作用的精神病学的兴趣，以及根据场论对行为开展研究，而是与时代亦步亦趋。现代社会科学对场论的研究并不比现代物理学逊色，因为前者没有将场现象作为一种单一的和分离的单位进行研究。乔治·米德（George Mead）、约翰·杜威（John Dewey）、露丝·本尼迪克特（Ruth Benedict）、爱德华·萨皮尔（Edward Sapir）、利奥纳德·考特里尔（Leonard Cottrell）、库尔特·勒温（Kurt Lewin）和凯伦·霍妮（Karen Horney）等人也都意识到文化环境对个体发展的重要影响，并认为他们所研究的内容是一种相互作用的场（a field of interaction）。

沙利文的主要研究领域是精神病学而不是社会心理学，他把一位精神病学家的思想和临床经验用来研究场心理学的问题。他的主要工作由临床研究所构成，对他来说，这种临床研究是不可分割地与病人的治疗联系在一起的。他的主要理论结构是在他从事这种临床研究差不多20年以后才开始形成的，头10年的时间花在对精神分裂症（schizophrenia）的临床研究上。他论述这一主题的第一篇论文发表于1924年，继后发表的有关精神分裂症的其他一些论文反映了他的思想的继续。从1931年开始，当他创办私人诊所时，他也花了差不多10年时间研究神经症的过程（neurotic processes）。在此之后，他那广为人知的理论结构得以问世。与此同时，他开始将他的兴趣转向对其概念的传播，华盛顿精神病学院适时地在他的领导下开始提供教学。1938年，《精神病学》（Psychiatry）杂志开始创办，由沙利文任总编。1939年，他发表了一系列论稿，第二年以《现代精神病学概念》（Conceptions of Modern Psychiatry）为题出版。本书反映了他的理论的构建和改造过程。

那么，沙利文究竟属于哪种精神病学思想流派呢？关于沙利文的精神病学理论是否属于精神分析（psychoanalytic）的争论，在我看来是没有必要的。沙利文接受过精神分析学派的训练；他的理论与弗洛伊德（Freud）的某些基本假设有着严重的分歧；他还接受了其他一些理论，将它们纳入自己的理论框架之中，包括意识过程和无意识过程的概念。在这方面，他与自弗洛伊德以来理论精神病学领域的其他一些主要作者没有分歧（所谓理论精神病学领域，当然包括精神分析）。任何一门科学，若要继续发展，需要根据新的发现对旧概念和旧假设进行改造。一种不幸的崇拜倾向，既发生在弗洛伊德的一些学生身上，也发生在沙利文的一些学生身上，从而构成相互竞争的两种人格理论。关于沙利文研究的仔细考察反映了以下情况：第一，他本人对弗洛伊德所研究的某些现象并不感兴趣，例如，婴儿期的性行为或癔病过程的细节等；第二，沙利文对某些被弗洛伊德所忽略的现象进行了观察，并使之理论化。在被弗洛伊德所忽略的那些领域中，最为重要的领域与人们之间相互作用的特殊模式有关。沙利文的理论框架与弗洛伊德早期的理论框架恰成对照，后者把个体置于一般的环境之中，个体在该环境中表现出预先决定了的生物需要，而不是特殊的相互作用模式。由此可见，沙利文的精神病学为整个精神病学理论领域提供了一种特殊的观点和观察，它们可以（而且应当）与在此之前人们所了解的其他一些观点结合起来，从而以真正的科学精神来推动精神病学的进一步发展，而不是以门徒的身分固步自封。

