29．什么是风心病的一级和二级预防

风湿性心脏病的一级预防，就是指防止风湿热的初次发作。关键是早期诊断和治疗甲链性扁桃体咽炎。凡有发热、咽痛或不适、头痛、腹痛、咽部充血和扁桃体有分泌物时，在治疗之前，应作咽拭子培养，以确定有无甲链生长，若确诊，应立即治疗，根除咽部链球菌。首选药物为青霉素，即使发病9天后仍可使用，其用药方法是。

苄星青霉素：体重在30千克以下，用60万单位，30～45千克，用90万单位，45千克以上，用120万单位，一次肌肉注射，注射前作过敏试验。

青霉素水剂：肌注40万单位，每天2次，连注10天，注前作过敏试验。

青霉素V（或称苯氧甲基青霉素）：每次口服250毫克，每天4次，或每次服500毫克，每天2次。体重在20千克以下，每次服250毫克，每天2次。均连服10天。

对青霉素过敏者，口服红霉素，成人每次0.25克，每天4次，儿童每天每千克体重40毫克，分4次服，均连服10天，最大剂量儿童每天不超过1克。不能耐受红霉素者，可服罗红霉素，300毫克，每天1次，或每次150毫克，每天2次，儿童50～100毫克，每天2次，连服10天，或阿奇霉素，首天服500毫克，第2～5天每天服250毫克（儿童125毫克），每天1次，总量1.5克。

如果对红霉素耐药，还可选服下列药物中的一种：

●克林霉素150毫克，每天3次；儿童每天每千克体重8～10毫克，分4次服。

●林可霉素500毫克，每天3次；儿童每天每千克体重30毫克，分3次服。

●头孢拉定500毫克，每天4次；儿童每天每千克体重50毫克，分4次服。

●头孢克洛250毫克，每8小时1次；儿童每天每千克体重20毫克，分3次服，或分为每8小时1次。以上4种药均连服10天。

风湿性心脏病的二级预防，是指预防风湿热的复发。这对曾患风湿热或现有风心病人至关重要。风湿热复发最多见于初次发作后的头5年，5年后复发者仅占10%。预防风湿热复发对防止风心病的发生和避免心功能恶化有重要作用。

（1）预防对象：凡有明确的风湿热病史和（或）确诊为风心病病人，都是二级预防对象。急性风湿热病人，不论咽培养是否阳性，均要接受一个疗程的青霉素治疗。

（2）预防期限：初发风湿热而无心脏炎的病人，在最后一次风湿热发作后，预防5年，至少延续到18岁或20岁以上；初发风湿热有心脏炎的病人，至少预防到25岁。如果环境因素不利或者存在其他危险因素，要延长预防期限，甚至终生；慢性风湿性心瓣膜病人，预防期限将更长，一般到50岁，甚至终生；可根据病人的具体情况或职业而定，如幼儿园、中小学教师、医务人员，或经常有风湿活动、家庭成员较多、居住拥挤，则须终身预防；即使做了换瓣术之后，仍要预防风湿活动。

（3）药物预防：可以采用以下药物进行预防。

1）注射药物。可首选苄星青霉素。用药后风湿热复发率仅占0.4%。成人每次120万单位，小儿（体重不足30千克）,60万单位，肌注，注射前做皮试，每4周1次。对复发率特别高的人群，可每3周肌注1次。有人统计，过敏反应约3%，过敏性休克发生率按注射人数计为2.2%，按注射次数计为1.2/万次注射。因过敏性休克死亡者为3/10万次注射。

2）口服药物。适用于风湿热复发低危病人，如5年内无风湿热发作的年轻成人，风湿热复发率约为3%～5%。目前常用的口服药物有下列几种。

●磺胺嘧啶：对不能耐受注射或对青霉素过敏者，可作预防的首选药物。成人每次口服1克，每天1次，儿童体重≥30千克者同成人量，小于30千克者，每次0.5克，每天1次，服药期间多饮水。服药2周后，如果白细胞低于4×109/升（4000/立方毫米）、中性粒细胞低于35%，则停服。孕妇忌用。

●青霉素V：预防效果稍次于磺胺嘧啶。每次250毫克，口服，每天2次。过敏反应同肌注青霉素，但不会发生过敏性休克。本药在口腔可产生抗药α链球菌，有发生感染性心内膜炎的危险。

●红霉素：对青霉素或磺胺嘧啶过敏者可口服红霉素，每次250毫克，每天2次。不能耐受红霉素者，可口服罗红霉素，每天150毫克，每天1次。少数人可发生恶心、呕吐、胃痛、腹泻、皮肤过敏反应等不良反应。

（方玲）