第二节 评估
一、学习目标
●理解精神状态的观察项目和障碍时的特征。
●理解社会状态的观察项目和在精神看护领域上的重要性。
●理解身体状态和日常生活行为两个方面视点的观察项目，同时理解精神看护领域特征的状态。
二、基础知识
为了看护的展开，需要根据正确的确实的评估来描绘患者的形象，适当且准确的分析患者的问题。此外，这些评估项目很有可能成为评价看护过程的指标。
在这里将精神障碍患者的特征的状态分为精神状态、社会状态以及日常生活状态（包括身体评估）并分开记述。因为3点是相辅相成的，所以将这些项目和此人的全体印象重合起来理解是很重要的。
1．精神状态的评估（mental states）
（1）意识（awareness, consciousness）
①意识等级
意识是由觉醒和意识内容两个要素构成。觉醒即是说醒着的状态，意识内容是指觉醒之后第一个问题的内容。觉醒的清醒程度又称为意识等级，根据是否醒着，是否对疼痛有反应，是否有对场所和有关自己的认知（定向认知）来判定（表2-2）。精神领域中观察到的意识等级低下的原因多种多样。可能是脑血管疾病等器官障碍，在没有癔病等器官上的问题的时候，也有可能是药物的过度使用或脱水的影响所致。判定意识等级重要的是和意识内容关联起来，连伴随状态一起观察其经过。
表2-2 意识等级（Japan Coma Scale:JCS）
②意识内容的障碍
意识内容的障碍是指在觉醒的时候，意识朦胧的意识混浊状态（表2-3），在精神看护领域是可以频繁见到的状态。通过交流和表情的观察来进行评估。
表2-3 代表性的意识混浊状态和疾病及成因
（2）思考（cognition）·认知（thinking）
①思考过程和思考内容
思考是思想及其动作，分为思考过程和思考内容，两者都可以通过交流来观察。
要观察在思考过程中，是否有逻辑上的统一性，是否抑制，是否前后矛盾，是否迂回。可能思考的过程突然中断（思考中断、思考制止）的话，会话就会突然停止。
此外，在精神领域，思考内容的障碍很常见到。如表2-4所示。
表2-4 思考内容的障碍
②认知功能，高等认知功能（cognition function）（higher cognition function）
认知是指功能普遍的妥当的知识以及其获得的过程，包括记忆、学习、思考、语言等理性过程。
最基本的认知过程就是定向能力。为了记忆事物并充分利用之，有暂且将意识经验记录入脑内的铭记，在记忆中保存的保持，在需要的时候唤醒再生的要素。
记忆力有记忆过去的事情的长期记忆和记忆最近状况的短期记忆，现在知道这两者有着不同的机理。高龄人士虽然由于年龄的增长而使得短期记忆受到障碍，但是还保持着长期记忆。即使会忘记今天早饭的内容，但是却清楚的记得小学时候唱过的歌谣、歌词等等现象都可以对此做出说明。
高等认知功能包括知识和语言，计算力，概括力以及构成能力。要判定认知的功能，大多利用表2-5所示的Mini Mental State Examination（MMSE）。其内容网罗了所有的认知功能的测试。
表2-5 MMSE（认知功能检查）
（3）知觉（perception）
精神状态所观察的知觉是指人如何看待：①自己的事情；②周围的环境；③环境和自己的关联性。正常的话，可以认识到现实中有的东西和没有的东西。有知觉障碍的情况，会将现实中没有的或没有产生的感觉当作现实，用自己的意志难以控制。这被称为幻觉，在统合失调症中显著的出现。
幻觉主要有听到人的声音或铃铛声的幻听和看到实际上不存在的东西的幻视，也有感到现实没有的味道（幻味）或气味（幻嗅），和“肚子里有虫子在动”的体感幻觉等情况。
通过交流进行观察很有效，但是可能被幻觉所控制而采取行动（持续驱赶现实中没有虫子的动作和幻听等），需要细心的观察患者的表现。
（4）情绪（affect, mood）
情绪是一定程度持续的感情变化的状态。
确认患者的情绪，收集自己如何看待自己的感情的主观上的数据。再加上，观察说话方式和说话的量，有配合着眼睛说话吗，表情是很高兴的，还是阴沉的，以及表情和活动的机敏性。
