完善我国长期医疗护理服务付费方式——以美国Medicaid和Medicare中长期医疗护理服务付费方式为案例

赵　斌　陈曼莉　刘　芳　潘苏瑞　宋　磊　吕　洋　人力资源和社会保障部社会保障研究所　湖北中医药大学管理学院　中国人民大学公共管理学院　中国医疗保险研究会　中国人民大学公共管理学院　北京中医药大学管理学院

【摘　要】　我国长期护理保险试点中，普遍对长期医疗护理服务采取按床日付费方式，且相对简易，无法有效体现服务消耗的资源，也导致部分地区和机构由于患者少难以开展相应业务。且从他国经验看，付费方式可进一步精细和科学化。因此，本研究借鉴美国医疗照顾和医疗援助制度相关付费方式经验，结合我国实践，探讨完善的具体思路和建议。

【关键词】　长期医疗护理服务　付费方式　美国

Abstract　During pilot of long-term care insurance in China，bed-day payment for longterm care insurance is generally taken.This payment is relatively simple，cannot effectively reflects the resources consumed by the service，but also lead to the difficulty of some areas and institutions in carrying out the corresponding business due to less patients.From the experience of other countries，the payment methods can be further refined and be more scientific.Therefore，this study draws lessons from the payment method experience of American Medicare and Medicaid system， combines with our practice to explore the perfect specific ideas and recommendations.

Key Words　Medical long term care；Payment measures；United States

一、引言

当前，我国已进入老年型社会，老年人基数大、增速快，高龄老人和失能人群规模庞大。依据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》数据，2015年，中国失能、半失能老年人已达4063万人（中国新闻网，2016）。长期护理服务需求不断增加。但同时，家庭结构日趋小型化、核心化、空巢化导致家庭护理服务供给能力弱化；且我国缺乏制度化长期护理保障机制，无法弥补家庭老年护理的不足或替代家庭老年护理服务，由于负担能力原因大部分人群难以获得所需服务。为解决上述问题，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》提出要“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。

其实，早在2012年，以青岛、上海等市为代表的几个城市就在基本医疗保险制度框架内开始了长期医疗护理保险探索。从已有几个先驱城市情况看，不同于德国、日本、韩国等地以养老服务为主的护理保险制度，绝大多数地区的长期护理保险待遇内容为长期医疗护理服务，仅南通、上海涵盖了部分生活照料服务。当然，这与长期医疗护理保险在基本医疗保险制度框架内探索息息相关，长期医疗护理被视为基本医疗保险待遇的延伸。2016年出台的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发［2016］80号）中也表明了长期护理保险和医疗保险制度之间的关联性，要求“重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”，资金筹集“可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金”。由此，短期内，受限于筹资主要来自医保基金，我国长期护理保险试点中长期医疗护理待遇也处于重要位置。

但从支付角度看，当前对这类服务采取按床日付费，且非常简单，精细化不足，更多体现的是大数法则下的统计学规律，难以有效表现参保者消耗的服务资源，导致部分地区由于患者少而难以开展相应业务，如山东省东营市、日照市等地。且简单按人头付费统计意义上的规律需要足够的使用数量，参保人较少的城市往往难以实现，成为制度推行的重要障碍。从美国等国经验看，长期医疗护理服务付费方式可进一步精细和科学化。因此，有必要借鉴美国等国经验，完善长期医疗护理服务的付费方式。

二、选择美国作为参照研究样本的原因

（一）美国长期医疗护理服务的筹资机制

虽然美国号称没有社会长期护理保险制度，但其2/3左右的长期护理费用由公共财政来源资金支付，主要是医疗照顾制度（Medicare）和医疗援助制度（Medicaid）。2008年，这两项制度支付了全美71％的长期护理服务费用（Lewin Group，2010），其余费用由私营长期护理保险和个人自付（Brown，Finkelstein，2008；Brown，Finkelstein，2009；Feder，Komisar，Niefeld，2000）。

