浅谈我国长期照护制度的发展与构想

石林玉　徐州市医疗保险基金管理中心

【摘　要】　如何构建老年长期照护保障制度成为我国“十三五”期间的重要课题。我国人口老龄化现状决定了老年长期照护服务需求在未来一段时间里将呈快速增长态势，为此必须加快推进我国老年长期照护保险制度的建立。本文对人社部拟定的试点地区长期照护需求进行了测算，并从筹资渠道、筹资模式和基金管理与运用等几个方面对我国老年长期照护保险制度设计的要点进行了探讨和梳理，以期建立起保障适当、权责清晰、规范运行且可持续的老年人长期照护保障体系。

【关键词】　长期照护保险　长期照护需求　筹资机制

Abstract　How to build a Long-term Care Security System for the elderly has become a major task in the period of “Thirteenth Five-year Plan” in china.The situation of populations aging in our country suggested that the demand of long-term care in the future be rapidly growing.Therefore， we must accelerate the establishment of long-term care insurance system for the elderly in China.This paper estimated the long-term care needs in the pilot study areas， and then discussed the key points for the design of long-term care insurance from the aspects of financing channels， financing mode and fund management and usage， hoping to establish a long-term care insurance system with proper security， right and responsibility clearly， operation standardization and sustainability for the elderly.

Key Words　Long-term care insurance；Demand for long-term care；Funding mechanism

一、长期照护制度的理论基础

（一）概念与内涵

英文“Long-term Care”在我国先后被翻译成长期照料、长期护理、长期照护。“care”一词的含义很广，各国在翻译时会根据各自保险购买的内容而翻译成不同的单词。例如，在日本，“Long-term Care Insurance”就被翻译成介护保险。介护指的是生活上的照护，介护需求指的是生活照护需求，但是评估时与医学有关的12项医疗护理（静脉注射、中心静脉营养、透析、人造肛门的护理、吸氧疗法、气管切开或使用呼吸机的呼吸管理、气管切开的处置、疼痛护理、鼻饲护理、监护仪的管理、褥疮的处置、导尿管的管理）要同步进行评估，适用于介护保险支付，其他的医疗护理只能用医疗保险支付。美国的“Long-term Care”费用来源于美国的Medicare，无论是医学护理还是生活照护，都需要通过医疗资源利用需求评估，根据老人医疗资源利用需求程度入住到不同功能的医疗机构接受服务或居家服务。我国的护理分为医学护理与生活护理，医学护理适用医疗保险，目的是治疗疾病、恢复健康。生活护理多指对不能自理老人日常生活上的护理。

照护的含义要大于护理，不仅包括老人的日常生活照料，还包括与老人生活相关的环境改善、生活支援等措施。发达国家建立照护保险的目的是减轻家属负担，提高老人的生活质量。这种帮助可以是金钱上的帮助，也可以是服务上的帮助，又或者是金钱+服务的混合帮助。例如德国就采取“现金”“现金+服务”“服务”三种形式进行补偿，而日本只有一种补偿方式，就是提供服务。我国目前用词不够规范，相关研究中先后使用过护理、照料、照护，政府文件中护理和照护也同时使用。不同词语具有不同含义，因此在试点期间应该首先明确概念与内涵，建立全国统一标准的用语以及照护需求评估体系，才会准确预测国家层面照护费用，为建立我国老年长期照护保险制度打下坚实基础。

（二）照护保险模式

老年长期照护保障模式主要有两种，一种是社会保险模式，主要有德国、日本、卢森堡、韩国、美国（medicare）与荷兰，照护费用主要来源于保险。一种是以国家税收为主的保障模式，有挪威、瑞典、澳大利亚、加拿大、英国等。以税收为主的保障模式，在进行老年照护需求评估时仅对财产进行调查，以财产收入为依据进行照护收费与补偿，而社会保险型国家，在老年照护费用筹集与补偿方面则根据照护需求等级进行分配，使有限的照护资源得到合理的利用。

（三）照护需求等级评估标准

发达国家照护需求等级评估大多是以照护服务时间为依据来进行分级的。虽然分级标准各不相同，但基本都是照护服务时间较短的为轻度需求，享有接受居家照护或社区照护服务的权利；照护服务时间较长的为中、重度需求，享有入住机构接受照护服务的权利。Nicole Dubuc等研究发现，照护服务时间的长短与老人生活自理能力密切相关，82％的失能老人长期照护服务所需要的时间与生活自理能力下降的程度成正比，具有明显的正相关，同时还可以解释80％的照护服务成本差异问题。