情绪低落的状态称作抑郁，而不是抑郁症，是针对日常生活中的各种各样的压力反应而发生的。要判定抑郁的等级，使用Self-rating Depression Scale（SDS）, Beck的抑郁量表，根据其基准进行判定。
此外，感到过度的爽快感，抑郁亢进的状态叫做躁狂。不只是主观的表达情绪的高涨，还包括变得多言，行动过多的特征。在情绪的观察上，综合收集主观数据和客观数据是很重要的。
2．社会状态的评估（social states）
（1）家人关系（遗传性、社会性）
有人认为精神疾病是具有遗传性的。所以，和通常的一样，推荐听取家族3代的家族病史。此外，大多会处于无法自己做出决定的状态，需要细致地取得家族的信息。
再加上，也有如同父母一样的邻居，一直一起生活的未登记的丈夫或妻子等，以及和社会性重要的他人的关系性也会与精神性病例有关。出院的时候要观察其家人的接受情况，不要局限于血亲关系，和社会性重要的他人的关系也需要慎重的进行评估。
（2）迄今为止的社会生活
在加深信赖关系的同时，只有通过收集有关患者自幼至今的人生的经历，当时和社会的关系等信息，才有可能把握精神问题，此外还能理解，甚至有时还可以预测状态恶化的主要因素和原因以及处理问题的行为。特别是因为精神问题和社会环境有着密切的关联，要尽可能有礼貌，不加以精神性压迫地来收集信息。在回顾生活的过程其本身有着让患者加深对自己生活方式或经验的认识的意义，要和医生合作，共同享有信息。
（3）对社会生活的适应
多数精神障碍者要在社会生活中自己判断并保持适当的节制，并有自信的行动是很困难的。
问题最大的是金钱管理。因为无法有计划的购买，或者把所有财产投进赌博中，从而陷入贫苦而无法持续去医院就诊等各种各样的影响。金钱管理可以做到什么程度，是否能适当地购物的评估对于在家生活的精神障碍者和想要出院的患者而言是非常重要的。
此外，供暖和供冷等环境管理，交通工具的使用方法，对于来访的他人的应对等等，这些有可能对生活造成障碍的社会生活中的事情都应放在心上，在想象对方的生活的同时收集信息，并判断是否能够自律。判定用的代表性工具是精神障碍者生活评价尺度（LASMI）。其通过日常生活、人际交往、劳动或者课题的完成、礼仪、持续性和安定性的6个项目来判定其社会自立程度。特别是，在从医院回到社会生活的时候，利用这样的工具来进行评估，对于顺畅的出院生活很有效果。
3．日常生活的评估
（1）姿态（positioning）、活动（activity）
①姿态和行为
在精神障碍者中，有因为疾病所致的行为障碍或药物的副作用导致的障碍等而采取特别的姿势或行为的人。详细总结在表2-6中。
表2-6 精神障碍者的特征和姿态、行为
还有，抑郁的情况是低着头，放下肩的走路。相反的，躁狂状态下，满怀干劲地，四处张望步履频繁地走着。通过观察其姿势和行为，可以判断其情绪障碍的有无程度。
②活动
认知症高龄者中常见的徘徊，或躁狂状态中常见的行动过多会使得活动量过度而容易引发能量不足的状态，也有可能对心脏或末梢的循环添加负担。相对的，抑郁状态或无为、自闭状态下，不进行活动，引起不适应状态。严重的定型行为或帕金森综合征，可能引发在床上变换姿势都困难的情况。在把握白天的活动的时间长短、运动量、活动的程度同时，判断其营养状态，是否不足或过多，由于保持相同的姿势，需要同时查看是否有褥疮等皮肤病，是否有下肢的浮肿。
活动和患者的快乐和生活有着关联。通过掌握白天活动的种类和参与度，来评估其是否得到了充分而满足的精神刺激。
（2）睡眠（sleep）
受到精神上的刺激很容易失眠。从这一点上也能知道精神状态和睡眠有着密切的关系。此外，能否取得睡眠是可以判断恢复和恶化的程度。例如，过早觉醒是抑郁状态的特征，如果症状得到改善就能回到平常的生活节奏。
睡眠并不只是晚上的睡眠，探讨和白天活动的关联性也可能得到看护的提示。此外，由于迄今为止的生活，疾病，年龄和体内生物钟的状态不同，人都有着各自的节奏，所以要掌握个人的节奏需要正确的评估。
