第四章 输血治疗技术

第一节 全血输注

【概述】

全血是目前最易获得的补充血小板及凝血因子的制剂。采集后6h内的新鲜全血，含红细胞、血小板、白细胞和血浆。

【适应证】

（一）用于失血过多而有显著贫血和血容量明显不足的患者。

（二）在条件受限暂时无法得到其他血制品时。

【禁忌证】

（一）血容量正常而需要输血的贫血患者。

（二）婴幼儿、老年人、慢性病、心功能不全和心力衰竭的患者。

（三）因输血或妊娠已产生抗白细胞或抗血小板抗体的患者。

（四）对血清蛋白型不合、IgA缺乏而产生抗IgA的患者。

（五）预期需长期或反复输血的患者，如珠蛋白合成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、再障和白血病患者等。

【操作方法】

一般每次800～1500mL或20～30mL/kg。新鲜全血输注应在肝素化的情况下进行，每毫升全血中一般加入5～10U肝素为宜，并将之计人当日肝素治疗总量中。

【并发症】

主要并发症有：①循环超负荷。②稀释性凝血病。③增加患者代谢负担。④非溶血性发热反应。⑤溶血性输血性反应。⑥继发性血色病。⑦输血传播性疾病。⑧过敏反应。⑨输血相关性移植物抗宿主病。

【注意事项】

（一）用一次性带过滤装置的输血器。

（二）连续使用5h以上的同一输血器，为防止细菌繁殖、滴速减慢以及因细胞破坏使纤维蛋白析出而诱发DIC，需更换新的输血器。

（三）200mL全血应在3～4h内输完，如室温高，病情许可，可适当加快滴速，防止血液成分变质或损耗。

（张霞）

第二节 红细胞输注

【概述】

红细胞输注包括少浆血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、年轻红细胞、辐照红细胞和少白细胞红细胞等。

【适应证】

（一）血红蛋白≤70g/L的贫血患者。

（二）血容量正常、有明显贫血症状患者。

（三）虽血红蛋白虽不低于70g/L，但由于在短期内失血过多，仍有头晕、心率明显加快的患者。

【禁忌证】

（一）轻度贫血。

（二）估计有足够再生能力且没有临床表现的贫血患者。

（三）用药物能纠正的贫血。

（四）ABO与Rh血型不合者。

【操作方法】

一般1单位红细胞约可使血红蛋白升高10g/L、血细胞比容提高3%。输注量应根据患者的病情而定，—般将血红蛋白提升至80g/L为度。

【并发症】

同全血输注。

【注意事项】

（一）常温下输注200mL红细胞一般小于4h。洗涤红细胞、冰冻红细胞必须在制成后尽快（24h内）输注。

（二）输注过程中需要经常反复倾倒血袋，轻轻振摇，使红细胞悬液混悬均匀，必要时血血袋内注入少量0.9%氯化钠溶液，以稀释红细胞。

（三）红细胞制剂内禁止加任何药物，特别是乳酸林格氏液、葡萄糖注射液、5%葡萄糖盐液等。

（张霞）

第三节 血小板输注

【概述】

各种原因导致血小板减少（＜20×109/L）、DIC进展过程中，均可表现血小板减少。血小板明显减少或临床上有活动性出血时，要考虑进行血小板输注。DIC患者在充分抗凝治疗基础上，适当补充血小板是治疗DIC的一项重要措施，特别在急性早幼粒细胞白血病并发DIC时。

【适应证】

（一）血小板生成障碍引起的血小板减少，血小板数20×109/L以下，伴重要脏器严重出血。

（二）血小板功能障碍性疾病：有严重出血、创伤及进行手术。

（三）预防性输注：在大手术或严重创伤时，血小板数低于50×109/L。

（四）用于血小板计数低于20×109/L，疑有颅内出血危险或其他危及生命出血倾向的DIC患者；急性白血病并发DIC者的血小板生成减少，更有必要输血小板。

【禁忌证】

（一）血栓性血小板减少性紫癜：此病以广泛微血管溶血、血栓形成而致血小板减少，输用血小板无疑是加重血栓形成。

（二）与肝素相关血小板减少：已证实肝素可促使血小板凝集性增高，因此输用血小板可伴有急性血栓形成。

（三）输血后血小板减少性紫癜：通常为抗血小板A（I PLAI）抗原复合物所致，若输入PLAI阳性血小板（95%供者）可在受血者体内破坏，甚至结成凝块，故不宜输注。

