第九节 胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome, MAS）是指由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪，污染羊水，吸入被胎粪污染的羊水产生的肺部疾病。临床上以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为特征，MAS是引起新生儿呼吸衰竭的主要原因之一，病理生理改变为呼吸道的不均匀机械性阻塞和化学性炎症。多见于足月儿或过期产儿，如吸入较多或持续时间较长可发生胎粪吸入性肺炎（MAP）。

诊断要点

一、临床表现

1．病史 ①常有明确的宫内窘迫或出生窒息等缺氧病史，出生后Apgar评分常＜ 6分。②有羊水胎粪污染史，羊水被胎粪污染后呈黄绿色或墨绿色，有时夹有胎粪颗粒或粪块，可自咽部或气管内吸出。如在宫内暴露于被胎粪污染的羊水时间＞4～6h，新生儿的脐带、指（趾）甲、皮肤等常被染黄。

2．症状和体征 症状的轻重与吸入的羊水性质（稀薄或黏稠）和量的多少有关，临床可以无症状到严重的呼吸窘迫甚至死亡。多数患儿出生后4h内即有呻吟、呼吸急促（呼吸频率＞60次/分钟）、鼻扇、发绀、三凹征、胸廓呈桶状及双肺音等症状和体征。严重者易发生呼吸衰竭。患儿可有气胸，表现为呼吸困难和发绀突然加重等，发生率约为20%～60%。宫内缺氧所致的持续性肺动脉高压可加重发绀并引起心脏扩大、肝大等心功能不全的表现。重症患儿可出现颅压增高、惊厥等中枢神经系统表现。部分患儿出现低血糖、低血钙、肺出血及红细胞增多症等。

三、辅助检查

1．X线胸片 多具有典型的MAS特征，表现为广泛分布的结节状斑片阴影，可伴肺气肿表现。X线表现可呈现出多样化的特征。多数患儿出生2d内X线表现最明显，70%的患儿X线表现与临床表现不太一致。根据病情轻重可将X线表现分为三度：①轻型仅肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈肌轻度下降，心影正常；②中度肺野有密度增加的粗颗粒或片状团块，云絮状阴影或节段性肺不张，有透亮度增强的囊状气肿，，心影缩小；③重型两肺有广泛的粗颗粒阴影或斑片状云絮影及肺气肿，并发间质气肿、纵膈积气或气胸，有时可见肺不张，和炎症融合形成的大片状阴影。

2．血气检查 PH、PaO2降低，PaCO2增高、碱剩余负值增加，氧合功能降低、氧合指数升高。肺顺应性降低，肺动脉压力升高。

四、鉴别诊断

需与心源性肺水肿、新生儿呼吸窘迫综合征、感染性肺炎等鉴别。

1．新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）二者发病时间接近，X线表现相似。但NRDS多发生在早产儿，病因为原发性肺表面活性物质（PS）缺乏，无羊水胎粪污染史

2．心源性肺水肿 初生儿急性心源性肺水肿多由宫内感染引起的急性心肌炎所致。症状与MAS相似，表现为呼吸急促、发绀、口吐泡沫，有时带血丝，肺部有粗湿音。胸部X线片显示心脏扩大，但无MAS的肺部X线表现，羊水无胎粪污染史。

治疗原则

一、复苏 清理呼吸道，吸出胎粪。当见到有胎粪污染羊水时，应立即清理口、鼻、咽分泌物。对疑有羊水吸入且生后1min Apgar评分≤6分的患儿需气管插管吸引及冲洗胎粪。吸出胎粪的最佳时间是头部刚娩出，尚未出现第一口呼吸时或插管后尚未通气前吸出胎粪，尽可能吸清，以免胎粪向下深入。必要时每次气管内吸引后以呼吸复苏囊通气2～3min后，注入0.5～1ml无菌生理盐水反复冲洗数次，直至吸出物清晰为止。将PS用生理盐水稀释PS为5mg磷脂/ml液，按15mg/kg清洗和吸出胎粪，可取得更好的效果。

二、氧疗 当PaO2＜60mmHg或TcSO2＜90%，应根据缺氧程度进行氧疗，维持PaO2在60～80mmHg或TcSO292%～97%为宜，轻者选择鼻管、面罩给氧，当F1O2＞0.4时可用CPAP治疗，重症可用呼吸机辅助治疗。

