浅谈构建适合我国国情的长期照护保险制度
钟 娇 徐州市医疗保险基金管理中心
【摘 要】 我国经济发展已经进入了新的历史阶段，同时已快速进入老龄社会，老年照护服务需求日益增长，社会保障制度必须与经济发展和社会实际情况相适应。而满足老年照护服务需求，不仅要建立全面、系统、完善的老年服务机构和设施，更要加快建立长期照护保险制度，使老年照护服务需求成为有效需求，这也是应对人口老龄化的重要措施。长期照护保险不仅能满足老年人长期护理的需求，还能使年轻人全身心投入工作，拉动护理产业发展和相关就业，促进经济社会发展。凡事预则立，不预则废。我们应当审时度势、妥为筹谋、顺势而为，把握长期照护制度发展的主动权，以新的理念、新的思维和新的机制，推进长期照护保障制度，蹄疾而步稳地实现建立更加公平、可持续的长期照护保险制度。
【关键词】 长期照护保险 有效需求 发展 公平 可持续
Abstract China's economic development has entered a new historical stage， and has quickly entered the aging society， the demand for elderly care services is growing， the social security system must adapt to economic development and social realities.And meet the elderly care service needs， not only to establish a comprehensive， systematic and perfect elderly services and facilities， but also to expedite the establishment of long-term care insurance system so that the demand of the elderly care service could be an effective demand.This is also an important measure to cope with an aging population.Long-term care insurance can not only meet the needs of long-term care for the elderly， but also enable young people to devote themselves to work， stimulate the development of nursing industry and related employment， promote economic and social development.Forewarned is forearmed.We should assess the situation， properly plan， flow， grasp the initiative of long term care system development， with new concepts， new ideas and new mechanisms to promote long-term care insurance system， hoof disease and further realize smoothly to build a more equitable and sustainable long-term care insurance system.
Key Words Long-term care Insurance；Effective demand；Development；Equitable；Sus-tainable