美国的照护需求评估则是根据老人的身心状况与医疗资源的利用程度来进行分级；法国是通过评估照护服务的必要性来判断老人的照护需求程度；德国是以照护服务时间为依据，但照护服务时间由医生主观判断，将照护等级分为三级；日本是应用统计学方法根据照护服务时间将老人生活自理能力进行量化，制定出全国统一标准的照护服务需求评估软件。由于该软件具有高度的客观性和全国统一的标准，保障了补偿的公平性，受到其他国家的高度赞扬。

评估标准方面，德国指标较日本严格，符合日本照护保险补偿对象的老人，仅有一半人群符合德国照护补偿标准。日本老年照护费用高于美国9％，德国仅为美国照护费用的74％。德国和日本的评估体系还规定，轻度照护服务需求的老人必须先接受康复训练，加强失能的预防。根据上述各国的评估标准，2005年德国10.5％的老年人接受了长期照护补偿，美国为4.5％，日本为13.5％。2009年日本老年人群中照护补偿比例达到16.7％，德国为9.7％。经济合作与发展组织（OECD）在2011年的报告中，对日本这种以1.2％ GDP的费用（OECD国平均值为1.5％）解决了16.7％老年人口照护补偿的制度给予了高度的评价。笔者曾于2006年应用日本老年长期照护需求评估标准（2003年版本）对我国北方某社区进行调查，发现中重度照护需求比例达6.0％。2014年末，日本17.8％的老人需要照护服务，照护人数和照护费用分别是初始之年2000年的2.75倍和2.78倍。面对需求人数的迅猛增长与照护费用的持续增加，现有的照护资源能否满足不同等级照护人群补偿，需要进一步深入研究。

二、我国长期照护制度的现状

近年来，随着我国人口老龄化趋势的加剧，因衰老、疾病或伤残而丧失生活自理能力的老年人数量不断增加，老年人需要照护周期的延长与家庭人员照护时间和专业知识稀缺之间的矛盾将日渐凸显。当前我国要在积极探索中建立起老年人长期照护保障制度，这一制度不仅要保障当前近3800万的老年失能人口，同时要成为一个保障全体人民步入老年阶段后能够有效防范失能风险的可持续制度。这一制度在保证共享共担的社会公平前提之下，还必须达到足够的保障力度和保障水平，以确保老年人获得的照护服务与当时的经济发展水平相适应，从而保证该制度的长期平稳运行。以社会保险的方式建立老年人长期照护保障制度，不仅可以发挥社会保险的强制力，克服个体的“短视行为”和商业的“逐利行为”，同时可以有效实现老年失能风险的分散和共担机制，是老年人长期照护保障制度的最佳选择。2016年6月27日，人力资源和社会保障部办公厅下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确了以河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市、上海市、江苏省南通市、江苏省苏州市、浙江省宁波市、安徽省安庆市、江西省上饶市、山东省青岛市、湖北省荆门市、广东省广州市、重庆市、四川省成都市、新疆生产建设兵团石河子市等15个地区作为试点城市，利用1～2年的试点时间，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

随着老龄化进程加快、计划生育政策效应显现以及人口跨城乡、跨地域大规模流动，人们对长期照护的需求日益增多，现实中却面临严重的供给不足且对接错位。这一方面使失能人员缺乏体面生活的相关支持，对许多家庭形成沉重的经济、精神与体力负担，另一方面也通过长期住院等替代方式导致医疗保险基金使用低效、医疗资源浪费等现象。寻求适宜的长期照护服务、储备长期照护资金，已是不少个人和家庭的艰巨任务；应对长期照护需要、建立长期照护保障体系，更成为国家亟待建设的战略性系统工程。值得重视的是，社会各方面对长期照护概念内涵、提供方式等存在不同认识，这直接影响着对长期照护制度建设形成社会共识和推动合力。

中国与其他发展中国家一样面临建立长期照护制度的客观需要与发展困境。服务提供方面：三种照护方式（居家照护、社区照护和机构照护）均存在不少问题。资金支持方面：缺乏对医疗照护、生活照护、心理慰藉等服务的资金保障。保障模式探索方面：山东、上海等少数地方对护理保险和护理补贴等进行了探索，但总体尚处起步阶段。