尽管1996年的联邦医疗保险转移与责任法案（HIPPA）给予个人和企业税收优惠政策以鼓励私营长期护理保险市场的发展。但私营保险过于昂贵的价格，使大多数美国民众并未从中受益，市场份额非常小，仅支付了长期护理费用的7％（Lewin Group，2010）或11％（财新网，2016）。长期护理服务，特别是长期医疗护理服务主要依赖于医疗照顾和医疗援助两个制度支付。

（二）选择美国作为参照研究样本的原因

一是类似我国，美国长期医疗护理服务提供主要依托社会医疗保障制度。美国长期医疗护理待遇内嵌在医疗照顾和医疗援助待遇包中，表现为护理之家（Nursing Homes）的机构护理服务（相当于我国的机构护理）及居家护理机构（Home Health Agency）的居家医疗护理服务（Home Health Care）（Brown，Finkelstein，2009；Grabowski，2007）。其中，机构护理服务类似我国青岛市等地的医疗专护和护理院医疗护理，居家医疗护理服务则相当于青岛市等地的居家医疗护理和社区巡护。我国当前大部分城市长期护理保险都在基本医疗保险框架内构建，实际是基本医疗保险在护理服务方面待遇的延伸。即便未来随着制度发展，我国单建长期护理保险制度，长期医疗护理服务或作为一个福利包由其支付，或转由基本医疗保险支付。

二是美国长期医疗护理服务付费方式的先进性。与其他国家不同，得益于商业保险机构的逐利性，美国在付费方式层面有深入探索，其当前应用的资源消耗分组（Resource Utilization Groups，RUG）和居家医疗护理服务资源分组（Home Health Resource Groups， HHRGs）都是长期医疗护理服务领域的疾病诊断相关分组（DRGs），可更准确地匹配患者护理服务需求和费用支付，保障护理服务机构服务规范性、防止其对患者的选择行为（Fries，Cooney，1985；Mitty，1988；Marek，Rantz，2000；Schlenker，Powell，Goodrich，2005）。这是未来支付长期医疗护理服务的发展方向。

综上，本研究选择美国医疗照顾和医疗援助计划支付长期医疗护理服务的两种付费方式进行探讨，以期获得对我国有益的借鉴。

三、美国两种长期医疗护理服务的付费方式

（一）支付机构长期医疗护理服务的资源消耗分组方式

1.基本情况

资源消耗分组（Resource Utilization Groups，RUG）是美国用于分类患者机构医疗护理服务需求的病例组合（Murtaugh，McCall，Moore，et al.，2003）。当前，第三版本（Version Ⅲ）应用最广泛，被视为机构医疗护理服务领域的DRGs（Konetzka，Yi，Norton，et al.，2004）。资源消耗分组主要通过患者临床表现和日常生活能力情况将患者分为若干组，每一组患者所需服务类似、利用资源程度相近，主要用于支付长期和短期的机构医疗护理服务（White，Pizer，2002）。如美国医疗援助和医疗照顾制度使用RUGs Ⅲ支付两类机构护理服务：一是专业护理机构（Skilled Nursing Facilities，SNFs）的短期医疗护理和康复服务；二是护理之家提供的长期医疗护理服务。美国医疗援助制度支付了美国护理之家的半数费用，其中三分之一州使用RUG-Ⅲ付费，医疗照顾制度以RUGⅢ支付了护理之家10％的费用（Tyler，Feng，Leland，et al.，2013；Rahman，Tyler， Thomas，et al.，2015）。此外，RUG-Ⅲ也应用在英格兰、威尔士、日本和新加坡护理机构的付费中；RUG Ⅱ用于瑞典和荷兰护理机构的付费中（Carpenter，Perry，Challis，et al.，2003；Carpenter，Ikegami，Ljunggren，et al.，1997）。当前看，RUG-Ⅲ有22分组、34分组和44分组版本，其中44分组应用最广（Björkgren，Fries，Häkkinen，et al.，2004）。新的RUG-Ⅳ则有48个分组（Singh，2014）。44组的RUG-Ⅲ依据美国7个州的203家护理之家的7658名患者数据研究建立，共44个分组（Fries，Schneider，Foley，et al.，1994）。