发达国家老年人长期照护制度随着发达国家人口老龄化趋势的日益加重，已经成为继养老、医疗、失业后的又一重要的社会保障制度。中国在老年人长期照护制度的供给上，无论从体制还是从政策上都十分落后，但是中国的老龄化问题却是日益凸显的社会问题。我国经济发展已经进入了新的历史阶段，社会保障制度应与经济发展相适，为此十八届五中全会明确提出了在“十三五”期间探索建立长期照护保险的任务部署。多年来，我国政府设身处地地体会老百姓的医疗保障需求，以老百姓利益为依归来开展各项医保工作。围绕群众最关心的保障水平问题，全国各地根据自身实际，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，稳步提高医保待遇水平。我们应当审时度势、妥为筹谋、顺势而为，把握发展的主动权，以新的理念、新的思维和新的机制，推进长期照护保险制度，蹄疾而步稳地实现建立更加公平、可持续的医保制度改革目标。
一、长期照护保险
（一）长期照护
所谓长期照护，一个经典的定义就是在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供一系列健康护理、个人照料和社会服务项目（桑特勒·纽恩，2005）。这个定义清楚地表明，长期照护主要是为了提高生活质量，而不是解决特定的医疗问题，用于满足基本需求而非特殊需求。长期照护的对象是慢性病患者和残障人群，老年人占了此类人中的绝大多数。长期照护的目标是满足那些患有各种疾患或身体残疾人士对保健和日常生活的需求，其内容包括从饮食起居照料到急诊或康复治疗等一系列正规和长期的服务。
长期照护的专业特点：第一，长期照护的最显著特点是正规和专业。第二，长期照护，顾名思义，就是照护要持续很长时间，甚至是无限期。第三，照护的连续性。第四，保健和生活照料相结合。长期照护所提供的服务已经超出了传统保健范围，扩展和延伸到了日常生活领域，涉及老年人的饮食起居。长期照护便是针对这种需求产生的新型保健模式。
（二）长期照护保险
长期照护保险指为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的人提供照护服务费用补偿的保险，由非正规照料者和专业人员进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。长期照护保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险（王琳琳，2007）。这是一种主要负担老、疾病或伤残的专业护理、家庭护理及其他相关服务项目费用支出的保险，主要针对身体衰弱不能自理或不能完全自理生活、需要他人辅助全部或部分日常生活的人提供经济保障或照护的保险。
国外发达国家老年人长期照护制度随着发达国家人口老龄化趋势的日益加重，已经成为继养老、医疗、失业后的又一重要的社会保障制度。
二、国外长期照护保险制度的发展情况
发达国家的长期照护政策作为研究对象主要是由于老年人长期照护政策作为一种福利制度，是在发达国家发展到后福利时期，在其他福利制度发展较为完善，甚至是出现危机时才出现的，这既与全球银发浪潮危机的日趋严重有很大关系，也是对于高福利制度反思的一种表现，是一种对于危机发生的应对模式。自英国20世纪70年代倡导的社区照护政策之后，此后近40年的时间内，各国纷纷采取了不同的老年人长期照护政策，来应对日益严峻的老龄化问题。直至今日，美国、日本一些国家已经采取了长期照护保险的方式，在近40年的时间内，长期照护政策在发达国家从无到有，到今天日益完善。
（一）美国
美国的长期照护保险主要包括医疗照护保险、医疗救助和商业长期照护保险制度。其中，医疗照护保险由联邦政府通过社会保障筹资，仅保障老年人急性、短期照护费用，并不包括长期的机构照护或居家照护服务。医疗救助由联邦和州政府共同筹资。医疗救助虽承担长期照护服务，但只针对通过家计调查后确定的低收入家庭。
为解决普通家庭的长期照护需求，在联邦政府的积极干预和鼓励下，美国的商业长期照护保险发展迅速。商业保险公司提供不同的保险产品，投保人自由决定是否购买保险以及保险产品。保险责任主要包括：在疗养院、照护中心等机构由护士、医生提供的照护服务；在社区照护中心或家中由社会工作者或亲戚朋友提供的正式及非正式照护服务；一些辅助生活设施的提供和服务（如加固护栏及扶手、轮椅坡道的装修等）。保险给付主要有日额津贴、费用补偿、服务提供等单一或相互交叉的形式，其中以保险金给付为主。
（二）日本
