老龄化背景下长护保险制度建设要有新思路：基于国内试点省市情况的评估

关　博　国家发展和改革委社会发展研究所

【摘　要】　通过对山东省青岛市、江苏省南通市、吉林省长春市等长期照护保险试点地区进行评估，发现试点地区在制度结构、保障范围和配套管理方面存在诸多问题与挑战。在人口老龄化程度不断加深和医保基金收支趋紧背景下，应科学设计长护保险结构，完善保险筹资机制，合理把握待遇标准，并进一步完善失能人员认定等相关制度。

【关键词】　长护保险　试点评估　改革新思路

Abstract　Through the evaluation of the long-term care insurance pilot areas in Shandong City， Nantong City in Jiangsu Province， Changchun city in Jilin Province， the author founds that those cities facing many problems and challenges in the aspects of system structure， security scope and supporting management.Under the background of the deepening degree of aging of the population and the tight budget of the health insurance fund， several measures should be taken， such as scientific design of long insurance structure， improve the insurance financing mechanism， a reasonable grasp of treatment standards， and further improve the identification of the loss of personnel and other related systems.

Key Words　Long-term care insurance；Pilot evaluation；New paths of reform

一、各地长期照护保险试点模式及特点

当前，我国面临严峻的人口老龄化形势，老龄化速度持续加快。2015年底我国60岁以上老年人口已达到2.22亿，其中近4000万老人处于完全或者部分丧失自理能力的状态，占老年人总数的19.5％。由于失能老人照护问题日渐突出，而社会服务供给严重不足，老年人刚性护理需求倒逼部分地区开展长期照护保险的试点探索。各地在自行试点中大体形成了医疗护理、生活照护和医养结合三种制度组织方式（表1）。

（一）以青岛市为代表的医疗护理模式

该模式以基本医疗保险为基础，对制度进行延伸和拓展，从医保结余资金和当期缴费中划转形成护理保险基金，为失能老人在医养结合结构发生的医疗护理费提供报销，其中职工报销比例90％，居民报销比例80％（二档居民40％）。医疗护理模式优点在于与基本医保结合紧密，制度和管理基础成熟，建制便利性强，失能分类和成本支付管理相对科学，但也存在保障项目局限于基本医保目录，不能充分解决失能老年人生活照护和社区康复服务需求等问题。目前，山东省日照市、东营市、聊城市等试点地区也采取医疗护理为主的方式组织长护险制度。

（二）以南通市为代表的生活照护模式

该模式在制度构建上借助而不依附基本医疗保险，采用独立建制办法，由医保基金、个人缴费和财政补助三方形成照护保险基金，重点面向失能老人的生活照护和居家照护服务提供保障，其中机构养老采用按床日结算付费方式，居家养老采用按天补助计算方式，报销比例约为50％。生活照护模式优点在于拓展了长护险支付范围，向失能老年人必须的生活照护和居家服务延伸，并使参保人员可以同时享有住院医疗和照护保险待遇，但存在失能评定办法粗放、医养衔接失当等不足。

（三）以长春市为代表的医养结合模式

该模式以基本医保基金主体，再加上适当财政补助共同形成照护保险基金，对于失能人员入住长护机构或者短期医疗照护机构，分别按照床日定额包干或者病种补偿办法支付照护费用，其中职工报销比例90％，居民报销比例80％。医养结合模式优点在于兼顾了医疗护理和生活照护两种主要需求，但调研中发现了照护成本确定依据模糊、生活照护标准过高、失能保障范围界定过宽等问题。

从政策试点效果来看，尽管模式选择各异，各地均在创新制度设计框架，丰富保障内容，拓展筹资渠道，延伸覆盖范围方面进行了有益尝试，较好地保障了失能参保人员的政策内照护需求，医保基金和医疗资源利用效率也得明显改善。

二、当前长护保险试点面临的问题与挑战

由于顶层设计缺位，各地长护保险试点政策“碎片化”突出，制度架构与基本医保之间关系尚未理顺，使医疗护理与生活照料之间，居家养老和机构养老之间发生双“脱节”，制度的公平性和可持续性面临“双短板”，与及早应对、科学应对和综合应对人口老龄化要求不相适应。