2.这一付费方式分类系统的运行逻辑

这一分类系统依据三个维度分组。

第一个维度是临床医疗护理服务工作量（成本），主要涵盖7个重要的临床护理服务类别：一是针对性康复，包括不同层次的物理、职业和言语康复及矫正服务；二是扩展性服务，包括呼吸机和吸氧护理，肠胃外饲护理，气管造口护理等；三是针对性特定护理，如烧伤昏迷，多发性硬化，3期或4期压力溃疡，四肢瘫痪，败血症，静脉药品注射，胃管喂养；四是复杂临床服务，如失语症，脑性瘫痪，脱水，偏瘫，肺炎，静态溃疡，绝症，尿路感染，透析，每月需4次以上的医生就诊；五是认知功能受损，包括决策能力受损，方向识别问题，短期记忆问题；六是问题行为护理，如身体虐待行为，言语虐待行为或神志恍惚；七是身体机能缺失的护理。

第二个维度主要依据ADL量表评价对上述7个类别进一步细分。主要依据床上移动能力、迁移能力、饮食和如厕四个方面的合计得分。

第三个维度主要考察服务使用情况，依下述内容细分，包括护士治疗服务量，是否存在抑郁症，认知功能受损、行为问题、身体机能缺失等临床方面是否需要由护理人员实施康复护理。

3.总结

总结起来，资源消耗分组方式的特点，一是依据慢性病患者临床情况分类；二是通过时间研究测定患者接受各专业服务时间，并依据ADL进行分类；三是按护理治疗工作量分组，并与ADL等状态相结合。其实质是按照不同分组患者每日的资源消耗情况进行的分类，主要用于机构护理服务分组和费用支付。

（二）支付居家医疗护理的居家医疗资源分组方式

居家医疗资源分组（Home Health Resource Groups，HHRGs）是美国2000年在居家医疗服务领域引入的新付费机制（Schlenker，Powell，Goodrich，2005）。

1.居家医疗服务针对人群和待遇内容

美国医疗照顾制度的居家医疗服务向特定人群提供，这类人群可获得非24h的技术护理服务和家庭健康助手服务、物理治疗、语言康复、职业技能回复、医学社会服务、医学辅助器械、耐用医学器械（20％的共付）（McCall，Komisar，Petersons，et al.，2001）。享受人群必须符合：行动不便，只能在家获得医学服务；护理服务计划事先确定，并经医生定期回顾调整和确认；间隙性需要技术性护理（并非仅是静脉注射、理疗、言语治疗或持续性需要职业康复）。

2.居家医疗护理服务的付费制度演进

第二次世界大战期间，美国慢性病人群快速增加，医疗机构人满为患，大家因此对居家医疗服务产生兴趣，将其视作机构服务的重要替代，但替代效果难以明确，且难以界定谁适合此类服务（Benjamin，1993）。1965年，社会保障法建立的医疗援助和医疗照护制度都提供居家医疗服务待遇。当时，主要关注急诊后的医疗服务，防止过量使用昂贵服务（Buhler-Wilkerson，2007；Benjamin，1993），这带来居家医疗服务数量的快速增加。特别是1980年，综合协调法案（Omnibus Reconciliation Act of 1980）取消了家庭医疗访视、必须住院在前等要求，放宽使用条件带来了居家医疗护理使用量的快速上升。居家医疗服务费用支出从1990年的40亿美元上涨到1997年的170亿美元，使用量从每千人57名增长到每千人108名（Golberstein，Grabowski，Langa，et al.，2009）。因此，1997年平衡预算法案（Balanced Budget Act，BBA）实行了名为临时付费系统（Interim Payment System，IPS）的付费制度，新制度明显下调了支付价格（Buntin，Colla，Escarce， 2009），并设立次均费用上限和单个享有者待遇上限，还明晰了准入条件并将静脉注射作为待遇条件（McCall，Petersons，Moore，Korb，2003）。这导致居家护理服务量、支出、享受人次、使用频率、支付和持续时间等方面的快速下降（Murkofsky，Alston，2009）。总费用在1997到1999年间下降了50％，从170亿下降到80亿美元，使用频率从每人73次下降到1999年的37.3次（Medicare &Medicaid Statistical Supplement，2009）。

