医保药品支付标准改革对定点医疗机构临床用药的影响——基于福建省省本级、福州市医保参保人员医疗费用实证

康洽福　李晶晶　丁榕芳　陈新榕　黄绍中　黄仙香　福建省医疗保险管理中心铁路分中心

【摘　要】　目的：评估医保药品支付标准政策实施效果。方法：分析省本级、福州市医疗保险管理中心2016年4～9月及上年同期医疗费用及药品消费数据，按年度统计药品费用、用药情况以及医保药品支付标准执行情况。结果：改革前后支付标准目录药品费用占比从22.50％上升为64.95％；公立医院及非公立医院改革前后门诊药品前10位一致仅序号略有变化，改革后公立医院门诊支付标准内药品费用占比是非公立医院的1.86倍；公立医院住院前10位用药品种及其金额变化较大，联合采购价差较大的药品费用增幅较高，非公立医院相对稳定。结论：医保药品支付标准改革显著影响了临床用药品牌选择和用药结构；以药品集中采购结合联合带量采购形成的医保药品支付标准有利于降低药品价格；医保药品支付标准改革结合医药卫生体制综合改革措施更有利于发挥引导作用。

【关键词】　医保药品支付标准　联合带量采购　基本医疗保险　合理用药

Abstract Objective：To evaluate the effect of the policy on payment of medical insurance.Methods：The medical expenses and drug consumption data of provincial level and Fuzhou medical insurance management center from April to September of 2016 and the same period of last year were analyzed.The drug cost， drug use and the payment standard of medical insurance were performed according to the annual statistics.Results：Be fore and after the reform， the proportion of the payment of standard drugs increased from 22.50％ to 64.95％.The top 10 outpatient drugs in public hospitals and nonpublic hospitals were changed only in serial number， and the expenditure in public hospital outpatient payment standard accounted for 1.86 times higher than that of non-public hospitals.Meanwhile， the variety and amount of drugs changed greatly of top 10 drugs in inpatient public hospitals.The increase in drug cost of drugs with joint purchasing price difference was higher， and non-public hospitals were relatively stable.Conclusion：Medicare drug payment standard reform has significantly affected the choice of drug brands and drug use structure.To focus on the Medicare drug payment standard of concentrated purchase of drugs combined with the amount of joint procurement of Medicines is beneficial to reduce drug prices.Medicare drug payment reform combined with comprehensive reform of medical and health system measures is much more conducive to play a guiding role.

Key Words　Medical and health system；Medicare drug payment standard；Basic medical insurance；Medical insurance management index

2015年5月，国家发展改革委等七部委联合发布《关于推进药品价格改革意见的通知》（发改价格［2015］904号），标志着我国药品价格管理制度已由“最高零售限价”向“医保支付标准”管理模式转变。福建省作为新一轮医改试点省份之一，积极探索以医保药品支付标准引领药品价格逐步趋向合理的医保药品支付标准改革。本文基于福建省省本级及福州市基本医疗保险药品支付标准改革实证，分析改革对定点医院临床用药的影响，为完善医保药品支付标准改革提供数据支持。

一、资料来源及统计方法

医疗消费数据资料来源于福建省医疗保险管理中心、福州市医疗保险管理中心信息系统。先用Excel对医疗机构性质、生产企业类型、药品标准名称、剂型、药品目录编码进行标准化处理与逻辑查错，再将标准化的编码用PL/SQL工具导入Oracle9i数据库，用于提取定点医疗机构2015年4月至9月以及2016年4～9月门诊及住院用药明细理，按医院性质、结算类别、是否列入医保药品支付标准进行分类统计。因改革时点为2016年3月1日，3月为过渡期，故取过渡期后的4～9月数据进行研究，并以上年同期数据为对照。医疗消费数据采用SPSS 17.0软件对分组数据运用描述性统计分析、相关性检验进行系统深入分析。