（一）制度结构“碎”，起点要求“高”，加大了制度定型和推广难度

各地均采取“一地一政策”的办法推进长期照护保险试点工作，在覆盖人群、基金筹集和管理、护理服务形式和支付标准等关键政策要件方面没有统一规定。如过分依赖试点地区因地制宜的政策创新，会为制度成熟定型和全国推广增加难度，加大了不同地区间政策整合的转制成本，并联动使提高医保基金统筹层次、退休人员缴费参保等相关政策改革空间收窄。同时，试点地区基础条件过于优越，在全国范围内典型性不强。青岛市、南通市、长春市等地医保基金结余率均达到9个月以上，东营市职工医保赡养率仅为1:7，低于全国平均水平60％，在全国医保基金支付压力持续加大背景下，试点政策难以产生良好的推广示范效应。

（二）保障范围“窄”，供给方式“偏”，冲淡了制度保障效果

一是保障形式医养分离。除长春外大部分试点地区，或者把长护保险作报销项目局限医保“三大目录”和医疗护理范围，或者仅对生活照护成本提供偿付，使医疗护理和养老照护两种必需服务形式不能有机结合。二是医护待遇不兼容。为克服基金交叉补贴问题，部分地区规定参保人员在享受护理保险期间，不能同时享有基本医疗保险待遇，抑制了正当的就医服务需求。三是保障供给偏重机构服务。从日本、德国、韩国等国家长护保险支付情况看，居家轻度护理占护理服务申请比例稳定在3/4左右，支付水平占50％～60％，而目前仅南通市为居家老人提供了450元/月的照护补助，青岛市以家护和巡护方式提供家庭病床服务，其他各试点地区均未把居家老人纳入保障范围，使老年人中占95％的居家养老和社区养老护理需求不能得到满足。

（三）筹资渠道“独”，支付管理“粗”，财务失衡风险集聚

一是对医保统筹资金和财政补助依赖畸高。其中潍坊市、日照市、东营市对医保统筹和财政补助资金依赖度在90％以上，青岛市居民医保参保人员筹资全部来自于当期统筹资金和职工医保统筹基金历年结余，南通居民医保参保人员筹资中来自财政明补和暗补比例达到55％（表2）。二是按人头筹资缺乏可持续调整空间。聊城市、日照市、东营市、南通市等均采用按定额依据筹资，标准为100元/人/年，按人头分解筹资责任并固定标准容易形成参保人员的“福利路径依赖”，不利于根据照护成本和城乡居民收入水平变动及时调增筹资水平。三是照护服务成本核算环节缺失。各地仅是开展了失能程度评估，没有把各类型各分值重度失能所需服务分解并核算对应成本，进而导致待遇确定机制不科学，部分地区支付标准偏高。长春市确定日床位费用为97元，月支付水平达3000元，使失能老年人更多流向中高端机构，并刺激部分长护机构抬高价格。由于少收多支，制度蕴含较为严重的财务失衡压力，仅计算当期制度收入与支出平衡情况，青岛市长护险在“十三五”期间面临的资金缺口接近1/3。

三、加快推动长期照护保险制度成熟定型的建议

人口老龄化将是持续深刻影响我国经济社会发展的长期基本国情，预计到2020年我国老年人口将达到2.52亿，2050年达到4.78亿，分别占总人口的17.7％和34.6％。随着人口年龄结构老化程度进一步加深，对失能、半失能老人的照护将成为更加严重的社会问题，建立长期照护保险制度是科学应对人口老龄化的必要制度安排，也是深入推进社会保障供给侧结构性改革，补齐保障“短板”“缺项”的重大战略举措。为此，应以医养结合为主线，围绕理顺制度定位、扩大覆盖范围、夯实筹资基础等政策关键，健全顶层框架设计，推动长期照护保险制度全覆盖和成熟定型。

（一）以医养结合为主线，合理确定长期照护保险制度定位

一是坚持医养双向推进的保障思路。考虑失能发生普遍因为重特大疾病导致的行进性功能减退，与健康风险同源，且医疗护理是长期照护服务的主要内容，我们认为应该把医疗护理和生活照护同时纳入长护险保障项目。二是审慎使用“新五险”提法。为进一步落实五中全会“精简归并五险一金”改革要求，建议把长护险定位为社保体系的补充保险，按照长护保险“跟随”基本医保的方式组织实施，并由医保部门一体经办，内化消除医疗保险与长护险之间交叉补贴问题。

（二）以全民皆保为重点，构建可靠坚实的失能风险托底网

一是坚持城乡统筹施保。以基本医保“两保合一”为契机，把照护保险覆盖范围由城镇职工为主向全民参保拓展，逐步解决城乡居民照护经济风险分担问题。在基本护理保险制度框架下，把居民长护保险和职工长护保险资金分别建制，独立管理，避免发生群体间攀比和资金间的交叉补贴。二是支持居家照护服务。通过购买服务、发放服务券、家庭病床等多种形式，为居家失能老人提供生活照料、心理慰藉和医疗服务。制定差异化支付政策，平衡居家与机构照护服务需求。三是循序渐进扩展政策内照护范围。鼓励有条件的地区把照护保险待遇由重度失能向各类半失能适度延伸，对于因手术、意外等原因造成的各类临时性失能护理需求，则在基本医保框架下解决，不纳入长期照护保险目录。