为此，美国2000年10月引入新的HH PPS支付制度，即居家医疗资源分组，主要目的是通过有效反映每一个护理服务时间段（60天）的健康状况和服务需要方式激励有效服务供给（Buhler-Wilkerson，2007）。新方式施行后，家庭医疗费用开始稳步提高，从2000年的72亿美元上涨到2009年的183亿美元，使用者增加了25％（CMS，Medicare &Medicaid Statistical Supplement，2009）。

2016年，美国开始在9个州试行居家医疗服务按价值付费机制（Value-Based Purchasing，VBP），奖励达到绩效目标和绩效改善的服务机构。美国医疗照顾和医疗援助管理中心（CMS）使用2015年数据作为基线设定绩效。2018年1月1日的支付将是首次依据2016年绩效数据付费，达到目标的机构可获得3％的奖励；2022年奖励将上升到8％。

3.现行使用的居家医疗分组付费方式的设计

居家医疗分组系统以60天为一个护理期和一次支付单位，在分组基础上，定额支付居家医疗护理服务。这一支付标准依地区间价格差异进行调整。同时，对费用较高、消耗资源较多的个案采取特例单议方式确定费用，一般对高出部分进行折价支付；对60天内上门服务低于5次的患者，视做低资源消耗组，采取按次付费。特殊材料可另行申报。这一分组依产出和评估信息系统（Outcome and Assessment Information Set，OASIS）相关数据评估患者临床特征、功能、服务利用情况，共分153个群组（CMS，2010）。

从最轻到非常严重的每一分组都与基准分组间有一个权重关系。全国有一个平均价格。各地区服务价格，依全国平均价格调整获得，调整因子包括地域情况和案例情况。2015年，每个服务段（60天）的国家基准价格为2961.38美元。每一个服务段的价格可分为劳动力和非劳动力成本两部分。劳动力成本占价格的77％，主要通过医院工资指数（hospital wage index）调整，以反映居家医疗服务的劳动力投入。居家医疗服务价格调整主要依据待遇享受者居住地而非服务提供者地址。此外，农村地区服务增加3％价格。为了解决病例组合或多种情况叠加的问题，价格可由多个分组价格相互叠加。基础费率每年根据家庭医疗护理服务市场价格调整，相关价格调整系数由相关价格采集筐的数据变动获得，当然也考虑其他因素（图1）。

居家医疗资源分组共153个组，每个患者的每个护理服务段都归并到相应分组中。分组依据是患者临床状态、功能状态、治疗利用率、过去的护理段服务量等。临床状态特征包括家庭护理服务的初步诊断、视力限制、存在的创伤或病变、呼吸急促程度、注射药品使用情况等；功能特征则包括穿衣、洗浴、如厕、移动、运动能力等都被赋分，然后归总到相应的分组中。不同的分组代表着不同严重程度和护理需求（图2）。

（三）总结

1.长期医疗护理服务付费优化的核心是匹配费用支付额与资源消耗量

如同最优保险原则的参保者风险程度与其缴纳保费一致的风险保费原则一样，长期医疗护理服务付费机制的优化目标也是使支付的每一个患者费用与其风险程度和资源消耗情况相匹配，从而防止服务机构行为的异化，也减弱了服务机构承担的财务风险，更有利于服务机构间的有序竞争。这与医疗保险事前保费再分配机制的核心技术风险调整（Riskadjustment）的基本原理非常一致。

