医疗服务是开放最差的部门

新年伊始，先回应读者两个问题。一位问，你的医改评论还要写多少？答，没有计划，把有意思的内容写完了就停笔。另一位问，你究竟主张怎样解决问题？我的回应，“主张”远不如现象的梳理和解释来得重要。搞不清楚现状和问题，张口就来的“普度众生”的解决方案，真的那么有意思吗？

言归正传，继续探察我国医疗服务的状况和问题。我们已经发现，流行的“看病贵、看病难”呼声，不经意之间掩盖了另外一个现象，那就是在尚存的“公费医疗”范围内，一些人“看病太便宜”，以致过多占用了本来就不够的医疗资源。给定政府主导医疗服务的框架，剩下无缘享受“公费医疗”的庞大人群，只好面对看病贵和看病难。

这显然不单是医疗体制造成的，也不可能单靠医改就能解决问题。深究下去，如当下舆论所云，“涉及经济体制、政治体制、社会体制和文化体制的全面改革”。问题是，全面改革谈何容易！经验提示，说得很全面的改革大计，做起来常常寸步难行。总不能恳请疾病缠身的人家，耐心等到“全面改革成功”以后再免除疾病的痛苦吧？

于是，除了“根本解决”之外，还有一个在给定的现实条件下，能不能“改善”或“缓解”一下的问题。具体地说，就是在国家财政给钱不多、“公费医疗”又占用资源不少的情况下，广大非公费医疗覆盖的人群能不能得到更多一点的医疗服务，能不能减轻一点“看病贵、看病难”的实际负担？

参考其他领域的经验，我认为这种可能性还是存在的。想起来似乎不太困难，政府没钱还不能给政策？——大手开放医疗服务，动员更多的社会资源参与医疗服务就是了。不敢说这一招包治百病，但增加了医疗服务的供给，至少总可以缓解“看病贵、看病难”吧？

可是横看竖看，我国医疗服务的实际开放程度低得惊人。数据引过了，反正改革开放二十多年，在这个被定名为“市场化过度”的领域，80%的医院仍然是政府医院，96%的床位按非营利医疗机构注册。过去几年卫生部长的报告，多少还提到“动员社会资源参与医疗服务”，可是最近“全民医保”的庞然大计，似乎再也不提此项内容。究竟发生了什么？是不再需要了，还是即便医疗服务的大门敞开，就是无人愿意问津吗？

情形不是这样的。举一个例，北大所在的中关村地区，早在2000年就传出要开长庚医院的消息。那可不是政府的手笔，因为投资和管理的主体皆不是政府，而是台塑公司旗下的一个非营利财团法人。20世纪90年代中我第一次访问台湾，听过长庚医院的故事。讲起来，是一件非常“私人”的事务，无非是商场上功成名就的“经营之神”台塑董事长王永庆，为纪念他父亲王长庚先生，投资并管理了一个非公立医疗机构。可是，长庚医院的确给社会带来了巨大的“公益”效果：作为一家创立于1976年的非营利民营医疗机构，长庚医院在台湾的7个院区、8300张病床，每年提供的医疗服务占全台湾总量的1/5。问过在台的亲戚和其他朋友，对长庚医院的服务品质无不称赞有加，无疑是一间拥有良好声誉的医疗机构。

长庚医院要开到中关村，不是很好吗？这里素有“中国的硅谷”之称，以高校密集、知识分子集中而知名天下。可也就是在这个地方，屡屡传来中年知识分子英年早逝的不幸消息。没有看到仔细的分析报告，猜想应该不是因为没钱看不起病，但工作压力大，有病也排不起医院那个队、受不了看病那份折磨的，恐怕所在多有。听到台湾的长庚医院要来，办一个规模大到5000张床位的综合性医疗科研教学机构，中关村人哪个会不高兴？