二、结果

（一）医保药品支付标准改革对药品费用的影响

核减2015年4～9月药品加成费用后，药品支付费用按月统计作图。如图1所示，改革后药品费用合计同比-1.54％；医保药品支付标准改革前后目录内费用占比从23.77％提高到65.40％，非医保药品支付标准目录费用占比从76.23％降为34.60％；2016年合计药品费用、支付标准目录药品费用、非医保药品支付标准目录费用均呈线性下降趋势（P合计<0.001，P目录<0.01，P非目录<0.001；df=5，r0.05=0.7545，r0.01=0.8745，r0.001=0.95074），而2015年同期同类费用均呈非线性增长趋势（P>0.05）。

注：YBZF表示医保药品支付标准目录内的药品费用，FYBZF表示医保药品支付标准目录以外的药品费用。

（二）医保药品支付标准改革对门诊用药的影响

对不同性质定点医疗机构门诊药品使用情况按改革前后合计使用金额排序，前10位药品见表1。统计显示，公立医院门诊支付标准费用比例从改革前32.29％提高为73.21％；前10位药品份额从24.30％下降为19.31％，但门诊药品总费用上涨3.90％；除脑心通胶囊外均不同程度下降，其中降幅最大为氨氯地平口服常释剂型的37.43％；支付标准药品费用占比有明显变化，改革后前10位中7位高于90％，提示支付标准改革是门诊药品费用下降的主要原因；对前20位药品标注序号，比较改革前后序号变化，前9位药品改革前后一致，仅排序略有变化，其中上升的有3位、下降3位，提示门诊用药品种相对稳定。

非公立医院门诊支付标准费用比例从改革前29.67％提高为39.30％，改革后占比是公立医院的0.54倍；前10位药品改革后份额下降近5个百分点，但门诊药品总费用增长率高于公立医院；前10位中他克莫司口服常释剂型、吗替麦考酚酯口服常释剂型与公立医院不一致，主要原因是非公立医院中的军队医院开展器官移植手术，抗排斥药品费用较高所致；其他8位改革后支付标准费用占比均明显低于公立医院，其中阿卡波糖口服常释剂型、脑心通胶囊口服常释剂型、氯吡格雷口服常释剂型、恩替卡韦口服常释剂型改革后仍以非医保药品支付标准目录用药为主，其增长率远高于公立医院，药品费用同比下降的幅度较小，可能与原常用厂牌未进入省属片区确标目录有关，公立医院按规定不能使用，参保人员用药习惯不能及时转变而只能转向非公立医院，提示支付标准改革对慢性疾病参保人员就医选择有一定影响；改革前后前10位药品一致仅序号略有变化，提示非公立医院门诊用药品种也相对稳定。

（三）医保药品支付标准改革对住院用药的影响

对不同性质定点医疗机构住院药品使用情况按改革前后合计使用金额排序，前10位药品见表2。统计显示，公立医院住院总用药金额下降8.23％，但前10位金额同比增长率为31.58％，占比从21.81％上升为22.84％，说明住院用药集中度相对提高；改革前后有5个药品保持前10位，且序号变化很大，支付标准目录费用占全部药品费用比例从12.62％上升至68.42％，说明住院用药品种不如门诊稳定，受政策影响较门诊大；氯化钠注射剂非支付标准费用较高，主要原因是该药品列入低价药目录，其采购方式与公开招标采购药品目录不同所致；前10位中有8个药品正增长，其中丹参多酚酸注射剂最高达279.74％，可能与联合带量采购与支付标准价差较大有关；紫杉醇注射剂用药金额下降幅度较大，可能与集中采购后支付标准价格降低有关；曲克芦丁脑蛋白水解物注射剂未纳入支付标准目录导致药品用量断崖式下跌。

非公立医院住院用药与公立医院一样呈下降趋势（-5.78％），前6位品种仅序号不同，前10位金额同比下降25.72％，占比从24.93％下降为16.51％，与公立医院相反，说明非公立医院住院用药受公立医院改革政策影响的程度很小；支付标准费用占比仅从16.01％提高至34.84％，与公立医院68.42％相差约1倍，说明非公立医院支付标准目录内的医保药品使用率较低，可能与非公立医院不参与集中采购、无法采购到支付标准价的药品转而采购非支付标准目录药品有关，提示通过集中采购形成的支付标准更趋近于药品真实价格。

