第三节 记录

一、学习目标

●理解精神科的看护记录的意义。

●看护实践的结构可以记在看护记录中。

●理解焦点记录法。

二、基础知识

1．记录的特征

看护记录必须是将实践的所有内容按照一定的形式记录，使得进行了怎样的看护可以一目了然。

精神科的记录中，大多以患者的行为相关的事情为主体，要客观的记录患者的状态并不容易。需要记录的事情是有形式可以表现出来的对象还好，像是患者的心理状态一样大多都表现不出来，无法满足记录的必要条件，因而记录十分困难。因此，在精神科要实事求是的记录患者的状态和行为，正确地传达给其他的护士是尤为重要的。

精神科的记录方法大致分为4类。各自都可以单独的使用，根据需要组合使用。

2．记录的方法

（1）叙述性记述方法

实事求是地观察患者的状态和行为，并将其记述下来的方法。例如，不是“有幻听”这样的记述，而是像“患者说‘有谁在追赶我’”这样，将患者的语言和状态原原本本的记述下来，这是尤为重要的。

（2）问题志向型记录

问题志向型记录是由美国的Weed, L．个人提倡的POS（problem or-i ented system）。是从医疗小队的各个成员的立场来接触患者、家族问题的焦点，旨在提供给患者中心的高质量的看护，有理有据地逐步解决问题的系统。

特别在其过程中的特点是，经过记录使用SOAP（subjective objective assessment plan, subjective data，主观数据objective data，客观数据，assessment，评估，plan；计划）的方式来进行。这是通过每个问题的主观、客观的信息为根据来解释问题的变化，分析并记录，评价意义上的记录方法。

（3）过程记录记述

将当场的状况和患者的状态以患者的对话为中心客观地记述，整体而言是记述场景的样子和患者的状态的方法。这个方法是通过写出患者的言行和护士的言行，从而使得护士可以客观的回顾自己的言行，也能记述患者的心理背景和动态的当场的应对状态。在精神科，这种方式对于人际关系的确立也很重要。

（4）焦点记录法

焦点记录法是1981年由美国明尼苏达Ether医院的记录委员长的Susan Lampe开发的。在之前的记录方法中，有着“写不了评估”、“记录需要时间”、“看不到患者的状态和看护”、“记录方式有界限”等问题，这种方法是为了解决这些问题而开发的。这个方式是将患者的经过记录进行系统记述的记录方法（表2-9，表2-10）。记录有关患者现在的状态，朝着目标的经过，治疗和看护内容，或者与之相对应的患者的反应，从而接触到焦点。因此，比起问题志向型记录更加以患者为中心。在各种患者看护中，所有的医疗小队成员，以及患者的家属都能起到作用。此外，在向患者说明、证明实施的医疗和看护的时候，可以直接拿来用。近年来，在各医院和设施都得到了广泛使用。

①焦点记录法的优点

焦点记录法的优点如下所示。

·能够系统的记录

·不仅是针对问题的看护，而是记录看护全体

·能沿着看护过程记录

·容易记录

·能够掌握患者的需求和事情，并对此抱有关心

·看焦点容易获取想要知道的信息，容易阅读

·医疗小队成员间的信息传达、交流变得容易

·记录实施的看护及其评价

·医疗和看护内容不仅医疗小队成员，患者及其家属也能看懂

·有连续性的记录方式

②焦点记录法的构成要素

a．焦点（focus）

症候或症状，患者的行为，患者情绪的急剧变化，异常的事件，重大的事件等内容记载于焦点栏。在评价的时候，记录从其护理计划或目标中找出患者的问题点，护理、看护上的问题点。焦点栏的目的主要是让医疗小队成员间的交流变得顺畅。

b．信息（data）

记录焦点的理由的主观、客观的信息。记录护士的观察点，各项检查结果等。

c．行为（action）

记录看护护理或看护计划中的实施内容，医生或其他的医疗小队成员的指示或委托，和患者相关的实施等内容。

d．应答（response）

记录患者对焦点的反应，患者的治疗、看护目标、护理所致的患者的反应，护理计划是如何达成的，实施的结果和评价。

③ 焦点记录法中不需要评估记录

看护过程中进行评估，焦点记录法原则上不记录评估。Susan Lampe认为护士在实践时对患者的护理进行评估，焦点记录法是其看护过程简约的记录。此外，焦点是类似于评估的东西（表2-11）。因此，不是记录评估。而焦点记录一个就起到了评估、看护诊断和患者的问题点的3个作用（表2-12）。