第一节 健康效益评估
长期以来，农村改厕的效益评估一直是一个热点话题。早在20世纪80年代，联合国发起的“国际饮水供应和环境卫生十年”项目中改厕得到了广泛关注，改厕效益的相关研究更是在之前几十年就大量出现。关于农村改厕评估，大部分研究都是从改厕的健康效益出发，主要体现为粪口传播疾病发病率的降低和被调查者知信行（knowledge, attitude and practice, KAP）得分的改善。
很多研究表明使用卫生厕所可以有效减少粪口传播疾病的发生。一项对埃塞俄比亚阿姆哈拉地区的研究表明，该地区拥有卫生厕所的时间长短和儿童腹泻的发病率显著相关。孟加拉国乡村进步委员会对孟加拉农村地区29885户家庭进行分组实验，发现进行改厕及健康知识宣传后粪口传播疾病的患病率从10%减少到7%, 5岁以下儿童的患病率由22%降至13%。使用非卫生厕所的家庭患病率明显高于使用卫生厕所的家庭。这证明了卫生厕所的使用和健康知识的宣传对水生传染疾病控制的重要性。Root在津巴布韦对272名五岁以下的儿童进行了为期45周的实验，这些儿童分布在两个社会经济与环境条件相似的农村地区，唯一不同是一个农村地区62%的家庭有卫生厕所，另一个农村地区完全都是非卫生厕所。结果显示有卫生厕所的社区腹泻发病率比没有卫生厕所的社区低68%，而且有卫生厕所社区中，其他没有卫生厕所的家庭腹泻发病率也低于另一个没有卫生厕所的社区，这证明了改厕不但对改厕户有益，也惠及了整个社区。另一项对发展中国家环境卫生的整合研究表明，在菲律宾和莱索托农村地区，改厕对5岁以下儿童腹泻、霍乱等疾病具有显著的改善效果。在孟加拉国、泰国、印度、印度尼西亚、缅甸等国家的农村地区，改厕中的健康知识宣传（如教育人们用肥皂洗手等）也被证明可以有效减少腹泻、霍乱等粪口传播疾病。阿富汗农村建设发展部对国内改厕项目的调查显示，83%的男性和96%的女性表示改厕后村庄中的粪口传播疾病有了很大的改善。76%的男性和78%的女性表示使用卫生厕所后个人卫生行为有所改善。此外美国疾病控制中心也把使用卫生厕所列为控制腹泻、霍乱等粪口传播疾病的五项主要措施之一。
在中国的一些省份，改厕对减少粪口传播疾病的效果也被证实。潘玉钦等对福建省福州市晋安区农村地区的卫生厕所普及率与肠道疾病和蠕虫卵感染率进行统计分析，发现在卫生厕所及粪便无害化处理普及率上升的1991～2000年肠道传染病发病率下降了67.01%，蠕虫卵感染率下降了71.17%。除了农户外，一些研究也针对农村学校的改厕项目。例如广西改厕项目调查中发现改厕村小学的肠道疾病传染率为零，显著低于未改厕村小学的肠道疾病传染率32%。
此外国内更多的研究则是从对村民卫生知识知晓、态度、行为的改善角度评估改厕的健康效益。其中，一些研究横向对比了改厕项目村和未改厕村农民的卫生知识水平，发现二者之间存在差异。如对济南市农村改厕效果的评估研究对比了改厕村和非改厕村村民的卫生知识和行为状况，结果表明改厕村村民的卫生知识知晓率为81.64%，显著高于非改厕村村民的52.13%，改厕村的卫生行为形成率也以90.16%高于非改厕村的77.05%。一项在河南省内黄县的研究表明改厕村农民的卫生知识知晓率和卫生行为形成率分别为97.1%和95.36%，显著高于未改厕村的67.83%和58.77%。湖南省的一项研究也证实了这一显著差异。陆华湘、张志勇对广西农村地区改厕改水项目中家庭主妇健康知识、态度和个人行为状况的研究表明，项目村健康知识问题正确率都在85%以上，但卫生行为的形成与知识水平的提高相比要滞后。另一些研究则对比了同一组群体改厕前后的健康知识水平差异。如曲宝泉等对山东省农村改厕前后农民的健康知识状况进行了分析，发现通过改厕中的健康知识宣传，村民的健康知识知晓率、平均得分和及格率都有显著提升。汤大俊等在四川省苍溪县改厕对个人卫生行为的影响研究中发现，改厕后村民的洗手知晓率从38.7%上升到100%。杨述楣等对黑龙江省农村地区570人调查发现，改厕后农户对腹泻、寄生虫等疾病的知晓率有不同程度的提高。
