第四篇 当代相关小儿中耳炎的热门话题

第一章 小儿分泌性中耳炎

据美国近20年（2005年）的权威人士统计，占耳鼻咽喉科门诊总人数的1/8之多，特别以10周岁的小儿居多，在流行病统计调查进行耳鼻咽喉科体格检查时发现，中耳炎的患病率达25%，为什么约占1/4的幼儿和学龄儿童患病率如此之高？其原因应包括：① 此病通常无发热、无耳痛、无刺激症状：② 年龄幼小，很少能察觉不适，告诉周围人；③ 呵护孩子的父母和周围人缺乏有关分泌性中耳炎的常识，把孩子看电视和听收音机拨动电钮放大响声的动作或行为误认是孩子调皮；④ 幼教老师对此病无常识，容易疏忽。

同义语 小耳 渗出性中耳炎，卡他性中耳炎。

定义 鼓膜完整，鼓室里存有液体，而无症状和体征。

由于此病伴有听力损失，严重影响患儿言语发育，故应高度重视，及时发现，早期进行治疗。

治疗原则 应根据以下10点，适时选用。

（1）中耳炎的发病次数。

（2）病情经过的严重性，决定治疗方案。

（3）病程时间的久暂。

（4）两次发病间的基本状态。

（5）就诊的季节。

（6）抗生素应用情况。

（7）患儿的行为表现，如兴奋、萎靡、失眠。

（8）缺课、学习成绩下降。

（9）听力损失程度。

（10）危险因素，包括二手烟、托儿所之日托、全托、反复发作急性中耳炎、气传性或食物过敏，人工喂养等。

上面所列10点均应一一认真调研清楚，其对治疗效果很有价值，最好列表调查。

要具有现实主义观点：应当清楚了解，治疗目的在于控制病情发展，而非治愈，要有耐心期待或等待孩子发育成长，药物及。手术是无能为力的。

诊断方法

应包括：① 耳镜检查或耳内镜检查：② 听力检查；③ 鼓膜透明伴鼓室内气泡和发线；④ 鼓气耳镜检查；⑤ 声导抗；⑥听反射等。其中鼓气耳镜检查很重要，阳性发现率达85%多。耳镜加声导抗检查的阳性率达90%左右。声导抗的特异性只达60%左右，因此有误诊的一面。纯音测听只达50%的诊断率。耳镜加听力测验，并打印结果，此法诊断最佳。

确诊以后要进一步检查发病原因：注意患儿有否颅面发育畸形，如Down综合征，伴有咽鼓管功能障碍，腭裂、颅底畸形、双悬雍垂、软腭帆宽、衰弱、硬腭后缘呈V型、腺样体肥大之张口呼吸、鼻呼吸障碍、开放性鼻音等一系列表现是确诊的重要参考内容。

在查明诱因的同时，对其采取相应的最初干预措施，对于被动吸烟的，需要减少或拒绝接触，局部要通风换气；对于吸入性过敏者，必须改善环境，进行必要的免疫疗法；对于食物过敏者，要进行食饵变换，强调自己检查食物过敏源；对于分泌性中耳炎反复发作的，需要施以抗生素预防，并进行腺样体刮除；对于上呼吸道病毒感染，强调个人良好卫生习惯，经常洗手，冬季保暖；日托的孩子，建议托儿所或幼儿园要改善托儿环境；查出咽鼓管障碍者，要告之家属耐心呵护，随着机体发育成长，可待恢复正常；幼儿免疫系统发育不成熟，需耐心等待，随年岁增长可逐渐成熟。

要记住，应用磺胺、阿莫西林2～3个月仅起预防急性中耳炎作用，而不能治疗分泌性中耳炎，因此应对患儿定期随访，有时服药1年，对于1年内发作3～4次的患儿是有益的。咽鼓管口被认为是病源菌的巢穴，应该尽量刮除腺样体。为增强婴幼儿的免疫力，强调母乳喂养。细菌疫苗有助于提高抵抗力。上呼吸道感染加重分泌性中耳炎，可使病程延长，保持室内空气新鲜，通风，少接触吸烟，注意保暖，养成良好的洗手习惯，特别是托儿所日托中心，减少儿童上呼吸道感染的发病，是降低急性中耳炎的重要环节。

托儿所、幼儿园是交叉感染的中心，急、慢性分泌性中耳炎交织一起，此起彼伏，需要改换环境，不进园、所，不去娱乐场所或人群集聚的地方，少串门或不访友，将会明显减少或避免上呼吸道感染的机会。通常在7周岁以后随其咽鼓管逐渐发育成熟和免疫系统的不断完善而分泌性中耳炎可以自行痊愈，这里也说明小儿解剖生理特点易患中耳炎的原因。与成人相反，小儿咽鼓管直短，容易堵塞或产生功能障碍而导致分泌性中耳炎。咽鼓管的通气引流随着小儿年龄增长和不断发育以及免疫功能一起改善。生后血浆IgG及至5～6个月时已消失殆尽，IgG为先天的，借胎盘由孕母产生，说明6个月后易患分泌性中耳炎的主要原因所在。