日本于2000年立法实施长期照护保险。在这之前，对于老人长期照顾，日本政府定位在对弱势长者的社会福利或公共救助，只提供补助给需要长期照护的中低收入老人。
日本长期照护保险的特点：日本的长照保险是强制性保险，每位40岁以上的国民依法都要投保及缴交保费，且长照保险只有公办的计划，没有私人或商业保险；其长照保险的经费来自国民所缴交的保费和各级政府的税收；日本的长照保险由各地市政府办理，有独立的经费预算；受益人根据等级决定其照顾需求的程度，给付仅限于给专业照护机构及人员；日本长照保险另外也给付小区照顾服务，包括社会服务、护士家访、复健、医疗或疾病管理，以及日托或喘息临托服务等。
另外，日本设立长照保险的安定基金，对长照保险经营亏损的市政府给予补助，也有依照风险程度重新分配基金的设计，另外就是授予各市政府依照及经费状况决定给付项目范围的权限，但要对其市政民意机关及市民负责，接受其监督。
三、建立适合我国国情的长期照护保险制度
国外发达国家老年人长期照护制度随着发达国家人口老龄化趋势的日益加重，已经成为继养老、医疗、失业后的又一重要的社会保障制度。中国在老年人长期照护制度的供给上，无论从体制还是从政策上都十分落后，但是中国的老龄化问题却是日益凸显的社会问题。我国经济发展已经进入了新的历史阶段，社会保障制度应与经济发展相适，为此十八届五中全会明确提出了在“十三五”期间探索建立长期照护保险的任务部署。我们应当审时度势、妥为筹谋、顺势而为，把握发展的主动权，以新的理念、新的思维和新的机制，推进长期照护保险制度，蹄疾而步稳地实现建立更加公平、可持续的医保制度的改革目标。
（一）我国建立长期照护保险的必要性
1.老龄化进程加剧
人口老龄化是中国在21世纪面临的巨大挑战之一。目前，中国60岁以上老年人口占总人口的比例为15.5％，已超2.2亿人，其中失能和半失能人数超过4000万人，需要被长期照料看护。特别需要指出的是，80岁以上高龄老年人口增长率快于老年人口增长率。根据预测，80岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的10％上升到2050年的20％。2015年，随着年龄的增加，老年人口的健康状况逐渐恶化。因此，人口老龄化带来了中国老年人照料需求急剧增加。
2.家庭结构改变
在大力控制人口增长政策的实施下，我国的人口结构发生了重大变化，明显出现了家庭结构小型化的倾向。这给青年一代带来了巨大的社会压力和家庭压力，因为当父母的健康情况每况愈下的时候他们分身乏术，传统的由家庭承担的老年人照料功能逐渐弱化。而与之形成对比的是老年人面临的照护需求日趋迫切，这就产生了极大的矛盾。另外，越来越多双独家庭和空巢家庭的出现，也给家庭护理和日常生活照顾方面带来很大的挑战。
3.医疗和照护费用上涨
人口老龄化带来了中国老年人照料需求急剧增加，这些老人及其家庭难以支付长期护理服务所需的高额费用，政府的补助力度有限，远无法满足不断增长的长期照护的需求。据相关统计数据显示，1998～2007年在职职工的医疗费总额上升了10倍，而离退休人员的医疗费总额上升了17倍多。长期护理费用随着我国经济的发展和长期护理的市场需求增加而不断上涨，并已超出很多家庭的支付能力。
（二）我国政府支持构建长期照护保险制度
长期照护保险制度可以满足部分人长期照护的需要、适当减轻家庭负担，探索“长期照护保险”，是应对人口老龄化的重要措施之一。我国的现实迫切需要建立长期照护保险制度，为此十八届五中全会明确提出了在“十三五”期间探索建立长期照护保险的任务部署。我国政府明确提出，要着力完善老龄政策制度，要完善养老和医疗保险制度，落实支持养老服务业发展、促进医疗卫生和养老服务融合发展的政策措施。要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度、老年人监护制度、养老机构分类管理制度，制定家庭养老支持政策、农村留守老人关爱服务政策、扶助老年人慈善支持政策、为老服务人才激励政策，促进各种政策制度衔接，增强政策合力。
（三）建立适合我国国情的长期照护保险制度构想
中国社会保障研究中心主任褚福灵介绍，老年人卧床不起需要照料，投入的人力物力成本高昂，养老金无法解决，医疗又不能涵盖，为了规避失能人员生活照料风险，我国建立了这一相应的险种。这不仅能满足老年人长期护理需求，保障其安度幸福晚年生活，还能使年轻人全身心投入工作，拉动护理产业发展和相关就业，促进经济社会发展，这就是长期照护保险。现阶段我国应当建立以长期照护社会保险为主、商业保险为辅助的长期照护保险制度。