【操作方法】

（一）输注1×1011个血小板，输注结束后即刻血小板计数可升高15×109/L，一般应使血小板计数升至50×109/L以上，方可避免严重的自发性出血。

（二）一般输注单采血小板不少于1单位。

（三）血小板输入体内后的有效作用时间约为48h。维持治疗时，浓缩血小板可隔日输1次，单采血小板隔2d输1次。

【并发症】

主要并发症有：①输血后紫癜。②血栓形成。③血小板输注无效。④输血传播性疾病。

【注意事项】

（一）20℃～24℃震荡保存，严禁置4℃冰箱，严禁静置或剧烈振摇，以免血小板聚集、破坏。

（二）血小板取回后必须立即输注，用常规输血滤器，不得使用微聚集纤维滤器。

（三）输注速度越快越好（以患者可以耐受为准），一般60～100滴/min。

（四）如同时输几种血液成分，应优先输注血小板。

（五）一般ABO血型相合者输注，不相合者也可以输注，血小板制品中一次输用量含红细胞5mL以上，需作交叉配血。

（张霞）

第四节 新鲜冰冻血浆

【概述】

新鲜冰冻血浆是抗凝全血8h之内，在4℃条件下离心，将血浆分出，并迅速在-30℃冰箱中冰冻成块，即为新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆保质期可长达1年。制品内含有全部凝血因子，包括不稳定的因子Ⅷ和因子V，但缺乏血小板，因此是比较理想的凝血因子补充制剂。

【适应证】

（一）肝病：肝病患者需输注血浆，以纠正凝血异常。

（二）稀释性凝血异常：患者出血时丢失的是全血，包括红细胞、血浆、血小板及凝血因子等，此时需要补充凝血因子。

（三）DIC：成分输血属其支持治疗的一部分，治疗DIC时输注新鲜冰冻血浆有利于纠正凝血异常。

（四）快速逆转华法令作用：华法令通过阻止维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化作用而抑制其合成。长期口服华法令的患者均有不同程度的上述因子的缺乏。如果没有凝血酶原复合物，新鲜冰冻血浆是比较理想的选择。

（五）血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征（thrombotic thrombocy topenic purpura/hemo1ytic uremic syndrome, TTP/HUS）：血浆置换为患者的首选疗法，新鲜冰冻血浆已成为TTP/HUS患者进行血浆置换的标准置换液。

（六）先天性单个凝血因子缺乏性疾病：该组疾病均为单个凝血因子缺乏，其中以Ⅷ因子缺乏（血友病甲）最常见，其他所有因子除Ⅲ和Ⅳ外均可缺乏。还有凝血酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏、因子Ⅴ缺乏、因子Ⅶ缺乏、因子Ⅹ缺乏及因子ⅩⅢ缺乏几种。先天性凝血因子缺乏性疾病患者在出血、进行择期手术或进行侵入性操作时需要补充新鲜冰冻血浆，以纠正和预防出血。

【操作方法】

新鲜冰冻血浆的使用剂量取决于患者的病情和凝血试验的结果。据估计，若按10～20mL/kg的剂量输注，则多数凝血因子的水平可升高25%～50%。通常新鲜冰冻血浆的首用剂量为10mL/kg，维持剂量为5mL/kg。使用时，应监测PT、APTT或各凝血因子的浓度，根据检测结果决定具体输注剂量。一般凝血因子水平提高至30%以上即可显效。普通冰冻血浆的输注剂量与新鲜冰冻血浆相同。输注血浆时亦应加入肝素，一般每毫升加2.5～5U。输注新鲜冰冻血浆必须经过带滤网的输血器，速度为5～10mL/min。

【并发症】

（一）循环超负荷：一次输注血浆剂量过大或输注速度过快，有产生循环超负荷的危险。

（二）过敏反应：临床表现包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，更严重者出现呼吸障碍、休克等。是由于抗原-抗体反应，激活补体，释放C3a和C5a片段所致。

（三）输血传播性疾病：是输血后最常见的并发症之一，主要有艾滋病、病毒性肝炎、疟疾、梅毒等。

【注意事项】

（一）凡冰冻制品必须在37℃水浴中融化，不得在室温下自然融化。

（二）完全融化后尽快一次输注，10℃环境中不得超过2h, 4℃环境中不超过24h，不可再冰冻。

（三）血浆为半透明淡黄色液体，凡变色或有凝块者，严禁输用。

（张霞）

第五节 冷沉淀

【概述】

冷沉淀是指血浆冷沉淀中含有Ⅷ因子及纤维蛋白原，可治疗缺乏Ⅷ因子及纤维蛋白原而出血不止的患者或血友病患者。其作用是补充凝血因子Ⅷ、vWF、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ等。

【适应证】

（一）冷沉淀适用于儿童及成人血友病、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及因子ⅩⅢ缺乏症病人。