2.长期医疗护理服务的付费发展趋势也是逐步走向细化的按病种付费

前述的资源消耗分组和居家医疗护理服务资源分组分别是长期医疗护理机构服务和居家服务的DRGs付费方式，其最大优点是通过细分患者的方式，进一步使护理服务需求与付费之间优化匹配。这也符合医疗服务付费方式未来走向按病种付费的发展趋势。

3.精细化付费方式的定价基础是资源消耗，并建立动态定价调整机制

前述两种付费方式，其分组后各分组的付费标准主要参照相应分组人群的护理资源消耗。这些资源消耗表现为劳动力成本和非劳动力成本两类。其中，劳动力成本锚定某个指数（医院薪酬指数），从而实现根据各地区不同情况和不同年度调整，形成动态的价格调整机制。

4.通过价格（支付标准杠杆）提高农村地区居家医疗服务的可及性

美国与我国类似，其农村地区居家医疗护理服务的可及性也低于城市地区。美国是通过对农村地区服务增加3％价格方式，引导居家医疗护理服务机构在农村地区开展相关业务，以提高服务可及性。

5.居家服务和机构服务的付费方式不同

美国对医疗护理机构服务和居家服务适用不同付费方式。原因在于，美国专家认为居家医疗护理和机构医疗护理服务之间的服务人群特点不同，适用的服务范围不同，适用的服务内容和服务强度也存在较大差异。因此，不宜对两者采用同一付费方式。

四、我国长期护理保险试点和付费方式情况

（一）我国长期护理保险试点情况

我国最早试点长期护理保险制度的是山东省青岛市，早在2006年其就依托社区医疗机构和养老护理机构开展家庭病床和老年医疗护理试点，2012年建立城镇长期医疗护理保险制度，制度依托基本医疗保险和福彩公益金筹资，主要提供长期医疗护理待遇。同期，上海市2013年开始在部分地区试点高龄老人医疗护理计划。2015年1月，山东省印发《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》在省内东营市、潍坊市、日照市、聊城市复制了青岛市的医疗护理保险模式。2015年5月，吉林省长春市启动实施了失能人员医疗照护保险制度。同年10月，江苏省南通市出台《建立基本照护保险制度的意见（试行）》。2016年我国《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点。”2016年，人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发［2016］80号）要求15个地市进行长期护理保险试点。

截至2016年10月，已落地实施护理保险制度的地区有上海市、山东省青岛市、东营市、潍坊市、日照市、聊城市、江苏省南通市、吉林省长春市等几个城市。这些城市大致分为四类：一是以长春为代表，依托基本医疗保险筹资，提供短期特定情况医疗护理和长期医疗护理的医疗护理保险制度；二是以青岛市为代表，依托基本医疗保险筹资，仅提供长期医疗护理服务的制度；三是以上海市为代表，依托基本医疗保险筹资，以长期医疗护理服务为主，兼带部分生活护理服务的制度；四是以南通市为代表，医保基金、个人、政府三方筹资，提供长期医疗护理服务和生活护理服务的制度。当然，这些地区都提供相应的长期医疗护理服务（表1）。

（二）试点地区针对长期医疗护理服务的付费方式

总结已实施长期护理保险地区的情况，长期医疗护理服务的付费方式大致分为以下三种：

一是按床日付费。这最为主流，除上海市和部分地区的社区巡护外，基本为这一付费方式，特别是机构服务。一般分为医疗专护（医疗机构提供医疗护理）、养老院医疗护理和居家医疗护理三类服务分别设定床日费用。其中，医疗专护的支付标准高于护理院医疗护理，护理院医疗护理支付标准高于居家医疗护理。部分地区对医疗专护按医院级别进一步细分，按医院级别从高到低分别设定床日付费标准。