与世界普遍趋势和他国发展路径相比，中国建立长期照护体系的独有发展背景在于：一是长期照护压力巨大。中国是世界上失能人数最多的国家，据统计，城乡日常生活完全不能自理（失能）的老年人1208万（6.8％），有部分自理困难的2824万（15.9％），认为自己日常生活需要照料的比例，城乡合计13.7％。长期照护压力最大，需在国家层面及早进行系统研究和顶层设计。二是独特的生育政策。我国人口结构与生育政策密切相关。公民有义务执行计划生育基本国策，国家则对履行义务的公民负有提供失能照护的责任。三是巨大的地域差异。东部沿海城市面临发达国家式的老龄化与疾病谱变化困境，中西部省区则面临中等收入甚至低收入国家式的多重困难。四是大规模的人口流动。在城乡二元结构下，劳动力与供养人群未能同时流动，家庭特别是农村家庭照护支持网络明显削弱。我国的养老保险和医疗保险都是沿着先建立再扩面、先出政策再逐步完善的路径前行。在积累了多年社会保障改革与发展经验的基础上，我们应有信心系统设计我国的长期照护保障体系。

三、我国长期照护发展构想

（一）建立多层次的长期照护保障体系

单一制度模式不符合我国国情。世界上已建立长期照护社会保险制度的国家经济都比较发达，社会保险制度比较健全，幅员不甚辽阔，无显著地区差异，而且公民对国家应承担的长期照护责任达成了共识。我国目前人均GDP水平仅与已建立长期照护保险制度的国家着手研究设计长期照护制度的阶段相当，基本医疗保险和基本养老保险尚未全民统一，关于是否建立长期照护保险制度尚无全民讨论过程，更未形成如何建设该项制度的社会共识。当下，各界普遍认为社会保险缴费负担过重，呼吁降低费率。加之我国已步入经济发展新常态，伴随着房地产业发展拐点出现，我们或将面临新世纪以来最沉重的财政压力。因此，新增覆盖全部人口的社会保险项目不具备现实基础。

我国的长期照护应是一个由长期照护社会保险、长期照护商业保险、长期照护社会救助共同构成的多层次保障体系。其中，长期照护社会保险应发挥主体和引导作用，恰如目前基本医疗保险在医疗保障体系中的主体和引领作用。

正规就业人群应强制参加长期照护社会保险，其他就业年龄段居民可自愿参加长期照护社会保险。筹资主要来源为职工医疗保险个人账户划转和个人缴费，筹资水平参照国际做法以占缴费工资总额的2％为宜，采用现收现付制。应鼓励劳动年龄的农民参加职工基本医疗保险和长期照护社会保险，职工基本医疗保险应适时改名为就业人员基本医疗保险。

商业保险要发挥较之在其他险种中的更大作用。首先，商业照护保险要发挥好基本保险的补充作用，通过科学的费率精算、丰富的产品设计，为参保者提供更高保障、更多选择。其次，国家宜出台鼓励政策，允许基本医疗保险参保人员使用个人账户结存购买长期照护商业保险，购买了提供充足保障的长期照护商业保险者可不再参加长期照护社会保险。

对于城乡居民，从全国范围看，由于多数人口暂不具备参加长期照护社会保险或购买长期照护商业保险的条件和能力，针对其现实中的长期照护需要，比较可行的是在科学评价的基础上将部分照护项目纳入基本医疗保险支付。当然，具备一定的经济社会条件的地区如青岛等，也可探索建立覆盖所有人群的长期照护保险制度。社会救助应切实发挥对弱势群体的最低保障作用。各项社会福利项目如“星光计划”等则是面向所有老年人群的有益补充。

（二）设立专门机构对长期照护需求进行有效评估

与医疗保险待遇有需求即利用不同，长期照护待遇以申请为前提，符合标准方纳入。长期照护待遇资格的认定与基本医疗保险门诊特殊病种的准入式管理比较类似。

待遇资格判定的核心是对失能程度的测量。应当建立全国相对统一的受益资格评判标准，重点围绕健康、功能和认知状况设立评判指标，制定相应标准。在标准制定方面，既可借鉴国外标准，也要把我国其他社会保险险种、商业保险以及地方探索的一些标准纳入参照基础。如工伤保险的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》对于生活自理范围5项指标的界定，以及护理依赖程度的三级划分标准。

应由独立机构承担待遇资格评定工作，以保证客观性、公正性和统一性。待遇资格评估认定委员会可由医疗、护理、康复、福利方面的专家及社会工作者共同组成。

对于“长期”的界定，目前并无国际统一标准。这也成为国际组织和专家学者在进行长期照护国际比较研究时的障碍之一，如各国因时间界定不同而使长期照护费用呈现出较大差异。我国可暂定不少国家采用的6个月为标准。