结合文献综述相关研究结果，我们从粪口传播性疾病发病率、受访农户知信行两个方面对农村改厕工作的健康效益进行测度及评估。
一 粪口传播性疾病发病率
2009～2011年，在函调的459个项目县中，粪口传播性疾病的发病人数分别为54169人、39294人和30865人，呈现显著下降趋势，痢疾、伤寒、霍乱及甲肝等疾病的患病人数也都呈现逐年递减的趋势。
结合各项目县农村总人口数，我们可以估算出全国粪口传播性疾病的发病率，相关数据如表2-1所示，在三年医改期间，我国粪口传播性疾病的发病率分别为3.750‱、2.788‱和2.218‱，其变化趋势与患病总人数变化趋势一致，逐年下降。痢疾、伤寒、霍乱及甲肝等疾病的发病率也呈逐年下降趋势。这说明在三年医改期间，我国农村居民的健康状况得到了很大程度的改善。
表2-1 粪口传播性疾病发病人数
注：1．本调查所统计的粪口传播性疾病包括痢疾、伤寒、霍乱、甲肝。
2．括号内数字为每万人发病人数。
从粪口传播性疾病发病类型的平均水平来看，痢疾是最主要的发病类型，其发病人数占总发病人数的76.22%；其次是甲肝，占16.54%；然后是伤寒，占7.22%；霍乱的发病人数最少，仅占总发病人数的0.02%。
二 受访农户知信行（KAP）
在受访农村居民KAP改善程度评估方面，本研究将从健康知识知晓情况、健康知识态度情况、个人卫生行为情况三个方面来分析部分被调查地区医改前后相关指标的差异及方差，并对不同地区进行横向对比。
（一）样本基本情况描述
对部分地区，我们在医改前后进行了两次入户调查，调查内容都包括了农户对改水改厕相关健康知识知晓情况、对相关知识的态度以及个人卫生行为等。两次调查选取的样本基本情况见表2-2。从表中可以看出，医改前后，无论是家庭人口数，还是家庭成员平均年龄、家庭平均教育水平，都没有显著的差异。因此，调查样本KAP的改善主要是家庭参加改厕活动的结果。
表2-2 调查样本家庭基本情况
（二）健康知识知晓情况
关于健康知识知晓情况，我们设计了8道关于供水和饮水方面的健康知识题、7道关于卫生厕所使用以及粪便处理方面的健康知识题，每题10分，满分150分。
纵向对比分析：分别计算部分被调查地区医改前后受访者的健康知识知晓得分，计算结果见表2-3。
表2-3 受访农户健康知识知晓得分情况纵向对比
表2-3显示，医改后农户的健康知识知晓得分显著高于医改前。医改后农户的健康知识知晓率为77.54%，医改前为70.62%，医改后农户的健康知识知晓率比医改前提高了6.92个百分点（P=0.000）。分地区看，三个省医改后比医改前农户的健康知识知晓率都显著提高（P=0.000），因此，医改期间通过农村改厕工作来带动农户健康知识知晓情况的提高效果显著。
（三）健康知识态度情况
认知理论表明，人们获得和利用信息的全部过程和活动步骤为首先感知信息，其次认同信息内容，产生行为意愿，最后改变其行为。根据认知理论，改变人们行为之前应该让人们认同信息内容，因此我们考察了农村居民对环境卫生设施相关健康知识的态度。
关于健康知识态度情况，我们共设置10道题，每道题目的说法都是错误的，考察居民对相关健康知识说法认同情况，用Likert-5级量表作为答案，非常认同的得分为1分，非常不认同的得分为5分，满分为50分。
