第五节 消化性溃疡

消化性溃疡（Peptic ulcer）指病变发生在胃和十二指肠的溃疡，病因与多种因素有关，包括遗传、胃肠黏膜屏障破坏、幽门螺杆菌感染、环境、药物、精神紧张和不良饮食习惯等，各年龄段儿童均可发病，以学龄期儿童多见。婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有明确的原发疾病，年长儿多为慢性、原发性溃疡。男孩多于女孩，可有明显的家族史。

诊断要点

一、临床表现 一般认为10岁以上的患儿，临床表现较典型，10岁以下者，临床表现不典型。

1．症状

（1）新生儿和小婴儿。以继发性溃疡多见，胃溃疡多见，常继发于早产、窒息、缺血缺氧、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。起病急，常表现为呕血、便血、腹胀，易被原发病掩盖；不典型病例早期出现哭闹、拒食，很快发生呕吐、呕血及便血，最常见的并发症为穿孔。

（2）婴幼儿。主要症状以反复发作性脐周及上腹部疼痛，时间不固定，不愿进食，进食后常加重，或以反复呕吐为主要表现，往往食欲差、发育不良或消瘦，严重者发生消化道出血和穿孔。

（3）年长儿。与成人相似，诉上腹部疼痛，烧灼感，局限于胃或十二指肠部，有时达后背和肩胛部。胃溃疡大多在进食后疼痛，十二指肠溃疡大多在饭前和夜间疼痛，进食后常可缓解。有些患儿因伴幽门痉挛出现频繁呕吐、反酸、嗳气和便秘，偶尓突然发生呕血、便血以及胃穿孔。常有消化性溃疡家族史。

2．体征 脐周或上腹部压痛，并发穿孔导致腹膜炎后，腹胀、腹痛明显，腹肌强直，压痛、反跳痛阳性，并发上消化道大出血时可致失血性休克。

二、辅助检查

1．大便隐血试验 阳性者提示有消化道出血或溃疡呈活动性。

2．上消化道钡餐造影 直接征象胃和十二指肠龛影可确诊；间接征象溃疡对侧切迹和十二指肠激惹征有参考价值。

3．上消化道内镜检查 是目前诊断准确率最高的检查方法，可准确诊断溃疡、观察病灶大小，周围炎症等情况，也可取黏膜活检及细菌学检查和控制活动性出血。内镜下可见黏膜缺损呈圆形、椭圆形、不规则形，底部平坦，边缘整齐，为白苔或灰白苔覆盖，周围黏膜充血水肿或反射状聚集。

4．幽门螺杆菌（Hp）检测 胃黏膜组织染色和培养，尿素酶试验、13C呼气试验、血清学抗体可检测。

三、鉴别诊断

1．腹痛 与肠痉挛、蛔虫病、腹内脏器感染、结石、腹型过敏性紫癜、肠系膜淋巴结炎等疾病鉴别。

2．呕血 新生儿和小婴儿应与新生儿出血症、食管裂孔疝鉴别。年长儿可与食管静脉曲张破裂及全身出血性疾病鉴别。

3．便血 可与肠套叠、息肉、腹型过敏性紫癜及血液病等鉴别。

治疗原则

一、一般治疗 饮食规律，应避免粗糙和刺激性饮食，避免精神紧张，尽量不用或少用对胃有刺激性的药物。

二、药物治疗

1．黏膜保护剂（疗程4～8周）

（1）硫糖铝10～25mg/kg·d，分4次，口服，疗程4-8周（肾功能不全者禁用）。

（2）枸橼酸铋钾6～8mg/kg·d，分3次空腹时服用，长期服用能使铋在体内蓄积，故小儿应慎用。

（3）十六角蒙托石（思密达）一次3.0g，每日3次，加入50ml温水中搅匀后服用。

（4）麦滋林-S颗粒剂1mg/kg，每日3次。

2．H2受体拮抗剂（疗程4～8周）

（1）西咪替丁10～15mg/kg·d，分4次服用，亦可静滴给药。

（2）雷尼替丁4～6mg/kg·d，每晚一次口服，亦可静滴给药。

（3）法莫替丁0.6～1.0mg/kg·d，于早、晚饭后服用或睡前一次服用。若有出血则按每次0.4mg/kg加入10%葡萄糖注射剂20ml，静滴，每日2次，出血停止后则改为口服。

3．质子泵抑制剂 奥美拉唑0.5～0.7mg/kg·d，一次口服或静滴，疗程2～4周。

4．根除幽门螺杆菌 常用药物有枸橼酸铋钾6～8mg/kg·d，奥美拉唑0.5～0.7mg/kg·d，阿莫西林50mg/kg·d，克拉霉素15～30mg/kg·d，甲硝唑25～30mg/kg·d。

附：全国小儿消化会议制订方案（1999年昆明）

（1）枸橼酸铋钾6周，加H2受体拮抗剂4～8周，加一种抗菌药（阿莫西林4周，或甲硝唑或替硝唑2周，或克拉霉素2周，或呋喃唑酮2周）。

（2）枸橼酸铋钾6周，加两种上述抗菌药2周。

（3）质子泵抑制剂2周，加两种上述抗菌药2周。

（4）H2受体拮抗剂4～8周，加两种上述抗菌药2～4周。

三、外科手术指征 ①溃疡合并穿孔；②难以控制的出血，失血量大，48h内失血量超过血容量30%; ③有幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72小时仍无改善；④内科治疗无效者。