在试图阐述沙利文对精神病学理论的主要贡献时，人们也许首先会想到他关于婴儿期经验和童年期经验的观点。为了使精神病学成功地发展成为一门具有预言功能的科学，它必须了解父母的和其他的力量作用于一名特定的儿童时将会产生怎样的结果？对相互作用的动力模式（the dynamic patterns of interaction），必须根据模式的类型或类别，既予以专门的了解，又予以一般的了解。沙利文在这一问题上以两种主要方式对精神病学作出了贡献。首先，他试图用系统的方式将经验的性质概念化。婴儿在语言发展之前所体验到的许多事情，应由受过专门训练的工作人员来进行推测，尽管在孩子出生后的最初几个月里可以对母—婴关系作出直接的观察。沙利文的结论，部分是以此推论为基础的，部分是以他的临床观察为基础的，尤其是对精神分裂症患者的观察，因为精神分裂症患者的许多精神病体验，具有婴儿早期经验的性质。有关婴儿的观察，例如由玛格丽特·里布尔（Margaret Ribble）、大卫·列维（David Levy）和其他人进行的观察，倾向于证实沙利文得出的结论。在沙利文的概念中，经验以三种模式发生，他把这三种模式称作未分化的经验模式、不完善反应的经验模式和综合的经验模式（prototaxic, parataxic and syntaxic）。这三种模式的分界线在于人类经验中语言的关键作用：未分化的经验模式是指符号使用以前的经验；不完善反应的经验模式是指以私下的或我向思考（autistic）的方式为特征来运用符号的经验；综合的经验模式是指经验的运用，也即一个人能与另一个人交流经验，因为这种经验是以业已界定的符号来概念化的。这三种经验模式在本书中以相当的篇幅得到讨论和阐述。沙利文对儿童发展理论的第二个重要贡献是他的动力机制（dynamism）概念。他把动力机制界定为“相对来说持久的能量转化（energy transformation）模式，它们构成人际关系的特征……构成了独特的人类存在模式”。在上述文字中，模式（pattern）被界定为对意义的特定差异的规定。每个有机体都发展了各种相互交织和互相重叠的模式，它们涉及与环境相互作用的重要区域（例如口部区和肛门区），并与重要的需求（例如饥饿和情欲）相联系。这些动力机制从早年的人际经验中得到发展，形成模式，然后由个体带入后来的人际经验中去。

因此，人际场（interpersonal field）是由两个或两个以上有机体的各种动力机制的相互作用所构成的。在这些动力机制中，有些动力机制是结合的（con-junctive），例如寻求亲密关系的需要，它导致一种与张力（tension）的释放或缓和有关的情境的整合（integration）；其他一些动力机制则涉及焦虑，它们是分离的（disjunctive），并导致情境的分解（disintegration）；有时，一种动力机制是非操作性的，因为没有相应的动力机制被他人带入情境中来。相互作用的模式是那些在早期生活中建立起来的模式；后来，随着焦虑过程进入这些模式，它们就会变成不适当的和不合宜的（inappropriate and inadequate）。由焦虑引发的一种动力机制是“恶意的转化”（malevolent transformation），也就是说，在焦虑的影响下．对温柔的需要已为恶意的行为所取代。沙利文作了许多概括，它们以定理的形式被陈述。在某种程度上，这些概括具有预言性的价值。让我们来说明一下。温柔（tenderness）的定理声称，“观察到的婴儿的活动产生自需要的张力，这种张力在育儿情境中引发这样的张力，它被体验为温柔，体验为释放婴儿需要的一种推动力”。运用这类概括，避免了本能理论（instinct theory）易犯的错误，具有把各种个体反应结合成一种有意义类别的好处。然而，沙利文并未实现对相互作用的动力模式的完整分类和系统化，而且，毫无疑问，这种观点（如果它证明充分有用的话）将需要进一步拓展。

迄今为止我所说的许多话意味着这样一个事实：沙利文把焦虑概念作为人际关系中的主要瓦解力量，作为生活中导致严重困难的主要因素。焦虑也已被操作性地界定。沙利文的意图并不在于说明焦虑是什么东西——他是根据焦虑的结果来描述焦虑的。当然，焦虑在婴儿期的长期而又完整的人类依赖条件中自有其根源：生物需要的紧迫性，以及哺育者对满足这些生物需要所作努力的事实。

