长期护理保险筹资中的财政责任探讨——兼论长期护理保险筹资机制的完善

赵　斌　陈曼莉　宋云鹏　王鸿蕴　人力资源和社会保障部社会保障研究所　湖北中医药大学管理学院　青岛市卫生计生委　北京中医药大学管理学院

【摘　要】　长期护理保险筹资机制中财政应尽如何责任成为最为困扰的问题之一。本研究通过对国际经验和国内实践的整理和分析，寻找相关设计背后的特定历史环境和理论基础，以明确财政在长期护理保险筹资中的责任。

【关键词】　长期护理保险　财政责任　筹资机制

Abstract　The responsibility of government finance in the long-term care insurance financing mechanism should be the most troubling problem.Through the collation and analysis of international experience and domestic practice，this study seeks to identify the specific historical environment and theoretical basis of the relevant design in order to clear the responsibility of government finance in long-term care insurance financing.

Key Words　Long term care insurance；Fiscal responsibility；Financing system

一、引言

随着我国人口老龄化程度的不断加深，以及疾病谱的变化，需要长期护理服务的人群不断增加。按照全国老龄办《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》，有18.3％的老年人为失能、半失能状态，总数达4063万人（中国老龄科学研究中心，2016）。与其同时，女性就业率提高、家庭核心化和少子化、社会观念的变化，使得家庭护理服务的供给能力不断下降。而在缺乏制度性筹资和第三方购买者的情况下，普通家庭的收入及养老金待遇水平使其难以承担私营机构提供的服务。这使得一方面民众难以获得所需服务，另一方面护理服务市场发育不良。早在2005年，青岛市等少数城市就开始在基本医疗保险制度框架内探索长期护理保险制度（姜日进，李芳，2016；张雅娟，孙源，邓玉华等，2016）。随后，诸多城市跟进，涌现出诸如青岛模式、长春模式、南通模式、上海模式等一系列护理保险制度。2016年，人社部发文要求15个城市试点长期护理保险制度。

对于一个新设计的社会保险制度而言，制度设计的首个问题（也是核心问题）就是筹资机制的设计（雷晓康，冯雅茹，2016；Feder，Komisar，Friedland，2007）。其中，在各地长期护理保险试点方案的制定过程中，长期护理保险筹资中财政来源的资金应该承担怎样的责任成为不同部门之间争论的焦点，也是最为困扰各方的问题。

因此，本研究希望通过对国内外经验和实践的整理和分析，寻找相关设计背后的特定历史环境和理论基础，希望能够明确财政在长期护理保险筹资中的责任。

二、分析框架建立和样本国家（地区）遴选

（一）分析框架

一是需要在长期护理保险筹资机制内讨论财政责任。财政资金是长期护理保险筹资机制的重要来源之一，讨论财政责任无法离开整个长期护理保险筹资机制框架（Gleckman， 2010）。本文在后续讨论中将先阐述相关国家和地区的长期护理保险筹资机制，在此基础上讨论其中的财政责任。

二是需考察法定医疗保险与长期护理保险制度筹资之间的关系。从长期护理保障制度模式上看，有脱胎于政府责任的政府主导的制度，如欧洲国家普遍的依赖基层政府的长期照护服务保障机制（Gibson，Gregory，Pandya，2003）；有脱胎于养老保险制度，由养老保险经办机构经办管理的护理津贴机制，如奥地利的老年护理津贴（Da Roit，Le Bihan，österle，2007）；也有脱胎自法定医疗保险，依托法定医疗保险经办体系经办的长期护理保险制度（Geraedts，Heller，Harrington，2000）。长期护理保险脱胎于法定医疗保险制度，其制度设计、筹资机制遵循的基本原则、管理服务都依托（依附）于法定医疗保险，如德国就将长期护理保险依托（依附）于法定医疗保险写入法律之中。因此，非常有必要考察长期护理保险制度筹资与法定医疗保险制度筹资之间的关系（图1）。

（二）考察的国家和国内地区

梳理国际上建立长期护理保险的情况，有文献谈及的建有长期护理保险制度的国家包括荷兰、德国、卢森堡、以色列、日本、韩国，我国台湾地区也曾在马英九管理时期完成了长期护理保险“立法”的草案。结合资料可及性，本研究选择荷兰、德国、卢森堡、日本、韩国和中国台湾地区作为典型研究案例。其中，荷兰（1968）、德国（1995）、卢森堡（1999）为典型的欧洲传统社会保险国家，日本（2000）、韩国（2008）、中国台湾地区（草拟）为典型的东亚文化国家和地区。