睡不着的原因有环境因素，当天的生活，烦恼，身体因素等多种多样。为何睡不着，不只局限于看得到疾病症状的原因，要了解本人如何解释失眠的原因，更有可能引导出有效的看护。睡眠状态的观察视点及其内容、观察方法如表2-7所示。
表2-7 睡眠状态的评估
（3）进食和营养
①咀嚼、下咽
精神药物的副作用或年龄的增长所致的神经功能的变化有可能导致咀嚼、下咽功能低下。
咀嚼由三叉神经，下咽则由舌咽、迷走神经控制。食物塞满口中，或者被噎住的时候，要特别注意评估这些神经是否正常工作。对于咀嚼，是让其咬住“舌压子”来判断其咀嚼力。对于下咽，让其饮水，并观察喉咙的隆起是否流畅，左右是否有差别，是否缓慢。为了观察其下咽的速度，进行反复吞口水的测试。方法是让患者反复的吞口水，舌骨的上下移动记作1次，30秒内能进行3次以上属于正常范围。
②进食行为、进水行为
观察食物和水分的摄取是否是正常的模式，量是否合适，种类如何。也有吃饭快，咀嚼少，对食物或水分的摄取有执念的情况，所以也要进行进食方法的观察。
评估食物的准备，从料理到收拾餐具位置的自理行为是否合适。
③营养状态
由于没有取得活动量和进食量的平衡，可以想到有营养过剩或者营养不调的情况。
要有效的客观的评估营养状态，首先是体重的增减。但是，营养不调或肝功能障碍（精神看护领域中的酒精或药物依存症）的情况下，可能会以浮肿或腹水而在体内贮水，从而增加体重，所以也要进行下肢的浮肿的评估，腹部的视诊和叩诊来预测腹水贮留（图2-1）。血液检查的话，要检查总蛋白，血清蛋白，血红蛋白等指标。
图2-1 肝硬化腹、胸的特征
④水分出纳和电解质
有精神障碍的患者，会因为各种原因而引发水分的不平衡。
以水分不足为例，高龄者水分摄取不足而引发的脱水症状很常见。此外，因为精神药物的副作用而口渴，继而持续饮水，或者原因不明的反复的大量饮水而陷入水中毒状态，从而引发血液渗透压底或低钠血症等症状。神经性食欲不振导致的呕吐或者大量服用腹泻药而反复腹泻的情况，也容易引发低钠血症或低钙血症，可能造成生命危险。
怀疑有水分摄取异常的时候，要掌握水分出纳（图2-2），怀疑有脱水的时候，观察皮肤的状况（图2-3）或黏膜的干燥状态。怀疑有电解质异常的情况，需要尽早发现其症候（表2-8），尽早做出应对。
图2-2 水分出纳
图2-3 皮肤拿捏测试
表2-8 特征性电解质异常及其症候
（4）排泄
①排便相关的问题
精神药物的副作用，抑郁，活动量的低下等主要原因的作用下，苦于便秘的患者很多。虽然多以腹泻药或者灌肠来对应，但也可能因无法很好的控制排便而对排便产生执着，引发麻痹性肠梗阻。在把握排便的次数和量的同时，也需要进行腹部的视诊，用触诊和听诊来确认（图2-4）。
图2-4 便秘时腹部的状态
②排尿相关的问题
抗抑郁药可能引起尿闭，排尿困难。抑郁状态的患者很少抱怨，或者对痛苦的感官很迟钝。
在确认患者的排尿状态的基础上，需要通过去厕所的次数和用时，以及腹部的视诊和叩诊来把握（图2-5），以防患障碍的发生。
图2-5 尿闭症时的腹部状态
③排泄行为
从产生尿意或便意而去厕所到清洁的处理完成为止，对其有关排泄的是否能够自理行为进行评估。
（5）清洁、整理仪容
①整理仪容
是否维持着身体的清洁是患者的精神状态是否安定的判定指标之一。受到妄想或幻觉的影响，无为或抑郁而不关心清洁的患者很多。观察是否保持着包括阴部在内的皮肤的清洁，是否保持着耳朵、鼻子的清洁，是否有瘙痒所致的抓伤。此外观察皮肤还可以确认割腕等自伤行为的有无。在通过头部的头皮屑的状态来观察清洁度的同时，也要观察是否有圆秃或者自己拔头发。
看似古怪的化妆或衣服，异常的重叠穿衣，不合时节的穿衣等有可能是患者的精神状态在恶化的征兆，要注意观察。
②清洁、更衣的行为
对于是否有入浴或洗发，耳朵的管理，鼻子的管理，刮胡子等保持清洁的行为，衣服的适当的选择，洗衣服等自理能力进行评估。