可是六年时间过去了，听得楼梯响，不见人下来。消息时好时坏，反正到最后长庚医院也没有在北京开张。读过一些报道，有说是台湾当局阻挠资本外移的结果，也有说王永庆坚持独资，与这里的外资法相抵触。究竟什么原因，扑朔迷离，外人不容易明白。不管其中多少是非曲直，从结果看，长庚没有入户北京就是了。去年听说终于在厦门开了一个长庚院区，500个床位的规模，远胜于无，但也算不上大展宏图。

考虑到医疗服务对品牌的依赖，向经得起时间蹂躏的国际大型医疗机构开放，应该是上策。可是举目四望，长庚医院没有大步进来，其他著名医疗机构也没有进来多少。台湾的机构有障碍，台湾以外还有很多国际大医疗机构呀。如果企业办医院“不适宜”，政府间的国际医疗合作又怎么样了？仍以北京为例，中日友好医院怎么看也是一家上好的医院，可数来数去，好像仅此一家而已。中英人民不是也很友好吗？中加人民、中德人民、中美人民、中澳人民呢？以中国今天的国际影响和外交地位，不应该只有一家中日医院吧？多开那么几家，媒体戏称“全国人民上协和”的压力总可以减轻一点的。

说到协和，又引出一个敏感话题：为什么不选一些教会医院允许来华行医？协和本来就是教会医院，治过国人的病也救过国人的命，更培养了很多国手级的大夫，为中国保有一个现代医学和现代医院的宝贵传统。另外一例，当年毛主席的保健医生，也是从红军到解放军时代军队卫生工作的领导人傅连漳，参加革命前不也是福建长汀一家教会医院的院长吗？这说明，即使在国家主权不完整的历史年代，教会医院对中国和中国人也不全盘有害无益。今天国家有了强大主权，选一些教会医院网开一面，救一救国内医疗的燃眉之急，真有什么控制不了的危险吗？

可是说破了天，本来开放潜力极其巨大的医疗服务，反倒成为开放年代里开放程度最低的一个部门。不要比制造业和商业，就是与同样问题多多的教育相比，医疗服务的开放程度也差了一大截。不同意此论的朋友，不妨随机找几个人问问：听说过微软中国、惠普中国没有？知道不知道满中国跑的小汽车，绝大多数是中外合资制造？吃没吃过麦当劳的汉堡包？认不认得肯德基的老人头？可是若问，有谁体验、接触甚至听说过境外医疗机构或医生的服务的，国人中实在凤毛麟角！

高端不开放，低端的也开放不够。《“中医不姓中”的原因》（见本书第102页）是我去年写过的文章，取材于中国本土的中医日渐衰弱，而欧美和日本却把中医、中药、针灸技术纳入了向他们国家人民提供医疗服务的合法轨道。说来不容易相信，数千年师徒相传、父子相承的传统中医，民间据说尚存百万之众，可你就算华佗再世，今天也难拿合法行医的执照！真的呜呼哀哉，明明有大量可动员的内外社会资源，偏要作茧自缚、画地为牢。“上穷碧落下黄泉，两处茫茫皆不见”，只剩下一条路：天天听老百姓呼号“看病贵、看病难”，仿佛那是自然界里的一道风景线。

为什么医疗服务的开放程度特别低？这个问题还颇费思量。是中关村的一位医生提醒了我，他认为长庚项目难产的原因，是主管当局多少害怕新医院来了把老医院的好医生挖走——“我们还真盼着长庚来挖人呢！”不过这个“害怕竞争说”也有问题：为什么官家招待所以外，那些真正市场化的餐饮服务不断破土而出？难道当年那些个招待所就不怕竞争吗？

查下去，答案是新餐馆无须得到招待所或招待所主管部门的审批同意。相比之下，拥有“自己”直属医院的卫生行政主管部门，却同时控制着新医院的审批权。此种制度安排下，“抑制竞争”合乎逻辑，主动开放就不那么正常了。

2007年3月5日