第八节 新生儿败血症

新生儿败血症（neonatal sepsis）指新生儿期病原微生物侵入血循环并生长繁殖，产生毒素所造成的全身炎症反应综合征，本节主要叙述细菌性败血症，常见致病菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌。

病原菌

我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）主要见于早产儿，尤其是长期动静脉置管者；金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染；产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性（G-）菌较常见。气管插管机械通气患儿以G-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、沙雷菌等多

诊断要点

一、易感因素

（1）母亲的病史：母亲妊娠及产时的感染史（如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等），母亲产道特殊细菌的定植，如B组溶血性链球菌（GBS）、淋球菌等。

（2）产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，分娩环境不清洁或接生时消毒不严，产前、产时侵入性检查等。

（3）胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉置管，气管插管，外科手术，对新生儿的不良行为如挑/马牙、挤乳房、挤痈疖等，新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。

二、临床表现

（1）全身表现：① 体温改变：可有发热或低体温。②少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。③黄疸：有时是败血症的唯一表现，严重时可发展为胆红素脑病。④休克表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，血压降低，严重时可有弥散性血管内凝血（DIC）。

（2）各系统表现：①皮肤、黏膜：硬肿症、皮下坏疽、脓疱疮、脐周或其他部位蜂窝织炎、甲床感染、皮肤烧灼伤、淤斑、淤点，口腔黏膜有挑割损伤。②消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻，严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎

三、辅助检查

（1）细菌学检查：①细菌培养：尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者，生后1h内取胃液及外耳道分泌物培养，或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。②病原菌抗原及DNA检测：用已知抗体测体液中未知的抗原，对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳，乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验（ELISA）等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16SrRNA基因的聚合酶链反应（PCR）分型、DNA探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。

（2）非特异性检查：①白细胞（WBC）计数：出生12h以后采血结果较为可靠。WBC减少（＜ 5 ×109/L），或WBC增多（≤3d者WBC＞25×109/L; ＞3d者WBC＞20×109/L）。②白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞（immature/total neutrophils, I/T）≥0.16。③C-反应蛋白（CRP）：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目，炎症发生6～8h后即可升高，≥8μg/ml（末梢血方法）。有条件的单位可作血清前降钙素（PCT）或白细胞介素6（IL-6）测定。④血小板≤100×109/L。⑤微量血沉≥15mm/1h。

四、诊断标准

（1）确定诊断：具有临床表现并符合下列任一条：①血培养或无菌体腔内培养出致病菌；②如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

（2）临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条：①非特异性检查/2条。②血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。

五、鉴别诊断 需与其他引起多器官功能障碍的疾病相鉴别，如各种感染（先天性感染、重症肠道病毒、单纯疱疹病毒感染和深部真菌感染）、遗传代谢病等。

治疗原则

一、抗生素治疗

（1）一般原则：①临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应及时使用抗生素。②根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性（G+）菌又针对革兰阴性（G-）菌的抗生素，可先用两种抗生素，但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱，经验性地选用抗生素。③一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用一种针对性强的抗生素；如临床疗效好，虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药。④一般采用静脉注射，疗程10～14d。合并GBS及G-菌所致化脓性脑膜炎（简称化脑）者，疗程14～21d。

（2）主要针对G+ 菌的抗生素：①青霉素与青霉素类：如为链球菌属（包括GBS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和CNS，青霉素普遍耐药，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（邻氯青霉素）等。②第一、二代头孢菌素：头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种，主要针对G+ 菌，对G-菌有部分作用，但不易进入脑脊液；头孢拉定对G+ 和G- 球菌作用好，对G- 杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛，对G+ 菌比第一代稍弱，但对G- 及B- 内酰胺酶稳定性强，故对G- 菌更有效。③万古霉素：作为二线抗G+ 菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。

（3）主要针对G-菌的抗生素：①第三代头孢菌素：优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低，极易进入脑脊液，常用于G-菌引起的败血症和化脑，但不宜经验性地单用该类抗生素，因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药。常用：头孢噻肟、头孢哌酮（不易进入脑脊液）、头孢他啶（常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑）、头孢曲松（可作为化脑的首选抗生素，但新生儿黄疸时慎用）。②哌拉西林：对G-菌及GBS均敏感，易进入脑脊液。③氨苄西林：虽为广谱青霉素，但因对大肠埃希菌耐药率太高，建议对该菌选用其他抗生素。④氨基糖苷类：主要针对G-菌，对葡萄球菌灭菌作用亦较好，但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性，如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用，不作为首选，并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小。⑤氨曲南：为单环B-内酰胺类抗生素，对G-菌的作用强，B- 内酰胺酶稳定，不良反应少。

（4）针对厌氧菌：用甲硝唑。

（5）其他广谱抗生素：①亚胺培南+ 西司他丁：为新型B内酰胺类抗生素（碳青霉烯类），对绝大多数G+及G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用，对产超广谱B-内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性，常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用，故不推荐用于化脓性脑膜炎。②帕尼培南+倍他米隆：为另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与亚胺培南+ 西司他丁相同。③环丙沙星：作为第三代喹诺酮药物，对G-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素，对MRS、支原体、厌氧菌均有抗菌活性，是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药。④头孢吡肟：为第四代头孢菌素，抗菌谱广，对G+及G-均敏感，对B-内酰胺酶稳定，且不易发生耐药基因突变，但对MRS不敏感。

常用药物见表1-7。

二、清除感染灶 口腔、脐部、皮肤等局部感染灶应加强治疗。脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2～3次，皮肤感染灶可涂抗菌软膏。口腔黏膜亦可用3%过氧化氢或0.1%～0.3%雷佛尔液洗口腔，每日2次。

三、对症治疗 注意保暖，保证热量和营养的需求，纠正低氧血症、低蛋白血症、贫血，防治酸中毒及电解质紊乱，控制惊厥发作，有脑水肿者注意降颅压治疗，休克者扩充血容量及使用血管活性药如多巴胺、多巴酚丁胺等，有黄疸者给予退黄治疗。

四、增强免疫力及其他疗法 早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白（IVIG）200～600mg/kg，每日1次，3～5d。严重感染者尚可行换血疗法，换血量100～150ml/kg。中性粒细胞明显减少者可给予粒细胞集落刺激因子5～10 μg/kg。血小板显著减少者可输注血小板1～2U/5kg。