三、长期护理保险筹资机制的典型案例经验

（一）荷兰长期护理保险筹资机制和财政责任

荷兰是最早建立长期护理保险制度的国家，于1968年建制（Schut，Van Den Berg， 2010）。荷兰是全民参保的社会保险制度，遵循现收现付财务原则，保费费率由政府每年依据“最低两组所得级距”的课税标准订立，2016年费率为9.65％；缴费基数为个人的薪酬所得加其他所得再减去利息支出（Kroneman，Boerma，Van，et al.，2016）。保费由参保者个人全额负担，2016年最高保费金额为3241欧元/年。有雇主的参保人，其长期护理保险费和其他国民保险费一同由雇主代为扣缴随所得税缴纳。同时，参保人如果使用部分特定机构护理服务，则需缴纳额外的保险费（按所得比例计算），15岁以下及无课税所得者由国家财政代缴。即荷兰长期护理保险主要依赖保费收入，财政仅负责代儿童和无课税收入者缴费，个人需要承担相应的自付费用。

（二）卢森堡长期护理保险筹资机制和财政责任

卢森堡在1999年学习德国经验建立了长期护理保险计划。卢森堡长期护理保险计划是强制社会保障制度的重要分支。这一计划与其他社会保障制度类似，都是由普通税、社会保险缴费、特定税三个途径筹资。长期护理保险缴费为1.4％的收入，这一收入包括工资、收入、年金、遗产等所有收入类型，劳动年龄人口和退休人口都需依法缴纳（Francesca，Ana，Jérôme，et al.，2011）。从制度筹资结构上看，长期护理保险筹资中来自税收的比例为40％。这非常类似医疗保险筹资机构中，40％的筹资由国家财政分担，其余60％由单位和个人分担（Berthet，Calteux，Wolter，et al.，2015）。

（三）德国长期护理保险筹资机制和财政责任

德国是最典型的社会保险形式的长期护理保险制度，建制于1995年，财务遵循现收现付原则。

德国长期护理保险筹资主要依赖保费，个人承担各项支付限额之外的费用，机构护理的食宿费用由参保者自行负担。德国制度建立前，曾预收3个月的保险费作为安全准备金。德国制度基于长期护理保险依附于医疗保险和长期护理保险为国民保险的基本原则。与医疗保险一致，被保险人分为法定保险覆盖人群和私人保险覆盖人群两类（Cuellar，Wiener，2000）。法定保险参保者为法定医疗保险投保者；私营保险参保者则为私营医疗保险投保者，包括享有特殊津贴的国家官员，公务员、警察以及消防员等，自由职业者三个人群。

就业人群的保费按收入一定比例按月缴纳，雇主和雇员平均分担。标准保费费率逐步从1995年的1.0％（雇主和雇员各0.5％）上涨到1996年的1.7％，再到2008年的1.95％（雇主和雇员各0.975％）（Campbell，Ikegami，Gibson，2010）。2003年，德国联邦法院判定无子女被保险人必须比有子女被保险人承担更多缴费义务，以保证现收现付制下的公平性，特别是对生养子女参保者缴费的公平性。因此，自2004年起，满23岁无子女的被保险人需额外缴纳0.25％的附加保费作为安全准备金，当然失业保险金领取人群、消防队员、服役人员可不缴纳附加保费（郝君富，李心愉，2014）。需说明，德国由雇主分担长期护理保险费，实际是通过各邦废除一天法定假日作为雇主补偿方式下得到的妥协（Geraedts，Heller，2000）。但是，萨克森邦因本来一年就较其他邦多一个工作日，无法再增加工作日，因而其雇主负担为0.475％，雇员承担1.475％，无子女的雇员则需要承担1.725％（陈璐，徐南南，2013）。

领取年金的退休人员，最初由养老保险基金与其共同分担保费，但是自2004年4月起，退休人员完全自付保费，养老基金不再分担（拉尔夫·格茨，海因茨·罗特岗，苏健，2015）。失业人群的保费由联邦劳工局负担，每年约2000多万欧元。疾病津贴领取者与疾病基金分担保费。兼职学生，若每月医疗保险费超过49.9欧元，则需要自付保费。自雇者自付保费。被保险人的眷属，如果无工作，每月仅有小额收入400欧元或收入低于360欧元的，免缴保费；18岁以下、满18岁但23岁以下无工作子女或未满25岁的在学子女，免缴保费。

