第五节 新生儿溶血病

新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn; HDN）是指母子血型不合引起的同族免疫性溶血病，ABO溶血较多见，病情较轻，Rh溶血病少见，病情较重。ABO溶血第一胎即可发病，Rh溶血多在第二胎发病，一般不发生在第一胎。

诊断要点

一、病史 母亲既往有异常妊娠史，如原因不明的流产、死胎、死产、水肿胎儿等，或有输血史。

二、临床表现 症状轻重与溶血程度基本一致

1．黄疸 大多数Rh溶血病患儿生后24h内出现黄疸，并迅速加重，而多数ABO溶血病在第2～3d出现，且黄疸较轻。

2．贫血 程度不一，重症Rh溶血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，也可于生后3～6周发生晚期贫血。

3．胎儿水肿 主要发生于血，严重水肿胎儿常为死胎，活产胎儿水肿为全身水肿、苍白、皮肤淤斑、胸水腹水、心力衰竭、肝脾肿大，呼吸窘迫。

4．肝脾肿大 重症患儿肝脾肿大明显，多见于Rh溶血。

5．并发症 胆红素脑病 多于生后4～7d出现症状，分期及表现详见前一节。

三、辅助检查

1．母子血型检查 检查母子ABO和Rh血型。

2．检查有无溶血 ①溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白＜145g/L，为早期贫血，生后2周血红蛋白＜80g/L，为晚期贫血，多见于Rh溶血；②网织红细胞增高＞6%; ③血涂片有核红细胞增多＞10/100个白细胞；④血清胆红素增高，以未结合胆红素为主。

3．改良直接抗人球蛋白试验：即改良Coombs试验：如为阳性，表明红细胞已致敏，为确诊试验，Rh溶血病阳性率高，而ABO溶血病阳性率低。

4．抗体释放试验 Rh和ABO溶血病一般均为阳性，也是确诊实验。

5．游离抗体试验 此项试验有助于估计是否继续溶血或换血后的效果，不是确诊实验。

四、诊断

一是产前诊断：母亲既往有异常妊娠史，如原因不明的流产、死胎、死产、水肿胎儿等，母亲及丈夫进行血型检查，不合者行孕妇血清抗体检测。二是新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊新生儿溶血病。

五、鉴别诊断 需与生理性黄疸、先天性肾病、新生儿贫血等疾病鉴别。

分型

（1）轻型：以ABO溶血病最常见。轻度溶血，轻度高胆红素血症，无明显贫血，易误诊为生理性黄疸；

（2）中型：中度贫血，中～高度高胆红素血症，血清胆红素以未结合胆红素为主，黄疸多出现在24h以内，出现早，上升快，若不治疗有发生胆红素脑病的危险。可有肝脾肿大，外周血有核红细胞增多，晚期贫血等表现；

（3）重型：主要见于Rh溶血病，可有死胎，胎儿水肿，全身水肿、苍白、皮肤瘀斑、胸水腹水、心力衰竭、肝脾肿大，呼吸窘迫。病情危重，若不及时治疗常于出生后不久死亡。

治疗原则

一、光照疗法 见本章新生儿黄疸

二、药物治疗

1．减少游离未结合胆红素 一般用于生后一周内的重症高胆红素血症，白蛋白1g/kg加葡萄糖液10～20ml静脉滴注或输血浆每次25ml/kg，静脉滴注，每日1～2次。在换血前1～2h应输注1次白蛋白。以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。

2．静脉用免疫球蛋白 抑制溶血过程，用药为1g/kg，于4～6h静脉滴注，一般用于重症溶血病的早期。

3．肝酶诱导剂 常用苯巴比妥每日5mg/kg分2～3次口服，共4～5d；尼可刹米100mgP（kg·d），分3次口服。

4．纠正代谢性酸中毒 应用5%碳酸氢钠提高血PH值，以利于未结合胆红素与白蛋白结合。

三、换血疗法

（1）ABO溶血首选AB型血浆和O型红细胞的混合血进行换血，也可选用O型或与子同型血液换血。

（2）Rh溶血选用Rh血型同母亲、ABO血型同婴儿或O型血的血源。

（3）抗凝剂每100ml血加肝素3～4mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100ml血应缓注10 %葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注2～3ml。

（4）换血量和换血速度：换血量150～180ml/kg，总量约400～600ml。每次抽输血量3～5ml/kg。输注速度要均匀，每分钟约10ml。

（5）换血后处理：①继续光疗，重点护理，每4h测心率呼吸，注意黄疸程度及嗜睡、拒食、烦 躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。②血常规每1～3d检测1次，胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月。③1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。

大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需要换血治疗。符合下列条件之一者应立即换血：

（1）产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素大于68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。

（2）生后12h内胆红素每小时上升大于12μmol/L（0.7mg/dl）者。

（3）总胆红素以达到342μmol/L（20mg/dl）者。

（4）不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。

（5）早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。

四、其他治疗

预防低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、心衰等。

中华医学会儿科学分会新生儿学组对于新生儿溶血病治疗的建议：

（1）Rh溶血病：①胎儿期重度受累者出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者，如不及时处理常生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制心衰，尽快换血（换入浓缩血）。②出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病，可给静脉滴注丙种球蛋白，按1g/kg，于4～6h内滴入。③出生时一般情况尚正常，但生后很快出现黄疸，应采取措施降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生。主要采用光疗、换血、输注白蛋白治疗，具体方法见前述。④纠正贫血：早期重度贫血者可采用浓缩血液换血；晚期贫血若程度不重者可观察，但当血红蛋白明显下降同时出现心率加快、气急或体重不增等症状时，可少量多次输血，输入的血Rh血型最好没有引起发病的血型抗原。

（2）ABO溶血病：治疗原则同Rh溶血病，重点是降低血清胆红素，防止胆红素脑病。绝大多数患儿经光疗即能达到治疗目的，但少数黄疸出现早、胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。