氧疗：对血氧监测证实有轻度低氧血症者应给予鼻导管吸氧或氧气涵吸氧。①持续呼吸道正压吸氧（CPAP）：如氧气涵吸氧不能纠正低氧血症时，可在已清除呼吸道胎粪的前提下用CPAP。压力一般在0.3～0.5kPa（3～5cmH2O），使PaO2维持在8.0～9.3kPa（60～70mmHg）。②机械通气：严重病例当PH ＜ 7.2, PaO2＜ 6.65kPa（50mmHg）, PaCO2＞9.93kPa（70mmHg）时，需机械通气治疗。一般用IPPV+PEEP通气，呼气正压＜ 0.49kPa（5cmH2O），随时调整吸入氧气浓度，氧浓度开始时可较高（0.6～1.0），以后随病情好转逐渐降低至0.4以下，但应使PaO2维持在8.0kPa（60mmHg）以上。呼吸机参数调节应当个体化，调节原则是用较高的氧浓度、较快的频率（60次/分钟）、较短的吸气时间（吸/呼比为1∶1～1.5）、较长的呼气时间和尽可能低的压力，以减少气漏的发生。供氧时间不宜过长，以防氧中毒。机械通气时多数患儿需使用镇静剂和肌松剂。③高频通气（HFV）:HFV用较高的呼吸频率、小潮气量和低的经肺压使肺泡持续扩张，保持气体交换，从而可减少高通气所致的气漏等肺损伤，对MAS有较好疗效。HFV的通气方式有高频正压通气（HFPPV）、高频喷射通气（HFV）、高频气流间断通气（HFFI）和高频振荡通气（HFOV）等。HFOV是MAS较常用的方法。④液体通气（LV）[3,4]:LV是以液体取代气体作为呼吸媒介，通过将肺内充满经过氧合的高氟化碳（PFC）液以维持生理性的气体交换，是治疗MAS的较新的技术。它能增加肺的顺应性，改善通气/血流比值，可使内源性肺表面活性物质增加，且便于药物的应用，同时又具有对血流动力学影响小、副作用及并发症少等优点，故有良好的应用前景。液体通气主要有两种方式，即完全液体通气（TLV）和部分液体通气（PLV）。目前PLV是主要的LV方式，即将少于或相当于功能残气量的PFC注入肺中，使用传统呼吸机进行常规机械通气（CMV），多选择定容通气方式，以完成气体交换。但其应用剂量目前尚无统一标准。若联合使用肺泡表面活性物质，对呼吸衰竭会有更好的疗效。

三、常规监测和护理及对症支持疗法 注意保暖、复苏后的MAS婴儿应立即送入新生儿重症监护病房（NICU），安装各种监护仪，严密观察心、脑、肾的损害迹象。定时抽动脉血测pH、PaO2、PaCO2和HCO3，调节FiO2，监测血压、血糖、电解质，维持血压、血糖、血钙正常、及时发现并且纠正酸中毒等。保证入量，适当限制液体，80～100ml/kg/d，营养从少量逐步达到需要量，不能口服则采用鼻饲、静脉营养。注意胸部物理治疗，定时翻身、拍背、吸痰，尤其对机械辅助呼吸者。

四、表面活性物质 MAS时PS被抑制，故应采用PS治疗，一般最好在出生后6h内供给。早期应用表面活性物质可降低气漏的发声，改善氧合，缩短应用机械通气的时间。PS剂量宜较大，每次150mg/kg，每6h一次，共3～4次，通过气管插管或雾化吸入方法给药。MAS由于组织破坏多，PS不可能恢复已损伤的肺组织，因此疗效不如治疗NRDS。

五、抗生素治疗 不一定有效，但继发感染常需使用，常需选择广谱抗生素进行治疗。

六、氧化亚氮吸入 可试用。

七、体外膜氧合作用（ECMO）严重PPHN可采用，但由于方法较复杂，且并发症较多，故自从用PS、NO和HFV治疗后，ECMO的应用已大为减少。

八、并发症治疗 ①合并严重气漏须胸腔引流；②合并持续肺动脉高压的治疗：当发生严重低氧血症时，应警惕并持续肺动脉高压（PPHN）。常规治疗PPHN包括机械通气、纠正酸中毒、提高体循环压、吸入氧化亚氮及其他扩血管药物等。