政府财政责任方面，领取《联邦教育支持法案》补助金的3类人、失业者、领取养老金的农民以及学生，由政府为其缴费。自雇者形态的艺术家和公益工作人员，联邦政府资助一半的缴费。与法定医疗保险计划的筹资责任基本一致（表1）。

注：资料来源于德国社会保险法。

（四）日本长期护理保险筹资机制和财政责任

日本是亚洲最早建立长期护理保险制度的国家，建制于2000年，其被保险人以65岁为界限分为“第一号被保险人”和“第二号被保险人”。“第一号被保险人”指年龄在65岁以上的所有人员（不论是否参加了医疗保险）；“第二号被保险人”指40岁以上未满65岁的已参加各类医疗保险的人。两者必须参加护理保险（Tamiya，Noguchi，Nishi，et al.，2011）。

第一号被保险人保险费由各市町村自行决定。因此，基准额因地区不同而不同，同时根据被保险人收入情况和居民税课税情况，保险费也不同。原则遵循“以支定收”的原则，根据市町村护理服务所需费用，算出所需保险费，随后在这一总额中减去从国家和都道府县获得补助金，剩下的金额除以保险人数，得出的金额则依据被保险人及其家庭的收入水平负担。当前依被保险人及其家庭收入情况划分为9个档次，累进制确定费率（吕学静，2016；厚生劳动省，2016）。这一方式遵循了国民医疗保险的费率确定方式。市町村针对被保险人年金水平不同有两种保费征收办法。一是针对每月领取1.5万日元的被保险人，保费直接从年金中扣除，一年分6次扣除，称为“特别征收”，占第一号被保险人约80％。这一人群征缴率高达98.2％（厚生劳动省，2016）。二是月年金不足1.5万日元或无年金者的被保险人个别缴纳，称为普通征收，约占第一类被保险人的20％。市町村可对被保险人保险费免税或缓征。保费市町村每3年调整1次。第一号被保险人在2000年4月到9月全额免除保费，2000年10月到2001年9月免除50％，从2001年10月起全额征收（表2）（胡宏伟，李佳怿，汤爱学，2016）。

注：1.生活保护金相当于中国的最低生活保障；老龄福利年金是日本面对70岁以上的低收入老年人的福利年金。

2.资料来源于日本厚生劳动省网站。

第二类被保险人长期护理保险费和医疗保险费一同征收。保费按医疗保险费的一个规定比例征收，由雇主和雇员对半分担。自雇者则由政府分担一半的保费，剩下一半由个人承担（表3）。

注：资料来源于厚生劳动省社会保险研究所（日本）.护理保险制度的解说［R］.2002.

财政责任主要包括两个部分。一个是护理保险筹资中的50％由国家、都道府县、市町村财政负担。这是长期护理保险制度建立前，由国家、都道府县、市町村各自分担的《老人福祉法》“措置费”的延续（苗红军，2014；服部万里子，2000）。二是对部分第二号被保险人个人缴费和支付费用的财政补贴。其中，占50％比例的政府财政补贴费用中，中央政府承担25％，其中20％直接支付，其余5％形成调整各市町村之间财政能力差距的“调整给付金”。都道府县和市町村各自负担12.5％。

（五）韩国长期护理保险筹资机制和财政责任

2008年韩国建立了名为老人长期疗养保险的长期护理保险制度。所有已投保国民健康保险的被保险人都是长期护理保险制度被保险人。长期护理保险费与医疗保险保险费一并由国民健康保险公团征收，分账管理。保险费率由韩国保健福祉家庭部所属长期疗养委员会制定，保险费率为医疗保险保费的一定比例，制度建立之初费率为4.05％，2009年提高了0.73％达到4.78％（Lee，2012；高春兰，班娟，2013）。

韩国老人长期疗养保险的筹资由政府、保费以及自付三部分组成。自付费用方面，对于机构护理参保者需要自付20％，居家护理自付15％。据估计韩国政府财政资助约占20％，60％～65％的资金为保费收入。2008年制度建立之初，长期护理保险费4872亿元，国库补助895亿元，国库同时补助国民健康保险工团初期运营费458亿元（Kwon， 2009）。之所以确定20％的财政负担比例，源自2006年韩国《健康保险法》修正案中将政府的资助比例调为20％，当时的政府认为长期护理保险和健康保险中政府应承担同样的政府资助责任（高春兰，2012）。