（二）手术后出血、严重外伤及DIC等病人的替代治疗。

【操作方法】

常用剂量为每10kg体重输注1～1.5单位。在-20℃以下冻存，冷冻状态一直持续到使用之前，有效期从采血之日起为一年。

【并发症】

同新鲜冰冻血浆。

【注意事项】

（一）应按ABO血型相容原则输注，不需做交叉配血。

（二）输注前应在37℃水浴中10min内融化，融化过程中必须不断轻轻摇动，避免局部温度过高。

（三）融化后的冷沉淀应在4h内尽快输用，不可再重新冻存。

（四）冷沉淀、凝血因子缩合物，融化后要立即使用，在病情允许情况下输注速度要快，一般应在30min内输注完毕。

（张霞）

第六节 自体输血

【概述】

自体输血就是在当患者需要输血时，输入患者自己预先储存的血液或失血回收后的血液。自体输血可以避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等。不需检测血型和交叉配合试验，可避免同种异体输血产生的抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应。可避免同种异体输血引起的差错事故。反复放血，可刺激红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快。自体输血还可以缓解血源紧张的矛盾。

【适应证】

（一）腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂。

（二）估计出血量在1000mL以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。

（三）手术后引流血液回输，一般仅能回输术后6h内的引流血液。

（四）身体状况好，准备择期手术，而预期术中出血多，需要输血者。

（五）有过严重输血反应病史者。

（六）稀有血型或曾经配血发生困难者。

（七）自体造血干细胞移植的患者。

【禁忌证】

凡有以下情况者，应列为自体输血的禁忌证：①血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者。②血液可能受恶性肿瘤细胞玷污者。③有脓毒血症或菌血症者。④心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者。⑤胸、腹腔开放性损伤，超过4h以上者。⑥凝血因子缺乏者等。

【操作方法】

（一）回收式自体输血

采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给患者。自体失血回输的总量最好限制在3500mL内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。

（二）稀释式自体输血

在手术前采自体血，用血浆增量剂去交换失血，因而患者的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血液，可在手术中或手术后补给。

适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液黏稠度，改善微循环等作用。只要没有禁忌证，血液稀释回输对预计术中失血达1～2L的大多数手术都适用。

具体方法是在麻醉后至手术开始前，开放两条静脉通路。一条静脉采血，采血量取决于患者状况和术中可能的失血量，一般为患者血容量的20%～30%，以红细胞不低于25%，白蛋白30g/L以上，血红蛋白100g/L左右为限，采血速度约为40mL/min。在采血同时，经另一条静脉滴注血浆增量剂，如电解质平衡液代血浆、羟乙基淀粉氯化钠代血浆和右旋糖酐氯化钠代血浆。

（三）保存式自体输血

也叫预存式自体库血。选择符合条件的择期手术患者，于手术前若干日内，定期反复采血储存，然后在手术时或急需时输还病人。

【并发症】

（一）细菌污染性输血反应：由于操作技术、贮存设备等不符合规定要求使血液污染，污染细菌的血液输入患者体内，使大量细菌及其毒素进入体内，引起严重的输血反应。

（二）增加患者代谢负担：输入红细胞越多，保存液中的枸橼酸盐和血液保存过程中产生的乳酸、氨、钾等物质进入患者体内也越多，可使患者代谢负担增加，尤其对肝、肾功能不全者及老年患者更为不利。

（三）非溶血性发热反应：由白细胞及其产生的抗体、炎症性细胞因子以及其他生物活性物质所引起的。其发生与输血次数密切相关，输血次数越多，引起发热反应的机率越大。

【注意事项】

（一）要让患者知情自体输血并非无风险，尤其是标记和记录，输错血的可能性虽极小，但也有可能，故需特别谨慎。

（二）医生应让患者知道除需自体血外，发生紧急意外情况时还有可能要输异体血及血制品。

（三）每次采血前均须测定血红蛋白，男性及女性患者的血红蛋白应分别应高于110g/L和100g/L。

（张霞）

第七节 血细胞分离术

【概述】

血液细胞分离术即治疗性血液细胞单采术，是指应用血细胞分离机将血液中过多的细胞成分去除、或单一采集有治疗需要的细胞成分的治疗方法。血细胞分离机可分离各类血细胞，主要包括白细胞、红细胞、血小板以及造血干（祖）细胞等。

（一）白细胞去除

白细胞去除主要用以治疗急、慢性白血病。白细胞去除程度取决于细胞的单采技术，通常一次单采可减少25%～50%。单采的次数、强度及时间因人而异。主要适应证：①高白细胞白血病。②慢性粒细胞白血病。③慢性淋巴细胞白血病。④毛细胞白血病。

（二）红细胞去除（置换）

1．红细胞单采（置换）

红细胞去除（置换）用于去除异常过量的红细胞、置换功能异常的红细胞、置换含严重寄生虫的红细胞等。治疗适应证主要为真性红细胞增多症、红白血病、遗传性红细胞增多症、血红蛋白病、脑型疟疾及其他原因引起的红细胞增高。