1.长期照护保险制度建设的总体设想
坚持“以人为本”的指导思想。长期照护保险制度的设计中尤其要注意平衡国家、企业、老年人、护理机构等各参与主体的权利与利益。要始终站在“老有所养、老有所医”的角度和立场考虑老年人的养老问题，立足国情、民情，注重引进和创新，及时研究和发现老年护理的普遍和特殊性需求并创造条件不断予以满足，体现以人为本的社会理念。
以社会性保险为主要形式，以商业性保险为补充形式。在法律制度的设计中，既要考虑到长期照护保险作为社会保障措施的一种和其他社会保障制度的共性，也要充分考虑到长期照护保险在保障目的、保障对象、保障范围、保障方式上的特殊性，科学设计、合理安排。逐步形成一个完善的解决照护人群的护理问题的制度体系。
2.针对不同地区经济发展条件，因地制宜，科学设计长期照护保险的模式
从经济发达国家发展经历来看，人口老龄化与其经济发展呈现出正相关，一般是先富后老，而我国人口老龄化却是在经济欠发达、处于发展中国家水平时出现的，因此社会经济对人口老龄化的经济承受能力较差，并未具备发达国家雄厚的物质基础。因此，目前在全国范围内实行统一的长期照护保险制度有较大的难度。较为可行的方案是通过国家立法对长期照护保险的类型、模式及运作作出原则性规定，各地方政府根据各地实际情况，通过地方立法确立各地区具体的保险制度。考虑地区间的差异，不同的地区承担的政府主体及承担的保费比例可以有所不同。比如，可以省为单位规定本省内城镇职工保险费用政府、企业和个人承担的比例。经济条件好的东部地区，可以实行县级财政承担保险费用的政府部分。中部地区，地级（市）财政承担，地级财政有困难的省财政补充。西部地区，省级财政承担保险费用，省级财政有困难的国家财政补充。
3.合理经营长期照护保险
（1）筹资渠道
长期照护保险的经营应结合我国现状，其资金筹集来源于四个方面：一是国家和地方政府财政拨款；二是企业缴付；三是个人缴付；四是医疗保险资金结余的转移。以上渠道中，前三种为保险筹资的主要渠道，除此以外，我国现有的社会保障基金征缴已经存在着政府和企业负担重、筹资压力大和渠道窄等问题。各项社会保险都在努力拓宽筹资渠道。长期照护保险也可以上面三种稳定筹资渠道为主，拓宽各种筹资渠道来补充和保证保险基金的收支平衡。
（2）保险金的给付
长期照护保险的保险金给付形式主要是照护服务费用。当参保人员提出照护服务申请，并通过评定后，便可选择与照护等级相对应的内容。保险经办机构通过向照护服务提供机构购买服务来为参保人员提供服务，从而实现保险金的给付。
（3）照护对象及等级的界定
长期照护对象的界定要解决的首要问题，即确定长期照护保险的受益人是哪些人群。应将长期照护保险的照护对象根据年龄段进行划分，如，60岁以下、60～80岁、80岁及以上等标准。
同时要科学划定长期照护的等级，以便合理界定给付水平。据照护的内容不同，将照护划分为不同的等级，可以提高照护的效率和质量，降低照护费用。对于长期照护等级的划分思路有两种：一种思路是借鉴德国照护保险的做法，以需要照护时间的长短作为划分等级。建议划分为需要帮助和需要护理4个等级。另一种思路是根据长期照护对象的个体衰弱程度，按照“日常活动失败”的数量和提供服务的专业性来划分等级。
4.长期照护保险应成为社会保险的一部分
长期照护保险应该成为社会保险的一部分，是养老保险、医疗保险的重要内容。因此，长期照护保险应该与养老保险、医疗保险科学、合理、有机结合，目前这种结合可以用一个兴起词来概括，那就是“医养护结合”。近几年我国逐渐形成一种新型养老医疗模式，将现代医疗服务技术与养老服务有效结合，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新，并成为“十三五”时期重点培育和发展的养老服务新方向。“医养结合”养老模式具有复杂性、现实性、长期性的特点，将养老服务、医疗服务及长期照护结合一体。但此种模式属于新兴起步阶段，有很多地方需要继续完善。
（1）在社区中与社会保险相结合