二是年度或月包干，其实也是一种按床日付费的变种，主要应用与社区巡护服务。

三是按次付费。如上海市用于支付居家医疗护理服务。当然，从实质看，这类按次付费往往限定服务时长、内容等，实质是一种按服务项目付费。

因此，除上海市外，我国对于长期医疗护理服务的付费基本为按床日付费。

（三）当前付费方式存在的问题

我国各地按床日付费的支付标准基本为按相应长期医疗护理服务人群的若干年历史数据积累计算所得。需注意，这一支付标准采用统计学方式依据大数法则计算获得，需要足够的服务人群才能够有效分散风险。即按床日付费难以反映单个待遇享受者的实际资源消耗。

这可能带来以下若干问题。

一是缺乏足够待遇享受人群的服务机构和地区难以开展长期医疗护理服务。原因是待遇享受人群越小，越难以平衡不同个体间的服务成本差异，容易因为若干个个案导致服务机构亏损。这表现为多个调研地区的医疗护理机构因入住人群较少而难以开展业务。

二是护理机构对入住人群的选择行为，存在选择症状较轻者入住的情况。定额包干情况下，对医疗护理机构而言，最有效的策略就是减少成本支出，也即选择轻症人群入院。在当前评估标准较模糊情况下，这一行为客观存在。最终会导致真正需入住机构的人群难以入住机构。

三是经办机构产生与护理机构之间的矛盾。这一矛盾实质是统计意义上的平均数和医学上的个体差异间的矛盾，当前过于粗放的单一床日付费方式必然放大这一矛盾。

四是威胁消费者“以脚投票”为核心的市场竞争机制有效运行。在当前定额包干付费方式下，护理服务机构实际（暗中或现实中）对申请人进行风险选择以实现自身机构利益的最大化，而选择权属于机构而非待遇申请人。这实质将消费者以脚投票的竞争机制归于无效，无法激励不同护理机构间的竞争。

五是居家护理服务是否适合按日包干方式尚未可知。在现实中，对居家护理这类非24h护理服务类型也实行按日包干付费，实际并不一定适合居家护理服务间歇性的特点。南通和上海对居家护理服务的按项目付费方式也是一种无奈情况下的折中（表2）。

资料来源：各地市的相关文件。

五、我国长期医疗护理服务付费方式的完善思路和政策建议

（一）完善思路

1.尽力实现护理服务个案的资源消耗与付费标准之间的匹配

当前，我国长期医疗护理服务按床日付费的种种困境和问题，实际都是因为按床日付费标准过于简单，护理机构为单个享有者提供护理服务所消耗的资源与其获得的收益之间难以匹配造成的。特别是对服务人群较少的机构而言，这些问题更加严重。必须说明，这是护理服务机构作为市场经济主体的正常反应。但是，这却危及了护理服务市场竞争机制的有效运行，迫使护理机构更多将竞争手段集中到对待遇享受人群的筛选之上，而忽视服务质量的改进。

因此，改善上述困境的根本办法即为付费方式改革，逐步引入按病例分组的方式，尽力使长期护理保险基金对每个护理服务享有者支付的费用与护理服务机构消耗的资源之间匹配，弱化护理机构选择护理对象的激励，从而真正使护理服务机构将竞争转移到护理服务质量上，如此方可激活参保者“以脚投票”的市场竞争机制。

2.建立费用结算额与护理服务效果之间的关联

无论何种付费方式，其最终目的都是为参保者提供其所需的足量和有质量的护理服务。而在长期护理保险管理实践中，最为困难的部分即为监督长期护理服务计划的落实，监管成本高、难度大。因此，按绩效付费成为许多国家支付长期护理服务的重要选择。尽管许多国家并未声称其采用按绩效付费的方式，但其付费机制中的奖金、补贴等都与待遇享受人群的护理结果产生了相应的联系。