（六）我国台湾地区拟开展的长期护理保险筹资机制和财政责任

我国台湾地区一直试图建立长期护理保险制度，马英九管理时期已草拟长期照顾保险法草案，但因蔡英文民进党政府当选而搁置。依据2015年台湾地区“卫生福利部社会保险司”对于台湾长期照顾保险法草案的介绍，台湾长期护理保险制度为全民参保的社会保险制度，“健康保险署”作为保险人。与台湾地区健康“保险法”规定一致，长期护理保险保费由政府、雇主及保险对象三方分担。具体的分担比率因循台湾地区健康保险法规定，每一家庭缴纳保费的人数以3口为上限，具体见表4。保险费率上，也分为一般保险费和补充保险费，一般保险费的费率自开办第1年到第3年为1.19％，补充保险费的费率从第1年到第3年为0.48％。台湾长期护理保险的一般保险费的分担基本沿用了法定医疗保险的各方分担比例，仅在部分内容上有所调整：一是提高了公民营事业者、机构等有一定雇主的受雇者及其家属人群的政府补贴责任，个人、单位、政府之间的分担比例从30:60:10调整为30:40:30；二是未将服刑人员纳入长期护理保险制度覆盖范围之内。

注：资料来源于我国台湾地区长期照顾保险法草案。

政府责任方面，除了上述政府分担的保费之外，低收入户的保险费及个人负担资金由政府预算支付，其他经济弱势的人群，可以通过社会救助获得救助。依据台湾“行政院”“经济建设委员会”的“长期照护保险法制财务机制及财源筹措之评估”研究报告，提出当时台湾地区全民医保个人、单位、政府三方的实际负担保险费比例约为39:35:26，如果考虑政府作为投保单位负担部分的也计入政府财政负担，则三者比例为39:30:31，再考虑政府对被保险人自付费用的补助，则三者比例为37:30:33左右，建议长期护理给付费用的三方分担比例为40:30:40（郑文辉，朱泽民，郑清霞等，2009）。

四、各国和地区长期护理保险制度筹资机制和财务责任安排的启示

（一）财政应在长期护理保险筹资机制中尽到的责任

各国财政基本都在长期护理保险制度筹资中扮演一定角色。但是，各国情况多有不同，欧洲国家中政府筹资比重较低，基本依托长期护理保险费筹资，如德国、荷兰；亚洲国家和地区的长期护理保险制度筹资中往往要求政府财政承担更重的责任，通常规定了相应比例，如日本（50％）、韩国（20％）。

形式上分两种：一种是政府财政按保费等其他筹资渠道筹资额的一定比例配套投入，投入额与总筹资额相关，与参保人关联较小，并非钱随人走的设计，如日本、韩国；另一种则是政府财政承担对特定人群的资助参保责任和个人自付费用的代为承担的责任，是一种钱随人走的方式（表5）。

1.财政责任基本因循法定医疗保险规定，或是旧有制度的延续

在讨论长期护理保险筹资的国际研究中，往往强调部分国家的定比例财政投入情况，进而推演出长期护理保险筹资需依托财政投入的结论。但深入研究后，发现这些国家的定比例投入都是因循法定医疗保险或因循旧有制度的情况，如日本财政需配套50％的筹资是日本未建立保险时，由各级政府承担的措置费的变形和延续；卢森堡政府财政承担40％筹资是延续其法定医疗保险和社会保障制度的筹资机制设计；韩国财政承担20％，是因循了当时健康保险法中对于法定医疗保险中政府财政筹资责任的规定（表6）。

2.政府财政责任的核心目标和作用

考虑一个制度筹资机制设计时，需在保证获得足够筹资的情况下，考虑筹资制度公平性、效率性和影响的中立性。公平性在筹资环节往往表现为量能筹资，即缴费额与个人负担能力相适应；效率性则针对筹资成本；影响的中立性则是指筹资机制设置尽量避免影响其他生产要素的相对价格，防止误导资源配置。