纵向对比分析：分别计算部分调查地区医改前后受访者对健康知识态度的得分，计算结果见表2-4。
表2-4 受访农户健康知识态度得分情况纵向对比
从总体情况来看，医改后农户的健康知识态度得分与医改前没有显著差异（P=0.889）。分地区看，医改前和医改后农户对健康知识态度的差异最显著的是陕西，其得分提高了6.13个百分点（P=0.000），说明陕西的农村改厕效果最显著，通过推进农村改厕工作，真正改变了农村居民对一些健康知识的态度；江苏该指标效果没有显著差异（P=0.173）；而山西该指标则出现了显著下降，医改后比医改前反而下降了5.25个百分点（P=0.000）。
（四）个人卫生行为情况
通过改变个人卫生行为来降低人群疾病发病率，延长人类寿命，是现代公共卫生服务的主要目标。凡是有良好环境卫生设施的地方，人们都更加健康和干净。因此，通过改善饮用条件和环境卫生设施来改变个人的卫生行为，是农村改水改厕的首要目标之一。
1．纵向对比分析
分别调查部分调查地区医改前后农户的个人卫生行为情况，从四个方面来衡量个人卫生行为的改变。具体分析结果见表2-5。
表2-5 受访农户个人卫生行为变化情况纵向对比
（1）吃饭前是否洗手
分析结果显示，总体上，医改后每次吃饭前都洗手的受访者比重显著高于医改前，增幅达到21.47个百分点。分地区看，除山西基本保持不变外，江苏的增幅达到了55.73个百分点，陕西的增幅也有7.86个百分点。可见，通过环境卫生设施的改善来带动居民吃饭前洗手的效果非常显著。
（2）上厕所后是否洗手
该数据结果与吃饭前是否洗手较类似，总体上医改后每次上厕所后都洗手的受访者比重要显著高于医改前，增幅为24.90个百分点。分地区看，江苏依然最高，增幅为67.16个百分点；陕西次之，增幅为8.57个百分点；山西则下降了2.44个百分点。
（3）家庭打扫厕所的频率
总体上，医改后每天打扫厕所的农户比重比医改前增加了27.05个百分点。分地区看，江苏、山西和陕西三省的增幅分别为41.58个百分点、30.53个百分点和8.28个百分点。可见，该指标充分反映了农村改厕工作对农户打扫厕所行为的改善效果。
（4）是否在意苍蝇对食物的叮咬
总体上，在意或非常在意苍蝇对食物的叮咬的农户比重下降了7.46个百分点。分地区看，江苏和陕西该指标值的变化幅度都不大，山西该指标值则下降了24.43个百分点。
三 健康效益评估总结
第一，三年改厕期间，我国粪口传播性疾病的发病率呈逐年下降趋势。
通过对函调数据的分析发现，在函调的459个项目县中，粪口传播性疾病发病率从2009年的3.75‱降至2.22‱。通过农村改厕，我国农村居民的健康水平得到了一定程度的提高。
第二，用改厕来带动农村居民健康知识知晓率的提高、健康知识态度的改变和个人卫生行为形成率提高的目标在三年医改期间得到了实现。
从改厕居民知信行（KAP）改善程度看，改厕后农村居民的知信行得分率显著高于改厕前。改厕前后，农村居民的健康知识知晓率分别为70.62%和77.54%，有显著差异；改厕前后，农村居民的健康知识态度得分分别是73.45%和73.38%，改厕后与改厕前相比并没有显著差异；从个人卫生行为改善情况看，改厕后，每次吃饭前都洗手的农村居民所占比例要显著高于改厕前，增幅达到了21.47个百分点，每次上厕所后都洗手的农村居民所占比例要显著高于改厕前，增幅达到了24.90个百分点，每天都打扫厕所的农村居民所占比例要显著高于改厕前，增幅达到了27.05个百分点。