急性和亚急性分泌性中耳炎的治疗

发病后3周以内的为急性，3周至2个月的为亚急性，超过3个月的为慢性，应在治疗时及时弄清楚病理特点，再有针对性地进行治疗。

处理，首先要严密观察病情经过，据称有80%可以自行吸收，反之，超过4周而不见改善或吸收，则应给予阿莫西林、磺胺类；如果一个季度间发3次时，或4次以上，则应进行抗生素疗法预防，可以说，非激素性抗炎类药物是无效的，同样，抗组胺及血管收缩剂也没有效果，一般不用口服激素，也不主张手术。按年龄分布，2岁以下的，可达60%，学龄儿童，则达80%，均能在数月内吸收。急性中耳炎后分泌性中耳炎顽固不愈的占60%可自行转愈，继发于上呼吸道感染后1个月初次发病的，其80%在2个月内，90%在3个月内均能自行吸收。

托儿所日托的双耳分泌性中耳炎持续2周以上的，容易转成慢性经过。

不依病程长短，均应注意观察其经过并进行治疗数月以确定采取手术与否。

据统计数字显示，23%接受抗生素疗法的要优于姑息疗法或不进行治疗者，同时发现邻近组织器官病情较复杂者，仅有10%获得疗效。

分泌性中耳炎也有32%例查出致病菌，其中以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及莫拉卡地球菌为主。应该看到，阿莫西林、磺胺类是首选安全药物。急性中耳炎也无例外，两药抗菌谱类同。急性中耳炎后遗分泌性中耳炎，两药不能根除链球菌所致之咽峡炎，则需给以红霉素及磺胺类并用，前者能杀灭流感嗜血杆菌。应用抗生素10天为一个疗程，对于易患儿童应给予预防性治疗抗生素。

抗组胺和血管收缩剂以及非激素性抗炎药物可产生一定疗效，但不太主张推行。

单独服用激素或与抗生素并用，有时对急性中耳炎、急性或亚急性分泌性中耳炎有效。不宜用手术疗法。

病程超过2个月的慢性分泌性中耳炎的处理：随访观察中只有20%可获得自行吸收。应用抗生素4周无效时，则改青霉素内酰胺酶类。同时进行自家吹张，其疗效尚难完全肯定。口服激素，并行手术，扁桃体、腺样体切除、置管等。单行鼓膜切开通常无效，要与腺样体刮除同行。置放短引流管，效果不太好，应该说腺样体刮除，效果比较肯定，单独摘除扁桃体仍看成是无益之举。

一般而言，有6%～32%例在10天内可以自行吸收。时间拖久的，其治愈率为2%左右（3个月），经过1年的治愈率为26%左右，两年半的为31%，花费时间太长，有超过3年的，占50%，最长达12年之久，平均为6年，通常观察时间超过3个月者，自行痊愈率很低。需要定期检测听力，平常听力损失达27dB，损失35 dB的比较少。

未接受青霉素内酰胺酶类抗生素治疗者，术前10天先应用抗生素加以预防，需要用2个月的应取得家属同意，只能获得15%～25%的疗效。

口服激素、抗生素5天，3周前无上呼吸道病毒感染、无急性中耳炎和鼻窦炎者才能应用，一旦有皮疹发生，则应立即停止使用，则改用阿昔洛韦等抗病毒药物。

自家吹张对于年岁大的患儿比较适宜，停止吹张后未必立刻得到疗效巩固，而对2岁以下或幼儿园患儿仍应给予抗生素预防疗法。

手术问题 鼓膜切开+置引流管。腺样体刮除、腺样体刮除+鼓膜切开或置管。扁桃体摘除+鼓膜切开手术绝大多数学者均不主张。经随访长期观察，两种手术的效果很相近。

置放短引流管6～8个月，听力有恢复或提高，经过这一段时间的引流可使中耳黏膜得到修复，黏膜中的腺体逐渐消失，乳突气房随之开放。鼓膜切开以前上部为佳，该部便于固定，防止脱出。术后定期检测听力，以排除感音神经性聋，间隔半年再复查听力一次，直至拔管后1年。

T形长管不宜常规使用，久留后常易导致耳漏、穿孔或堵塞管腔，有碍引流，此并发率可达50%。短管按期取出或自行脱出，4岁以下的患儿最为适宜，但需置管前刮除腺样体。

反复发作急性分泌性中耳炎的手术效果比咽鼓管吹张的疗效好，手术可消除病源菌的滋生场所，腺样体刮除（或不置引流管）+鼓膜切开，年龄大的患儿随访2年观察结果显示相当于置管的疗效。选择这一手术治疗方法应考虑到的三个问题，即：① 对听力损伤极轻或有利；② 通过切开的鼓膜观察中耳黏膜有无息肉样变或增厚程度：③ 向家属说明此举危险性小，或置管时间久术后再发，避免置管损伤鼓膜或引起耳漏。更值得一提的是，腺样体刮除与其大小或堵塞鼻咽关系不大，疗效是令人满意的。