“现在，在讨论焦虑时，我已获得某种东西，它与年轻人的物理化学需要（physico-chemical needs）没有任何关系。称作焦虑的张力基本上为婴儿与个体环境所共有，也为母亲与个体环境所共有，这种个体环境与物理化学环境相反。”减弱焦虑的需要称作人际安全的需要（need for interpersonal security）。焦虑引起的张力在早年经验中与其他欣快症（euphoria）的减弱发生分化，最终使婴儿无力去从事减弱焦虑的活动。“因此，早期的移情（empathic）证据表明，存在着这样一种特定的区分，即焦虑是不可驾驭的。焦虑是一种张力，这种张力与需要的张力相反，也与适合于减弱这种张力的活动相反……在所有的现实经验中，焦虑的经验是最难与过去的和将来的要素相互渗透的，也是最不可能进行解释和产生预见（foresight）的。”

沙利文尚未回答母亲与儿童进行焦虑交流的方法问题。他将这类交流经验归入“移情作用”（empathy）的类别之下。但是，所谓移情作用，他并不意指与超感官知觉（extrasensory perception）相似的任何东西。确切地说，他的意思是指，从母亲到儿童的感觉交流通道尚未得到调查，从而也无法给予适当的描述。

如果人们忽略了沙利文的临床工作，那么，对于他在精神病学领域的主要贡献所作的总结就不会是完整的。沙利文的理论是在对病人的实际治疗中得到发展的，而且，他还不时地返回到治疗情境之中，以求得证明和进一步的发展。实际上，对于了解沙利文并和他一起工作的人来说，自然会把他认作是一名临床医生，因为把心理治疗作为一门艺术和科学来进行教学是他最基本的技能之一。在指导一名实习的精神病医生时，他往往要花一小时左右的时间耐心地听取有关病人情况的汇报，把病人作为一个人来看待，这是令人惊讶和耳目一新的。我们只需援引一个例子就够了，这个例子说明他把理论应用于心理治疗的实践：在与病人一起工作时，沙利文总是一面听着病情，一面在心中盘算着：“交流的渠道在哪里因为焦虑的威胁而受到了干扰？”受到干扰的地方可以通过下述的途径来鉴别：注意病人在哪里转向一个可以推测的有意义的话题；在哪里病人的安全操作开始得到强化；在哪里焦虑的各种躯体表现开始出现。在鉴别出这一转折点之后，治疗师便处于这样的地位，他可以回忆或探究在这一转折之前正在进行的是什么东西。这种技术，一旦掌握并正确运用以后，便为鉴别和研究生活中的困难模式提供了一种精确而又可靠的方法。

在本书中，精神疾病的问题虽被触及，但仅仅是蜻蜓点水，治疗的原则也是含蓄的。由于在沙利文死后出版的一些著作专门论及这些问题，所以本书主要关注的是了解人格的方法。然而，在第三部分中有三个关于精神疾病的章节值得仔细考虑，因为它们以浓缩的形式表达了沙利文关于精神病和强迫状态（obsessional states）的思想。他对这些障碍的心理治疗有着独特的见解。在本书的讨论中，他就精神病问题使用了分裂（dissociation）这个概念。这样，在急性精神分裂症中，“非我”（“not-me”）过程实际上出现在意识状态之中。其他一些问题，例如偏执狂状态则反映了处理分裂系统的各种方式，这些分裂系统发生于意识，从而在某种意义上说反映了重新整合之努力的不幸结果。沙利文尝试性地提出，当一个人被某种思想缠住而无法摆脱时，往往是严重分裂的一个信号：“强迫的替代构成了（在具有严重强迫的人的生活中）这些惹人注目和令人麻烦的方面，包括接触的减弱，以保护这些强迫者免受焦虑的损害。”

最后，还应该指出的是，沙利文的精神病学理论和他的心理治疗技术基于同样的假设：人类行为应被积极地引向合作、相互满足和安全的目标，除非受到焦虑的干扰。他从未停止过对人类非凡能力的羡慕，并将下列思想明确地或含蓄地用于他的参照框架：“不论我们是幸福的、成功的和满足的，还是孤立的、悲哀的和精神失常的，要知道我们是人而不是其他东西。”

玛贝尔·科恩（医学博士）

（Mabel Blake Cohen, M.D.）