第六节 新生儿寒冷损伤综合征

新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injury syndrome）又称新生儿硬肿症，新生儿寒冷损伤由低体温所致，病情严重者出现新生儿硬肿症，以皮下脂肪组织硬化、水肿为特征，多发生在寒冷季节，多见于重症感染、窒息、早产及低出生体重儿。严重低体温、硬肿症者可继发肺出血、休克及多器官功能衰竭而致死。

诊断要点

一、病史 寒冷季节，也可见于环境温度过低、保温不当，出生1周内新生儿、早产儿及低出生体重儿多见，常伴有保暖或喂养不当史，或严重感染、窒息史。

二、临床表现

1．一般情况 早期常表现出反应低下，不吃、不哭、不动，体重不增，体温不升。

2．低体温 早产儿、低出生体重儿居多，全身或肢端凉，常在35℃以下，严重者30℃以下，有报道示最低者21.535℃，低体温硬肿症患儿产热良好者占绝大多数（91.7%），产热衰竭者（腋温＜肛温）仅占9.3%，前者多病程短，预后良好；后者硬肿面积大，易伴多器官功能衰竭，病死率高。

3．硬肿 有皮脂硬化及水肿两种，皮脂硬化处皮肤变硬，皮肤紧贴皮下组织，不易捏起推动，硬中带肿，有水肿者压之有轻度凹陷，主要出现在皮肤或皮下脂肪硬化部位。感染或窒息引起者皮肤硬而不肿犹如皮革状。重度硬肿可出现关节活动受限，肢体僵硬，不能活动，触之硬橡皮感，皮肤紫红、苍灰或发绀，呼吸困难。硬肿常呈对称性，发生硬肿顺序大致是：小腿→大腿外侧→臀部→面颊→上肢→全身。临床上按皮肤硬肿面积大小占全身百分数分为轻中重三度，面积越大，器官功能损害越重，病情越重，病死率越高。

4．多器官功能受损 循环障碍、休克、DIC、急性肾功衰和肺出血，内环境紊乱，内分泌调节功能紊乱等多器官功能的衰竭表现。

5．病情分度（表1-6）

表1-6 新生儿寒冷损伤综合征病情分度

注：头颈部20%；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8%；双下肢26%。

三、辅助检查 半数以上血小板减少，严重者血黏稠度增加，凝血酶原时间延长，血气分析可表现低氧血症及代谢性酸中毒；血糖可降低，尿素氮、肌酐增高，并有高血钾、低血钠等。心电图为P-R、Q-T间期延长，低电压，ST-T波改变，一度房室传导阻滞。胸部X线片可有肺淤血、肺水肿、肺出血等改变。

治疗原则

一、复温 是治疗新生儿低体温的关键。根据患儿的体重、胎龄及年龄，灵活控制箱温。轻、中度患儿（肛温≥30℃）可立即置入预热至中性温度的温箱中，一般可于6～12h内体温恢复正常。重度患儿（＜30℃）则先以高于患儿体温1～2℃的暖箱温度开始复温，每小时升高箱温0.5～1℃（不高于34℃），使患儿体温在12～24h恢复正常，并保持暖箱在适中温度。复温时注意监护生命体征、体温调节状态综合判定指标（检测肛温、腋温、腹壁皮肤温度、环境温度等，以肛温为体温平衡指标）、出入量等。

二、热量和液体供给，供给充足热量是复温及维持正常体温的关键。开始热量按50kcal/kg（210kJ/kg），迅速增至每日100～120kcal/kg（420～504kJ/kg），经喂养，部分或完全静脉营养。重症患儿应严格限制输液量及速度。有明显心、肾功能衰时，输液量一般控制在每日60～80ml/kg，速度不宜过快，静滴葡萄糖每分钟6mg/kg。

三、控制感染 选择适当广谱抗生素，尿量明显减少时慎用对新生儿肾功能有损害的药物。

四、纠正器官功能紊乱

1．循环障碍 ①微循环障碍：丹参活血化淤，降低血液黏滞度，每次0.5～1ml/kg，静滴，QD; ②低温时多有代谢性酸中毒，根据血气计算稀释后给予；③血压降低版心率缓慢者首选多巴胺5～8mg/kg·min，静滴。

2．DIC早期高凝状态可用微量肝素，每日0.2～0.5mg/kg, ih, Q8h或Q12h; DIC指标阳性时，首剂0.5～1mg/kg，静注，6h后按0.25～0.5mg/kg给予。病情好转改为每8h1次，逐渐停用。第2次用肝素后应给新鲜全血或血浆。每次用肝素前后应监测凝血时间。

3．肺出血 一经确诊，早期给予气管插管正压通气，平均气道压10～12cmH2O，重者吸气峰压（PIP）可达35cmH2O，病情好转后逐渐降低呼吸及参数，积极治疗肺出血病因。

4．急性肾衰竭（ARF）肾前性ARF应补足血容量及改善肾灌流；少尿和无尿期给速尿（呋塞米），每次1～2mg/kg，控制液量，无效时加用多巴胺或氨茶碱静滴，纠正电解质紊乱、高钾血症和代谢性酸中毒。