如使用红细胞去除治疗真性红细胞增多症，则需回输等量的6%羟乙基淀粉。分离出200mL红细胞均可使血红蛋白降低10g/L。红细胞单采可用以治疗镰刀细胞贫血。使用单采治疗技术置换含HbS的红细胞，可打破镰变周期并改善血管淤滞和低氧，阴茎异常勃起不间断的危象及其他合并症可因红细胞单采而改善。红细胞置换还用于妊娠期及大手术准备时。红细胞置换还用于重症阵发性睡眠性血红蛋白尿症、疟疾患者的术前准备。红细胞置换有输血治疗所有的副作用。

2．红细胞血浆置换

有些疾病常发生红细胞的异常与红细胞的破坏，血红蛋白血症，为去除异常的红细胞及血红蛋白需进行红细胞血浆置换治疗。新生儿溶血病、急性溶血性输血反应、自身免疫性溶血性贫血、其他原因引起的红细胞异常及溶血症为红细胞血浆置换治疗的适应证。

（三）血小板去除

血小板去除用于血小板增多症，每次可去除一半数量的血小板。在有症状的血小板增多患者，单采可消除心肌缺血、胃肠出血和肺血栓形成等有关的症状与体征，血小板去除是主要的治疗。血小板单采也可以预防血小板增多症患者妊娠时胎盘梗塞与胎儿死亡。非妊娠患者如采用单采治疗，为延长疗效应在单采同时开始细胞毒药物治疗，后者要数天或数周后才能发挥疗效。主要适应证：①原发性血小板增多症。②慢性粒细胞白血病。③骨髓增生异常综合征。④其他原因引起的血小板增高。

（四）外周血造血干细胞采集

外周血干细胞移植（PBSCT）已成为造血干细胞移植的主要方式之一。但在正常状态下，正常人外周血中存在的干细胞数量仅为骨髓的1%～10%, CD34+细胞含量仅为外周血单个核细胞的0.01%～0.1%。因此，只有从健康供者体内或患者体内（通常在疾病缓解期）动员并采集到足够数量的外周血干细胞（PBSC），通常要求CD34+细胞>2.0×106/kg，才能保证移植后造血功迅速持久地植活或重建。

1．动员方案

外周血干细胞动员通常采用化疗、造血生长因子或两者联合。化疗与细胞因子联合最优，单用化疗次之，再次是单用细胞因子。自体移植与异基因移植有所不同：自体移植通常采用化学药物联合造血生长因子进行外周血干细胞动员。常用CTX 50mg/kg+VP16 10mg/kg+G-CSF 5ug/kg。具体方法：患者首先应用上述药物化疗2d。白细胞下降至1×109/L左右开始应用细胞因子。白细胞上升至4～5×109/L即进行干细胞采集。异基因移植通常采用造血生长因子进行外周血干细胞动员，可单用一种细胞因子或多种细胞因子组合。常用G-CSF 5ug/（kg·d）或G-CSF 3μg/（kg·d）+GM-CSF 2μg/（kg·d），连续皮下注射5～6d动员，血细胞分离机采集PBSC。

2．采集时机

用流式细胞仪测定造血干细胞表型（CD34+细胞），可指导临床及时掌握采集最佳时机。也可考虑用外周血单个核细胞（MNC）计数间接评估以指导临床采集。采集时机一般在动员后5～6d进行。

3．采集数量

外周血干细胞移植植入细胞阈值，通常认为CD34+>2×106/kg。MNC >3×108/kg。1～2次采集即可满足移植需要，自体移植患者应考虑细胞冻存、复融过程中细胞的损失，采集细胞总数应适当增高，通常细胞损失率为10%～20%左右。如需考虑移植后进行供者淋巴细胞输注治疗，应适当多采集细胞并冻存。

【操作方法】

主要流程如下：①与患方签署细胞分离单采知情同意书。②开启血液细胞分离机电源。③选择细胞分离程序。④安装分离套件。⑤选择血液保养液（一般选择ACD-A）。⑥预冲分离套件。⑦设置参数（据身高、体重、红细胞比积等）。⑧建立双通道静脉通道。⑨开始细胞分离。

【并发症】

主要并发症有：①低钙血症。②代谢性碱中毒。③出血倾向。④过敏反应。

【注意事项】

（一）血液细胞分离过程中严密监测献血员及患者生命体征。

（二）血液细胞分离过程中严密注意献血员及患者对抗凝剂的反应，若出现异常反应，应迅速处理。

（三）严格无菌操作，预防感染及单采成分被污染。

（夏云金 刘久波）