因此，我国也应建立护理服务效果与付费之间的关联机制，应考虑将按绩效付费作为付费方式的重要补充。

（二）相关政策建议

1.明确未来长期医疗护理服务付费方式发展方向

第一，逐步走向按病例分组和按绩效付费组合方式。当前，我国部分地区使用的按小时付费的方式存在类似按服务项目付费方式的问题，磨洋工等各种过度消耗服务时间的情况存在。按床日包干付费又难以实现个案护理资源消耗与付费金额之间的匹配，导致推诿病人并异化了竞争机制。因此，如上所述，我国长期医疗护理服务最为适合的付费机制应为按病例分组和按绩效付费相结合的方式。

第二，居家医疗护理和机构医疗护理服务分别适用不同的付费方式。如前文述，机构医疗护理服务和居家医疗护理服务的情况不同，机构医疗护理服务更多需要24h护理，而居家医疗护理则更多为间歇性服务，加之服务内容、强度等方面的差异，使得两者之间不宜采用同样的付费方式。正如各国在设计医疗长期护理服务所考虑和所实行的一样，应当对居家和机构长期医疗护理服务采用不同付费方式。

2.引入病例分组方式所需做的前期积累

第一，组织研究国际已有的长期医疗护理服务付费方式，总结其设计原理、应用环境、优缺点、各国或地区实施经验等内容，为我国未来付费制度完善做好资料储备，帮助相关部门遴选新的付费方式。

第二，积累长期护理保险相关数据作为新付费方式中国化的数据基础。对遴选的国外付费方式按照我国数据进行中国本地化，当前我国青岛自2005年就启动了长期医疗护理服务试点工作，有着较为完善的长期医疗护理的相关数据，可以其数据为基础完成模拟测算、分组调整和考核指标的遴选工作。

第三，可先期采用逐步精细化的按床日付费方式作为尝试。我国也需同时探索我国特色的长期医疗护理服务付费方式，可依托已有数据积累通过精细化按床日付费的方式，进一步优化个体护理资源消耗和付费金额之间的匹配程度。

3.需要考虑的问题

第一，具体应用的付费方式。对机构长期医疗护理服务可采用按病例分组和按绩效付费相结合的方式。对居家护理服务可采用长时间段的按病例分组和按绩效付费相结合的方式。

第二，考虑按绩效付费的考核指标。护理服务的绩效评价应关注过程（护理服务供给的数量和规范性）和结果（护理服务结果）两部分绩效，并应以结果绩效为主。需注意相应考核指标不宜过多，也不能为护理机构能有效控制的指标，还不能产生不良的行为激励。

第三，长期医疗护理服务的支付标准。

一是支付标准的制定层级。最优选择为中央政府制定全国平均支付标准，然后由各地区依据本地区劳动成本和非劳动成本的情况予以调整，调整规则由中央政府制定。当然，由于我国地区差异很大，也可以采取省级政府制定省内平均支付标准，地市级政府调整的方式。

二是支付标准的确定方式。宜采用标杆法，分别选择若干家不同级别的医疗机构和护理机构作为样本，对其规范性操作情况下的不同病例分组医疗护理服务的成本进行采集，在其基础上通过专家法等方式予以调整，最终确定相应长期医疗护理服务的医保支付标准。

三是支付标准的实行。配套支付标准需同时出台不同等级和类型护理服务机构的配备条件标准、不同护理病例分组的标准化护理指南，由护理机构依照指南配备设施和人员、提供长期医疗护理服务，并依指南进行签约机构遴选和绩效评定，从而保证支付标准的公平性和标杆作用。

四是支付标准对农村服务供给的激励。可学习美国等国经验，对农村地区长期医疗护理服务提供差异化的支付标准，在数据测算和专家分析的基础上，对达标准护理机构在农村地区提供的相关长期医疗护理服务支付标准予以额外加成。

五是支付标准的动态调整机制。由于支付标准采用成本加成方式获得，可将其成本分为劳动力成本和非劳动成本两类，分别确定调整方式。

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