决定手术疗法前应考虑到的一些不利因素，包括：① 病情的轻重；② 患儿或其家长的期望；③ 非手术疗法的内容，包括随访在内；④ 熟悉过去的治疗经过；⑤ 预后的判断和估计全身其他危险因素等。特别应重视以往的治疗情况，充分掌握整个病情经过，熟知当前所处状态，万无一失。估计到短期、长期预后，特别对2周岁以下双耳分泌性中耳炎的患儿，有反复急性中耳炎病史，早期症状的表现，幼儿园的环境，二手烟的遭遇，气候骤变（秋、冬季）等一切因素。春季单耳分泌性中耳炎而无急性中耳炎病史的患儿，以在家里照料小儿无吸烟环境的条件下，能取得良好的预后。就诊的患儿宜门诊观察1～2个月术后的变化。

鼓膜切排与否还有些应参考的因素，如年龄，2岁或2岁以下的患儿，单耳或双耳中耳炎症：有否急性中耳炎病史，易患性如何，经常或有时。托儿所或幼儿园的环境，是入院或家里照料；季节发病，秋末冬初，春季或秋初：2个秋天经常发病或没有发病等。另外，听力的影响，单耳或双耳；言语发育迟滞或说话不清，不受影响。行为表现，不良或正常。专科检查，包括耳镜或镜检所见，如鼓膜变化，有否发现或气泡；危险性，高危，一般。抗生素耐药性，多种抗生素过敏，无过敏；手术适应证之有或无（鼻、咽、脚裂、免疫、颅面畸形、Down征、高寒地区等均应在考虑之内）。

治疗 众所周知，分泌性中耳炎为多因性疾病，发病率高而广，治疗极为复杂，应强调多方专家或发挥集体专长，包括基层卫生机构、耳鼻咽喉、头颈外科、小儿科、社区、个体、幼师等共同携手。齐心努力，密切配合，夺取优异疗效。

应解除分泌性中耳炎不会影响听力久长的错误看法，除非中耳结构受损或伴感音神经性聋外，通常均应及时进行治疗。因此，要求术后必须坚持听力随访，置管无损听力，听力受损与鼓室硬化关系密切，此症罕见，仍主张置管。特别是年龄较大的患儿，应腺样体刮除，也可并行鼓膜切开。长期应用抗生素疗法，对其家属会产生疑虑和丧失信心，对此应有节制，多因性病因是难得治愈的症结所在。细菌感染作用仅占病因的一小部分，并用激素也可以。

另外，置管患儿与不置管患儿耳漏的发生率各为15%～20%之间，游泳对此影响不大，据统计有5%例发生在消毒完备的游泳池或无污染的河流游泳爱好者。游泳时要佩戴耳塞，特别是带短管的患儿一定要塞好耳塞。不能去江、湖、河塘、水沟等水不洁净的地方去游泳。

诊治新生儿、婴幼儿中耳炎中应注意的几个问题：① 必须以发展或动态的眼光看待婴幼儿疾病；② 需重视患儿全身状态，解剖生理的特殊性；③ 有否并存的先天性畸形；④ 家长都是青年一代，关心子女疾病的心切。

（1）新生儿、婴幼儿的特征：正确处理发育成长的旺盛时期，处在适应阶段，特别是外在环境，内在存有的先天性畸形或异常，容易影响局部和全身状态，耳鼻咽喉可作为全身疾病的局部表现，在诊断中必须想到相关的全身问题。

（2）诊断过程必须想到患儿的全身状态：如表1-1所示，应全面了解。上呼吸道病变影响呼吸，易感染，易扩散，扩散速度快，反复患中耳炎显示机体免疫功能障碍，必要时请儿科会诊。

（3）先天性异常：生前病因，生后见症，可表现出解剖和功能障碍。这里包括形态异常和功能障碍，表现神经系统、代谢、肌肉等多方面的疾病、免疫力异常弋内分泌疾病、血液疾病等。这些疾病在新生儿、婴幼儿特别多，应及早进行治疗，以减少发育不良的后患。

先天性异常的病因有如下4方面。

1）单一基因性疾病：约占1%。

2）染色体异常症：约占0.5%。

3）多因遗传性疾病：占20%～30%。

4）环境因素性疾病：占1%～5%。

总计发病率达5%～60%。

以上仅为参考数字，因各个统计方法不同，所得结论，存在差别，先天性风疹综合征（包括耳聋、白内障、先天性心脏病3个体征），这里涉及耳鼻咽喉科、眼科及产科，应让家属了解此症为孕期风疹病毒感染所致之后果，以解除患儿家属的疑虑，并非遗传，而是胎生期病毒慢性感染的结果，英文简写为CRS（congenital rubella syndrome）是位希腊眼科医师于1941年首先报告（Anotralia）。血清IgM风疹抗体存在，5个月后风疹抗体效价升高是个客观证明。

（4）虐待子女、打、骂、体罚等外伤及头颅，引起颅内出血、多样性伤痕，要建立儿童权利保护法，幼儿园老师打骂、损害幼儿身心健康等，以上4点都是在诊治婴幼儿中耳炎时应全面考虑的问题。