财政投入显然考虑了上述几个因素。一是在保险费筹资不足（主要考虑劳方和资方的承受能力和缴费意愿）的情况下，通过财政投入增加制度的筹资能力，以保障筹资的充足性；二是通过财政对低收入人群的缴费补贴、自付费用补贴等方式改善筹资和待遇享有的公平性；三是依托财政资金投入，减少了保费筹集过程中的管理性成本的支出，提高筹资效率；四是通过财政渠道减弱筹资对各方行为的影响。但实际上，第四条的影响与该国财政收入来源结构和税制有关，并非所有的税收都有利于调节公平，部分情况下可能恶化公平（图2）。

（二）筹资机制设置的海外规律

1.长期护理保险筹资机制依附于法定医疗保险制度相关设计

长期护理保障制度有脱胎自政府主导的财政筹资制度，也有脱胎自养老保险制度由养老保险经办机构经办管理的护理津贴模式，也有脱胎自法定医疗保险，依托法定医疗保险经办体系经办的长期护理保险制度。一般而言，实行长期护理保险制度的国家，其制度基本脱胎于法定医疗保险，并且遵循长期护理保险经办管理依托（依附）于法定医疗保险的基本原则。在此原则影响下，一是各国长期护理保险覆盖人群基本为法定医疗保险覆盖人群（日本稍有例外）；二是筹资和经办基本依托法定医疗保险经办机构，与法定医疗保险适用同样的收入核定、财政补贴人群等政策，一并征缴；三是缴费基数与法定医疗保险缴费基数直接沿用或间接相关，部分国家和地区直接沿用法定医疗保险缴费基数（如荷兰、卢森堡、德国、中国台湾地区），部分国家则直接以法定医疗保险费作为缴费（韩国、日本）。

2.筹资机制为领取劳动收入和不领取劳动收入人群并立的二元体系

从长期护理保险筹资机制设计上，基本分为覆盖领取劳动收入的人群和覆盖非领取劳动收入的人群的二元筹资体系。这里的领取劳动收入的人群并非简单指劳动年龄人口，而是指领取劳动相关收入（含养老金）的人群。

领取劳动收入的人群基本采用收入关联的缴费方式，一个是按照个人收入为缴费基数，以一定比例缴费，如德国、荷兰、卢森堡等都是直接与参保者收入挂钩；另一个是依个人收入核定的收入层次为缴费基数，按照一定比例缴费，如日本的第一号被保险人；第三个是以法定医疗保险缴费为缴费基数，按照一定比例缴纳保险费，如日本（第二号被保险人）和韩国。

不领取劳动收入的人群参保则分为以下几种：一种是家中有劳动人口缴费的情况下，基本采取家庭联保的方式，非劳动就业人口不需缴纳保费即可享受待遇；另一种是按照核定或规定的缴费基数和缴费比例缴费；第三种是非劳动人口（家属）与劳动人口同样缴费，但限定人数，如我国台湾地区的家属与参保人同样缴费，限3人，3人以上不缴费（表7）。

3.考虑平衡不同代际间负担以维护现收现付财务制度

从各国和地区经验看，退休人群缴费是通例，几乎所有国家的退休人群都需履行缴费义务，从而更好地平衡在职和退休人群之间的代际缴费负担，维持代际间平衡现收现付财务制度的可持续性。此外，为更好平衡代际间筹资负担，并平衡有子女家庭和没有子女家庭的权利与义务，有的国家对无子女参保者征收附加保费，如德国对无子女人群额外征收0.25％的补充税。

4.保费分担上更偏向于单位，个人逐步承担更多保费

针对领取劳动相关收入的人群而言，基本沿用了法定医疗保险中劳动就业人群的保费分担比例。如德国的退休人群缴费，最初保费由退休个人和养老保险基金分担，后随着改革逐步转为个人全额负担。荷兰长期护理保险保费由个人全额自付（表8）。

