第十一节　急性腹痛

（一）病因

1.腹腔脏器的病变

按发病率的高低排列如下。

① 炎症：急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。 

② 穿孔：胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 

③ 阻塞和扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。 

④ 破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等。 

⑤ 血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗死、肾梗死等。 

⑥ 其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。 

2.腹外脏器与全身性疾病

较常见的有以下几种。

① 胸部疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。 

② 变态反应性疾病：腹型紫癜、腹型风湿热等。 

③ 中毒及代谢性疾病：铅中毒、血紫质病等。 

④ 神经精神系统疾病：腹型癫痫、神经官能症等。 

（二）辅助检查

（1）血、尿、粪的常规检查　血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染，血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等。 

（2）血液生化检查　血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可用于排除糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆道疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。

（3）腹腔穿刺液的常规及生化检查　腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须做腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需做细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察也有助于腹腔内出血、感染的诊断。

（4）X线检查　膈下发现游离气体的，胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失的提示后腹膜炎症或出血。X线钡餐造影或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。

（5）实时超声与CT检查　对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用，必要时依超声检查定位做肝穿刺等，肝脓肿、肝癌等可因而确诊。

（6）内镜检查　可用于胃肠道疾病的鉴别诊断，在慢性腹痛的患者中常有此需要。

（三）诊断思路

1.病史

（1）性别与年龄　儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃肠癌、肝癌与心肌梗死的可能性。肾绞痛较多见于男性，而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女则应考虑宫外孕。

（2）起病情况　起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石。肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。发病前曾饱餐或进过量脂肪餐的应考虑胆囊炎和胰腺炎的可能。 

（3）既往病史　胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连的可能。有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等。

2.临床表现

（1）疼痛的部位　腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾病疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于麦氏点（McBurney点）。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。 

（2）疼痛的性质与程度　消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，患者常呻吟不已、辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓结核胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。 

（3）诱发加剧或缓解疼痛的因素　急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。肠绞痛时患者常拒按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。 

3.伴随症状

（1）伴黄疸　可见于急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。

（2）伴寒战、高热　可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。

（3）伴血尿　常是泌尿系统疾病。

（4）伴休克　常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗死、休克型肺炎等。

（四）鉴别诊断

（1）急性胃肠炎　腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部和（或）脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前有不洁饮食史不难诊断。

（2）胃、十二指肠溃疡　好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性腹痛，多在空腹时发作，进食或服制酸药可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失，则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液可以确定诊断。

（3）急性阑尾炎　大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶心。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，此为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。

（4）胆囊炎、胆结石　此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛，进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，多伴有发热、恶心呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶性。体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，墨菲（Murphy）征阳性是胆囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。

（5）急性胰腺炎　多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶心呕吐及发热。上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8h，故发病初期若血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为坏死性出血性胰腺炎。此时血、尿淀粉酶明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。

（6）肠梗阻　肠梗阻可见于各种年龄的患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多，成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。 

（7）腹腔脏器破裂　常见的有因外力导致的脾破裂、肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。实时超声检查、甲胎蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。 

（8）输尿管结石　腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作时可见血尿为本病的特征，做腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。

（9）急性心肌梗死　见于中老年人，梗死的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检查时上腹部或有轻度压痛，无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律失常。做心电图检查可以确诊本病。

（10）铅中毒　见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物引起者。铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛均为其特征。其发作突然，多在脐周部。常伴腹胀、便秘及食欲缺乏等。检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可以确立诊断。

（五）治疗

腹痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。腹痛的一般治疗如下。

① 禁食，输液，纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。 

② 积极抢救休克。

③ 有胃肠梗阻者应予胃肠减压。

④ 应用广谱抗生素以预防和控制感染。

⑤ 可酌用解痉止痛药，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛药。

⑥ 其他对症治疗。