我国社会护理资源并不充分，因此有一大部分的老龄人群需要在社区和家中安度晚年。通过依托社区建立多种服务设施，动用的社区资源、力量及优势来解决目前家庭护理功能减退和社会护理机构严重不足的难题。社区护理机构可以为老龄群体的日常护理提供经济、便捷和有效的全方位照料服务。加强社区长期护理机构的基本建设工作，以社区为依托发展多层次的“医养护结合”服务机构。
（2）与基本医疗保险的相辅相成
长期护理保险与基本医疗保险的相辅相成，有效整合医疗资源，控制管理慢性病。老年人常见的疾病多以慢性病为主，例如高血压、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管病等。老年人退休后慢性疾病发病率增加。这些慢性疾病在发病时容易产生较大的医疗费用开支，然而如果对患者的日常生活进行管理和照护可以有效控制疾病治疗费用。同时，当诊断出被保险人患有相应疾病时，照护服务也需要与疾病状况相配合。因此有必要将两种险种有效衔接，例如将电子病历、诊断报告等信息系统相对接等，相辅相成合理控制两种保险的费用支出，大大降低医疗道德风险的发生。同时，由于工作环节的减少还能够节约部分管理成本，使制度的运行效率得以提升。在这个环节中社区医院担任了相当重要的角色，目前，已经有部分社区医院与社会养老机构有效结合，开展“医养护结合”的社区养老医疗长期照护服务。
（四）我国建立长期照护保险制度所面临的困难与挑战
长期照护保险最主要的服务对象是年老者，与养老保险和医疗保险不同的是，长期照护保险更多的体现于“照护”二字。我国建立长期照护保险制度的最终目的是帮助因身体机能下降或者患有严重或慢性疾病的年老者解决缺少照护费用、照护资源、照护人员的问题，在时间和空间上进行资源配置，采用公平合理的方式来向参保人员兑现支付，解决“养老”这一越来越严峻的社会问题。目前，根据我国的国情建立长期照护保险制度还面临一些困难与挑战。
1.各部门间的协作
从我国目前的情况看，业务主管部门交叉重叠、责任边界不明晰是当前长期照护保险制度面临的最大困难。从业务范围看，按照我国现行部门行政管理体制，养老保障业务涉及的主管部门是民政及人力资源与社会保障部门，而医疗保障业务涉及的主管部门除民政、人力资源和社会保障部门外，还涉及各级卫生和计划生育委员会等部门。从管理机构看，各类型养老机构多隶属于民政部门主管，而医疗机构隶属于卫生部门主管，涉及医疗保险费用报销事宜又是由人社部门主管。部门交叉重叠管理直接导致长期照护模式“医养护结合”处于“多龙治水”的局面，且部门间职责界定模糊，不利于长期照护制度的健康发展。
2.服务机构还应加强管理
在“医养护结合”养老模式的探索中，部分地区存在较为严重的“套保”风险隐患。调研发现，在部分已纳入基本医疗保险试点且开设养老、托老服务的民办医疗机构中，存在把“养老床位”变相改为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费；将入住老人一般的康复护理服务变相改为“医疗诊治”服务，用医保基金报销费用；用医保名义给老人开“营养液”“中医调理”等保健处方，变相套取医保资金等问题。这些违法、违规行为不仅严重影响了医疗保险基金的正常使用，还侵蚀了医疗保险基金，更加损害了其他参保人员的权益，且人为地增加了养老机构和医疗机构的合作难度。
3.专业照护人员缺乏
“医养护结合”专业人才的缺乏是我国建立长期照护制度的“短板”。目前，我国养老服务劳动力市场普遍存在门槛较低、专业素质不高、流动性较大等特点，大部分老年护理人员主要来自家政服务公司或社会兼职人员，对老年人的生理特征、服务需求等缺乏专业认知，尤其是针对慢性病患以及失能、失智等生活无法自理的老年人，无法满足专业的养老服务需求。应加大“医养护结合”专业人才培养力度，从质、量两方面入手增加专业人员。
总之，“未富先老”“未备先老”的老龄化压力已对我国现有社会保障体系提出严峻考验。作为社会保险的一种模式创新，长期照护保险制度满足了老年人群多层次的养老服务需求，有利于盘活现有的健康和养老服务资源、扩大内需、增加就业、带动养老服务产业的发展、创造新的经济增长点，是应对老龄化危机、构建我国社会保险体系的长久之计，必须给予足够的重视。
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