注:1.荷兰的个人收入包括薪酬所得加上其他所得再减去利息支出。

2.卢森堡的个人收入包括工资、收入、年金、遗产等所有类型的收入。

五、完善我国长期护理保险筹资机制和明确财务责任的讨论

（一）当前长期护理保险制度试点基本情况

我国部分地市（如青岛市）自21世纪初就自发在基本医疗保险制度框架内开始了长期护理保险试点工作。最早有据可查的试点城市是山东省青岛市，在2012年就出台《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》（青政办字〔2012〕91号）正式建立长期医疗护理保险制度。2014年，青岛市颁布《青岛市社会医疗保险办法》建立了城乡一体的长期医疗护理保险制度。同期，上海市自2013年起在部分地区试点高龄老人医疗护理保障制度，这一制度由基本医疗保险基金支付，提供长期医疗护理和生活护理服务待遇。2015年，山东省发文要求省内东营市、潍坊市、日照市、聊城市等其他地市学习青岛市的经验，建立长期医疗护理保险；吉林长春和江苏南通也分别启动了失能人员医疗照护保险和基本照护保险试点工作。当年国家的十三五规划建议草案和十三五规划纲要都提出要“探索建立长期护理保险制度”。为此，2016年国家出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》选择15个地市进行长期护理保险试点工作。

从筹资机制看，由于国家新选定的15个试点城市中新的试点方案并未出台。总结起来，仅有长春市、青岛市、南通市、上海市、潍坊市、东营市等地出台了文件。从筹资来源上看，各地差异巨大，大致分为三类：一类是不单独筹资，直接由医保基金支付，如上海市、东营市；另一类是从医保基金中划拨，如长春市、青岛市等地；第三类则是多元筹资，通常包括个人缴费、医保基金划拨、政府（或福彩公益金）几个来源，如南通市、日照市、潍坊市等地。

同时，对试点城市的调研中发现，长期护理保险制度的筹资机制设置，特别是其中政府投入的责任是各地争论最大的问题（表9）。

资料来源：各地长期护理保险试点文件。

（二）我国难以学习国外经验直接因循基本医疗保险中的财务责任相关规定

如前述，各国和地区的长期护理保险制度筹资机制中财政责任基本因循了法定医疗保险制度相关规定。但注意，这些国家和地区法定医疗保险的财政责任规定和分担比例相对合理，这是能够直接因循相关财政责任规定的根本原因。但是，我国基本医疗保险制度的财政责任和保费分担比例并不合理，这决定了我国长期护理保险制度难以直接套用基本医疗保险的筹资设计、财政责任原则。原因如下。

1.我国基本医疗保险覆盖人群比例结构欠妥，过高比重人群享受财政补贴

按照制度设计，我国职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度分别覆盖城镇劳动人群、城镇非劳动人群和农村户籍人群。其中，覆盖城镇非劳动人群和农村户籍人群的城乡居民医疗保险享受高额的财政补贴，也即该制度覆盖人群为缺乏收入来源的弱势人群。但是，我国全民医保参保人群结构中，城镇非劳动人群和农村户籍人口参加的制度覆盖人群占比接近80％，职工医保参保人数近2.89亿人。而依据统计年鉴，我国2014年二三产业就业人口高达5.45亿人。即大量就业人群加入到了享受高额财政补贴的城乡居民医保制度之中。我国许多城市都存在灵活就业人员未参加职工医保，转而参加城乡居民医保制度（表10）。

注：城乡居民医保指城乡居民医保和新农合制度。

资料来源：《中国劳动和社会保障统计年鉴（2008）》，《中国卫生统计年鉴（2015）》，《2009年全国社会保险基金决算报告》，《2010年全国社会保险基金决算报告》，《2007年劳动和社会保障事业发展统计公报》，《2008～2015年年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。

2.城乡居民医保筹资机制财政补贴比重过高

我国城乡居民医保参保人享受政府高比例的财政补贴，以居民医保为例，财政补贴占筹资金额的接近80％。加之前述的接近10.5亿人享受财政补贴。这使财政浪费了大量财政补贴在非必要补贴人口上，承担了过多不属于其责任的财政责任（表11）。

资料来源：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.中国社会保险发展年度报告（2014）［M］.北京：中国劳动和社会保障出版社，2015；人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.中国社会保险发展年度报告（2015）［M］.北京：中国劳动和社会保障出版社，2016

3.职工医保退休人群不缴费且数量较大

从绝对数量上看，职工医保中离退休人员数量不断增加，从2002年的2475.4万增加到2015年的7531万人，离退休人群占比为26.07％（2015年）。由于退休人群不缴费，在职人群不得不承担更高的缴费负担，导致依托代际间互助共济的现收现付制度可持续性堪忧（表12）。