三、讨论

（一）医保药品支付标准改革显著影响了临床用药品牌选择和用药结构

统计显示，改革后合计药品费用同比下降，但医保药品支付标准改革前后目录内费用提高了1.7倍，提示医保药品支付标准改革对临床用药具有明显的引导作用。公立医院与非公立医院的门诊前10位用药品种几乎没有变化，两者支付标准内费用同比均明显上升，但公立医院上升幅度约为非公立医院的2倍，提示支付标准改革对公立医院用药品牌的引导作用更强，主要原因是公立医院必须参加药品集中采购。公立医院住院前10位药品变化较大，用药品种不如门诊稳定，个别带量采购价差较大的药品增长过快，提示医保药品支付标准改革对公立医院住院用药结构的引导作用更强，主要原因是与联合带量采购与支付标准价差奖励政策有关。非公立医院门诊、住院用药品牌变化较小，支付标准目录内费用占比提升不多，提示支付标准改革对非公立医院用药品牌和用药结构影响相对较小。

（二）以药品集中采购结合联合带量采购形成的医保药品支付标准有利于降低药品价格

医保药品支付标准政策对不同性质定点医院临床用药影响不同。统计显示，公立医院支付标准目录药品费用增长率高于非公立医院，但药品费用降幅大于非公立医院，说明集中采购形成的支付标准降低了药品价格；非公立医院门诊支付标准内药品使用率明显低于公立医院，可能与非公立医院不能参与集中采购、无法采购到支付标准价的药品有关，提示通过集中采购形成的支付标准有利于使药品趋近于真实价值，发挥了支付标准引导药品价格趋向合理的作用。公立医院非医保支付标准目录用药金额明显下降，但其费用占比在2016年9月时仍达33.35％，提示我省还未形成全覆盖的支付标准体系，公立医院还未完全落实医药卫生体制改革政策。公立医院门诊药品支付标准目录内药品费用下降较快，个别药品降幅达37.43％，住院前10位用药集中度提高且联合采购价差较大的国产药品增幅较大，主要原因是本轮集中招标药品质量只分两个层次，门诊常用药物——高血压、糖尿病治疗用药以进口（合资）为主，而住院前10位用药以国产用药为主，提示集中采购质量分两个层次的政策促使国产药品采取扩大联合采购价差的办法提高竞争力，有利于挤压虚高的药价空间，并促使进口（合资）药品在下一年度改变定价策略，最终有利于形成下一年度的医保药品支付标准。

（三）医保药品支付标准改革结合医药卫生体制综合改革措施更有利于发挥引导作用

支付标准制度对不同性质医院临床用药行为的引导作用不同。统计显示，非公立医院支付标准费用占比明显低于公立医院，公立医院住院前10位用药集中度提高且联合采购价差较大的药品费用增幅较大，可能原因是住院药物治疗方案可选空间较大，药占比指标等考核要求公立医院使用充分竞争的、价格较低的国产药品，而且较大的联合采购价差也有利于公立医院利益最大化，也更利于支付标准目录发挥引导作用，提示医保药品支付标准改革结合医药卫生体制综合改革措施更有利于发挥引导作用。但制药企业代表认为本轮集中招标及联合带量采购中经济技术标分值差别太小，几乎只拼价格，只能采取低价策略，但低价政策不利于药品生产企业本身正常发展、研发及创新，而且我国制药企业规模偏小，低水平重复建设问题突出，生产管理水平参差不齐，药品质量存在差异，低水平、低质量的价格竞争是造成我国制药企业举步维艰的主要原因，在药品一致性评价尚未全面开展的情况下采取低价策略将导致劣币驱逐良币的现象，有报道称本轮招标及联合带量采购因为价格原因被逐出市场的百强药企品规有604个，导致优质药品得不到使用，而低质量药品可能增加不良反应发生率，其对症处理花费更大，如质量较差的奥沙利铂可能导致过敏、白细胞下降，最终受害者是参保人员。

参考文献

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