（三）充分发挥各类市场主体在长期照护体系中的作用

政府要在长期照护体系建设中发挥规划主导和政策支持作用，做好顶层规划与政策配套，改革和完善体制机制，并建立健全相关政策法律，尽可能为私人部门进入长期照护保险和服务提供市场清除障碍。同时，应注重通过社会保险购买服务、商业保险提供现金补贴等方式，来鼓励居家照护和社区照护服务。家庭要发挥居家照护主要责任，承担照护责任的家庭成员可享受配套就业支持政策。社会主要承担社区照护责任，发挥社区支持和志愿服务的基础作用。要特别注重全方位动员企业及各类非盈利组织，从机制上有效提升长期照护服务的供给能力。

从国际上看，长期照护保险比社会保险的其他险种呈现出更为浓厚的市场色彩。长期照护体系将成为促进就业、发展第三产业的重要途径。以我国台湾地区为例，2002年后台湾以提高国民就业率为目标，将长期照护作为重要产业进行建设和推动。严重的人口问题从积极意义上看，也为长期照护事业发展带来不可多得的机遇，可为经济结构转型提供强大的发展动力。

我国长期照护制度的建设恰逢高科技迅猛发展时期，这将为迎战老龄化、疾病谱变化等提供极大助力，比如，为视力障碍者提供触觉指示仪，为听力障碍者提供视频电话，为认知障碍者提供智能呼叫服务等等。新技术可以有效延伸长期照护体系，并强化其服务能力，也为我们打破不同信息系统间的藩篱，为整合各类长期照护服务提供技术支撑。

（四）提供适度保障并鼓励自我责任

所谓适度，既指保障方式与个人经济能力相适应，不同支付能力的人享受不同的长期照护保障项目；也指待遇水平与基本保障理念相适，长期照护社会保险只能提供基本保障；还指救助项目与最低保障定位相宜，长期照护救助只提供托底照护。

我国长期照护制度的建立必须强调社会照护的适度与个人照护的责任，过高的保障水平既超出了我国经济社会负担能力，也会在一定程度上抑制个人追求健康生活的动力。在推进长期照护体系建设的同时，还必须同步实施健康老龄化战略，最大限度降低人口失能发生率。

（五）重点做好与医疗保险、养老保险和社会救助政策的衔接

医疗保险方面，专业护理横跨医疗保险和长期照护两个领域，如果政策设计不佳，可能引起相关成本的转移和医疗资源的滥用。长期照护与一些在家庭和社区提供的慢性病保障项目（Chronic Care Programs）有类同之处，在待遇支付上容易产生交叉支付、重复支付的问题。在转诊方面，我国双向转诊体系一直未能有效建立，住院患者下转尤其缺乏政策支持。未来不妨更进一步，对长期照护体系下的社区医疗机构、家庭病床、康复机构、有一定医疗护理能力的养老机构等统一规划管理。

养老保险方面，长期照护制度可能会涉及以养老金缴纳部分参保费、以优惠价支付部分照护费用等政策。另外，长期照护还需要做好与工伤保险康复、五保户贫困人员救助等政策、管理与服务的对接。

（六）整体规划与分步实施相结合

我国的长期照护制度需要而且有可能进行系统的顶层设计和统筹规划，但在具体推进上还是要量力而行、分步实施。

第一步在部分城市和县域开展长期照护保险试点。一是参照国际发展经验，选择青岛市、上海市等具备一定经济实力、面临严峻的老龄化和慢性非传染性疾病挑战且在长期照护保险方面有一定探索基础的城市，进行长期照护社会保险试点。二是选择若干长期照护形势比较严峻、在“星光计划”和“五保户”制度完善方面有一定成效的县，开展农村长期照护救助试点。也可在经济基础较好、城乡差距不大的地区进行统筹城乡长期照护体系试点建设。

第二步制订我国发展长期照护体系的指导意见。在总结试点经验，对全国长期照护需求和服务供给进行调查分析的基础上，围绕发展长期照护制度的基本原则、资金来源、保障水平、运作模式等，提出指导性意见，在全国普遍推开长期照护制度和服务体系建设。

第三步建立健全覆盖全民的长期照护保险。长期照护保险制度覆盖到所有公民，并逐步实现制度定型和标准定型。若条件成熟，可建立统筹城乡的全国统一的长期照护保险制度。

四、小结

总之，在当今中国社会福利制度还不健全且碎片化较为严重的情况下，中国不可能建立单一的覆盖所有人群的长期照护制度。长期照护制度特别是融资制度的建立应当适应中国福利制度的发展阶段和路径，遵循中国福利制度的发展逻辑。针对不同的人群首先建立不同的长期照护融资制度，制度上要在尽可能覆盖更多人的基础上，考虑到最需要帮助的人。随着中国社会经济的发展，城镇化的推进，中国福利制度的碎片化特征将逐步弱化，长期照护制度也将逐步改善。

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