资料来源：《中国劳动和社会保障统计年鉴（2008）》，《中国人力资源和社会保障年鉴2012～2016》

如上，我国应该在长期护理保险筹资设计中尝试解决这一问题。

（三）按照领取劳动收入人群和不领取劳动收入人群二元并立结构重构制度覆盖人群

如前述，我国确定合理财政责任须建立在适当参保人群分布基础上，因而需重构参保人员的制度内分布结构。新的长期护理保险制度应分别覆盖两个人群的计划，分别设计筹资机制。一个是领取劳动相关收入（含年金）人群的计划，主要覆盖当前职工医保参保人群（主要是正规就业人群）和混杂在城乡居民医保中的非农业劳动年龄人口（主要是新型业态的就业，不含民政救济人群），可继续沿用职工长期护理保险称谓，但覆盖人群相对更宽。另一个则是不领取劳动收入人群的计划，主要覆盖非劳动人群和农业从业人员，可继续沿用城乡居民长期护理保险称谓，仅覆盖人群相对较窄。

需要注意，之所以将农业就业人群放入居民计划，在于当前农业就业人群收入较低，未来随着经济发展，农业和其他产业就业人群间差异的缩小，农业就业人口也将逐步纳入职工计划（表13）。

（四）财政资金的具体用途

经典的理论认为财政投入的核心目的是改善制度的公平性。因而，财政投入的第一个目标即维护长期护理保险制度的公平性，筹资领域应包括资助低收入等弱势人群（如少年、儿童和学生等）参保，推动实现应保尽保；待遇环节代低收入人群支付自付费用保障服务可及性：一是对职工计划低收入人群的资助参保补贴；二是对少年、儿童、学生等未进入劳动力市场个体的保费补贴；三是对居民计划（主要为一老一小和农业从业人群）的普遍性财务补贴。

第二个目标则是弥补我国经济社会转型的负担，防止转型成本过高由一代参保者负担，这与我国特殊的经济和社会环境相关，计划经济时期的低工资、农产品和工业品价格的剪刀差实质是一种隐形支援国家建设的高税负，换取的是退出劳动力市场后的社会保障承诺，由于制度转型，当前这些承诺被转嫁给了当代缴费人群，财政投入的重要目的是兑现（或部分兑现）这些承诺。

第三个目标则是保障长期护理保险筹资的充足性，主要考虑劳方及其亲属和资方的承受能力和缴费意愿情况下，长期护理保险费筹资不足，需要通过财政投入增加制度的筹资能力。

（五）筹资制度设计和财政责任的若干问题

1.建立全民一体、不分账管理的长期护理保险制度

从我国现实情况看，职工医保参保人群由于为劳动人口并有工伤保险保障，对长期护理的需求相对较低，且财务状况较好，筹资能力较强。居民医保参保人群则筹资能力弱、基金财务情况趋紧、老年人群占比高、长期护理需求较大。按照前述两个制度的划分方式，更进一步恶化了居民计划的人员结构，风险聚集在居民计划中。因此，如果两个计划财务独立运行，容易导致职工计划大量结余、居民计划大规模赤字的情况，这在职工医保和居民医保的制度运行实践中已经出现。因此，我国未来的长期护理保险制度应为城乡一体的一个制度，并实现内部财务的互助共济。

2.覆盖职工（劳动人群）的长期护理保险制度筹资设计

（1）财政不应给予职工长期护理保险覆盖人群普遍性财政补贴

从国际经验看，各国并没有给予就业人群普遍的财政补贴，只针对特定人群给予补贴。从我国情况看，已落实多方筹资的南通市，财政对职工医保参保人群给予了相应补贴，但是南通市经济发展和财政情况相对较好。因此，财政不宜给予劳动人群普遍的财务补贴，但是可以对低收入的劳动人群给予一定的保费补贴，如对收入低于60％的缴费基数人群予以财政补贴，使其真正能够按照收入能力缴费。

（2）应由个人承担缴费，单位不宜分担

从国际经验看，职工长期护理保险既有雇主和雇员分担（德国），也有由雇员独立承担的模式（荷兰）。国内情况，则基本为医保个人账户和统筹基金划拨，其中个人账户可视为个人缴费，统筹基金划拨可视为企业缴费。同时，考虑我国当前职工医保缴费中，单位承担过重缴费职责，个人缴费责任较小，甚至从某种意义上（个人缴费完全划拨个人账户）看并未承担缴费责任。故可借此机会平衡医疗保险和长期护理保险缴费中单位和个人的分担比例。同时，当前企业承担了过重的社会保障缴费业务，在降费率、救经济的背景下，降低企业费率成为重要的政治目标，故此也不宜由雇主缴费。因此，本研究认为应由个人承担缴费，雇主不宜承担缴费责任。短期内为平衡个人意愿，统筹基金划拨份额可视为雇主缴费。对于未加入职工医保的长期护理保险参保人则需要自己承担统筹基金划入资金。