（三）以多方合理共担为核心，形成长期照护保险稳健可持续筹资能力

一是进一步拓宽制度筹资来源。在按比例计提医保统筹账户缴费资金基础上，支持划拨部分福彩公益金作为长护保险启动资金和制度运行的补充筹资来源，允许把提高基础养老金统筹层次、完善养老保险个人账户制度等改革措施产生的养老基金新增结余，按比例充实长护基金。二是建立个人缴费参保机制。对于参保职工，从医保个人账户中按照0.5％的比例直接划入；对于参保居民，按照人均30元的标准，以本地城乡居民可支配收入为基数倒算缴费比例，为筹资标准调整留足空间。三是合理界定央地财务责任。按照试点地区补助力度平均水平估算，把全国重度失能老人纳入长护保险年需财政补助资金约900亿元，考虑地方财政实际负担能力，应建立针对中西部、东北地区中央财政专项转移支付机制，由央地共担长护险补助责任。

（四）以精细化改革为动力，全面提升长期照护保险保障效能

一是修订完善失能评估量表，准确评估老年人生活自理能力，使评估结果能够全方位反映失能人员能力丧失特征和照护需求。二是合理确定支付标准。根据失能等级及对应能力变化，分解所需服务项目及资源投入，按照“点数法”标准化服务成本，进而确定照护险支付标准。考虑失能老年人还继续保有养老金、子女赡养及个人财产性收入等经济来源，长护保险支付总体水平不宜过高，对入住机构失能老人按照所需费用30％左右比例分担，居家照护待遇在参照长护机构项目定价基础上进一步下浮，医疗护理待遇按照职工报销比例不低于90％，居民不低于75％确定。

参考文献

［1］荆涛.长期护理保险——中国未来极富竞争力的险种［M］.北京：对外经济贸易大学出版社，2006:1-15.

［2］蒋虹.论发展我国长期护理保险［J］.保险研究.2006，（10）：38-40.

［3］周延.我国长期护理保险瓶颈分析及险种的改进研究［J］.江西财经大学学报，2014，（2）：70-79.

［4］朱铭来，贾显清.我国老年长期护理需求测算及保障模式选择［J］.中国卫生政策研究，2009，（7）：32-38.

［5］丁纯，瞿黔超.德国护理保险体制综述：历史成因、运作特点及改革方案［J］.德国研究，2008，（3）：42-47.

［6］荆涛.建立适合中国国情的长期护理保险制度模式［J］.保险研究，2010，（4）：77-82.

［7］韩振燕，梁誉.关于构建我国长期护理保险制度的研究——必要性、效应、经验、设想［J］.东南大学学报（哲学社会科学版），2012，14（3）：38-42.

［8］杨红燕.发达国家老年护理保险制度及启示［J］.外国医学：卫生经济分册，2004，21:32.

［9］赵曼，韩丽.长期护理保险制度选择：一个研究综述［J］.中国人口科学，2015，（1）：97-105.

［10］王新军，郑超.老年人健康与长期护理的实证分析［J］.山东大学学报（哲学社会科学版），2014，（3）：30-41.

［11］黄匡时，陆杰华.中国老年人平均预期照料时间研究——基于生命表的考察［J］.中国人口科学，2014，（4）：92-101.

［12］Gordon， Murray.A Guide to Understanding Long-term Care Insurance［J］.Employee Benefits Journal，2001，26（3）：42.

［13］Sloan F A，Norton E C.Adverse selection，Bequests，Crowding out，and Private Demand for Insurance:Evidence from the Long-term Care Insurance Market［J］.Journal of Risk and Uncertainty，1997，（15）：201-219.

［14］Edwards D J.CBO:Private LTC Insurance Being “Crowded out” by Medicaid［J］.Nursing Homes，2004，（1）：15.

［15］Murtaugh C M，Spillman B C，Warshawsky M J.In Sickness and in Health:an Annuity Approach to Financing Long-term Care and Retirement Income［J］.Journal of Rick &Insurance，2002，62（2）：43-67.

［16］Alice M Rivlin，Joshua M Winener，Raymond J Hanley，Denise A Spence.Who should Pay for Long-term Care for the Elder?［J］.The Brookings Review， 1988，6（3）：3-9.