价格管制的重负

医疗服务开放不足，难以满足日益增加的对医疗服务的强劲需求。这是医疗问题的根本矛盾所在。不幸的是，在供求严重失调的基础上，政府还对医疗服务和医药产品实行价格管制。价管歪曲行为，结果进一步削弱了医疗资源的动员能力。

问题是这样的，需求旺盛而供给不足，医疗服务行当的整体收益当然可观。但是，参与医疗供给的要素很多，医生、护士、管理人员、机构的牌子和名声、设备器械、场地、药物和用品等，缺了哪样也不行。麻烦来了：各要素你争我夺，怎样分享所在必得的行业高收益？理论上，可以用行政之手分配，可以经由市场价格机制决定，也可以非驴非马行混合之道。不过有一个规律不可违背，只要价格不能准确灵敏反映要素的相对稀缺程度，种种行为的歪曲就接踵而至，“乱象四起”就难以避免了。

这正是当下我国医疗、医药业的写照。远的不提，近两年为了降低医药费用，“军令十二道，道道有药名”，看把国家发改委忙成了什么样？劳而有功也罢，公务机关辛苦一点也是应该的。可多少批次的降价行动，实际效果无人恭维。“药价虚高”整成了“药价虚低”——许多降价药品无人生产，市场上再也买不到了——患者究竟更喜欢哪一样才好？

细心一点观察，“怪象”早已形成了。我手头有一份北大副校长、医学部领导柯杨教授的讲演提纲，其中有关医疗价格变化的例证，很说明问题。基本变化趋势是这样的：凡传统就有的老医疗技术，目前的收费与15—20年前相比，在扣除了物价指数之后，并没有变贵的趋势；令人咋舌的高收费项目也有，不过无一例外，全部是新医疗技术。

以胃癌诊断为例。“上消化道造影”目前收费380元，20年前收80元；“常规活检病理诊断”收费100元，20年前收30元。怎么看，也就是在同期城市居民消费物价指数变动（略低于三倍）上下的水平，说明老技术并没有变贵。新的胃癌诊断和治疗技术呢？那就是另外一个故事了：核磁共振，1500元；PET,8000—10000元；腹腔镜，10000元；内镜下支架置入，5000元；内镜下光动力治疗，10000元。

如此畸高畸低的比价之下，医院和医生不能不感到“推陈出新”的强大推力。这与药厂热衷于新药的推陈出新一样，属于同一套行为逻辑。上周本系列评论说我国医疗服务开放不足，指的是机构和个人的合法行医门槛过高，没有充分利用内外医疗服务的资源。现在要做一点补充说明，在引进最新、最贵的医疗技术、设备和仪器方面，医疗部门的开放程度却又实在高得离谱。

不奇怪吗？老技术和老药品超低价、新技术和新药品超高价，居然同时并存于我们这个医疗价格管制的体系之中。莫非如G.Stigler当年所说，价格管制部门因为不具备信息优势反倒成了医疗机构的“俘虏”？可能的。但为什么不干脆多俘虏一点，把老技术和老药品的价格也一并抬上去，医疗机构的“战绩”岂不是更大？

答案要到现有医疗服务和药品的价格管制体制里去寻找。反复翻看1996年以来的有关政策法规资料，我发现两大要点：（1）价格管制遵循“成本加合理收益价”的定价准则，但成本调查费时费力，等到平均数出来，常常时过境迁；（2）价格管制不但管比较的确定，且对物价总水平的稳定负有政治性责任。把这两点配合起来，怪现象就再也不怪了。

先看第一点。医疗服务涉及的项目之多，超乎想象。2001年国家颁布的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》，把原先各地3万种医疗项目，规范为不到4000种。就以4000种算，按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，怎么衡量也是一个超级庞大的工程。

是的，价管机关掌握行医成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要说“成本调查”名目繁多、误差层出不穷；也不需要说利害所在，人为的信息隐瞒是题中应有之意；甚至不需要说作为一个各地差异很大的大国，得到“平均成本”的麻烦无数。就算上述问题全部零成本解决，价管调查本身要支付的“成本”，在概念上也是错的。真实世界约束人行为的成本永远是“机会成本”，即在一个可选的机会集合里当事人所愿意放弃的最高收益。中国有合法行医资格的医生200万，每个人面临自己的机会集合，每个人判断机会的准则不同，由一个集中的政府机关来收集全部相关信息并由此核定“医生成本”，能准确、及时、无误吗？

反正我知道，有的医院接到包含所在地区指导价目的《规范》时，已是三年以后的2005年了。行内人评说，“十年调了一次价”，因为此前的收费标准还是1996年的版本——这可是中国经济变化多大的十年哟。翻开这个价格大本本，医护人员劳务技术报酬偏低的老问题似乎依旧。看吧，“门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透等，各取1次挂号费”，而挂号费的标准，“省市医院1元，县医院8毛”。这比几年前“打针比（自行车）打气还便宜”，到底改善了多少？

再看“急诊诊查费”，这可是相当于当下热门的“全科医生”的报酬，且注明“指医护人员提供的24小时急救、急诊的诊疗服务”。多少呢？省级10元，市级8元，县级5元。我实在于心不甘，翻来翻去，终于查到“知名专家诊查费”，贵了一点：省级30元，市级25元，县级20元。最贵的医师劳务报酬是“远程会诊”，单价每小时200元。那是机构对机构之价，医生落袋多少还待调查。

最令人吃惊的是护理指导价：II级护理，每天5元；I级护理，每天8元；特级护理，每小时3元；“特殊疾病护理（包括艾滋病等特殊传染病的护理）”，每天30元。最后举一项“吸痰护理”，注明“含叩背、吸痰；不含雾化吸入；一次性吸痰管除外”，指导价省、市、县一样都是每次2元！朋友，付2元钱，你我干不干？都没人干，医院还不得从高价项目里找钱来补贴加价？

谁也不知道下次“收费规范”什么时候下达。期间，无论物价和其他经济参数怎样变化，医院和医生只能按现有规范收费。医院要生存，就要从“以药养医”中找出路，就要加快医疗新技术的引进、更新和升级换代。讲清楚，这些行为的动因绝不单一，但是财务生存，却是最基本的经济动力。

问题来了，广遭诟病的“以药养医”和“过度医疗”，不是发生在同一个价格管制体制之下吗？既然允许公立医院创收——“招待所”转型是也——何必让医院非通过经销药品来增收呢？直截了当放开医疗服务价格，让人家“以医养医”不就结了吗？

这就涉及价管体制的第二个要点。原来医护人员的劳务成本是连续性的信息——去年、前年甚至十年前医护人员的劳务成本，都有案可查。提价多少，就显示多少。可药品、器械、仪器设备，特别是新药、新检查仪器之类，过去根本没有，价格再贵也无涉“基数”，看不出指数的变动。众所周知，我国价格管制的任务不但是定比价，而且还包括控制物价总水平的任务。遇到通货膨胀的年份，价格犹如高压电，谁也不敢批准的。

上述两大特点的交汇，使医疗服务的人力定价易受歧视，而层出不穷的新药品、新器械和新装备的定价很受优待。畸高畸低的医疗医药定价体系，就是这样“炼”成的。它当然要系统性地歪曲医疗服务行为。下文再谈吧。

2007年3月12日