（3）个人缴费由个人账户划拨

个人保费缴纳存在由个人额外缴费还是个人账户划拨的问题。为了保证制度的有序推进，不宜由个人额外缴费，而应从其个人账户中划拨。对于没有个人账户，参加单建统筹医保制度的人群，应由个人缴纳。原因是单建统筹制度的保费金额远低于统账结合模式，应由个人缴纳，当然对于确有困难的人群，可以由财政给予部分补贴。

（4）退休人群应履行缴费义务

我国职工医保退休不缴费政策是特定历史时期的产物，是为更有效与劳保医疗、公费制度衔接，方便新旧制度的过渡，是尊重既定历史的表现。而长期护理保险制度作为一个新制度和新待遇内容，无需考虑新旧制度的衔接。同时，职工医保的退休人群不缴费政策已经成为威胁制度可持续性、可携带性的重要政策障碍，且在十三五规划建议草案中被明确是需要研究的问题，未来可能引入退休人群缴费政策。从国际经验看，长期护理保险基本为终身缴费，退休人群更要履行缴费义务。因此，退休人群也需要履行缴费义务。当然，其缴费义务应以其个人账户划入额为限，同时由财政酌情补贴。

（5）医保基金承担启动基金划拨和重要的筹资责任

从当前我国各地经验看，医保基金是重要的筹资来源渠道，大致包括两种形式：一是一次性划转部分比例的医保基金累计结余作为启动资金，二是按照一定标准每年从医保基金中划拨资金。从理论上，医保基金是否承担划拨资金的义务，与长期护理保险保障的待遇内容有关，如果长期护理保险保障的服务内容包含医疗护理服务，医疗护理服务实质是基本医疗保险待遇的延伸，因此医保基金应该承担划拨资金的义务。因此，如果提供医疗护理服务保障，则应该从医保基金中划拨部分资金，如果仅为生活护理服务，则不应划拨这一资金。未来随着制度发展，其服务包内容的变化决定着其筹资渠道的变化。

3.城乡居民制度的缴费设计

（1）个人和财政两方分担缴费

如前述，居民计划中主要为非就业人口和农村农业从业人员，意味着覆盖人群中个人缴费能力差，需要普遍性财政补贴。且这些人群确属社会弱势人群，政府财政补贴有依据。

（2）财政承担对城乡居民缴费的补贴责任

由于前述通过调整参保者结构，居民计划中基本为非劳动人群和农业就业人群。因此，对于该计划财政应该因循城乡居民医保模式，由财政对城乡居民长期护理保险缴费提供补贴，并承担主要的筹资责任。建议按照33:67的比例明确个人和财政的分担比例。

（3）各地可依据自身情况确定是否与职工计划执行相同缴费金额和待遇

职工和居民计划根据是否执行同样的筹资额决定两个制度是否执行相同的待遇水平，若两个计划参保者缴费份额一致，则应实行同样待遇；如果缴费金额不同，则应建立适当的待遇差。当然，如果一地城乡居民收入差距较大，也可按照一制两档方式在居民计划内部建立两个待遇体系，两个体系间待遇差应尽可能有限。此外，应允许个人根据自身情况选择上一级的缴费档次参保，相应差额由个人承担，但是应严格限制不得选择低于本身所处档次参保的道德风险行为。

（4）应锚定某个指标按比例缴费，形成自我调整的筹资调整机制

本文认为在按比例（费率）缴费情况下，缴费基数应是职工或居民医保缴费额。如果职工和居民计划实行同样待遇，则所有人群的缴费基数应该为剔除个人账户划入额的城镇职工医保缴费额；如果实行不同的缴费额，则职工计划可以继续使用上述缴费基数，居民计划则应以城乡居民人均可支配收入为缴费基数，若果居民计划中城乡分立，可设置两个缴费档，一档按照城镇居民可支配收入为基数，另一档采取农村居民人均纯收入为基数。

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