温疟

五十、骨节疼烦①，时呕，其脉和平②，但热不寒，名曰温疟③，白虎加桂枝汤主之。

阴气先伤，阳气独发，故但热不寒。令人消烁肌肉，与伏暑相似，亦温病之类也。眉批：是故入本论。彼此实足以相混，故附于此，可以参观而并见。治以白虎加桂枝汤者，以白虎保肺清金，峻泻阳明独胜之热，使不消烁肌肉。单以桂枝一味，领邪外出，做向导之官，得热因热用之妙。眉批：谁人能言，谁人能解此言。经云“奇治之不治，则偶治之。偶治之不治，则求其属以衰之”是也。又谓之复方。

白虎加桂枝汤方辛凉苦甘复辛温法

知母六钱 生石膏一两六钱 粳米一合 桂枝木三钱 炙甘草二钱

水八碗，煮取三碗，先服一碗，得汗为度。不知再服，知后仍服一剂，中病即已。

〔词解〕

①骨节烦疼：指周身骨关节疼痛不安，并有热感的症状。

②脉和平：指脉象和无病时一样。疟疾的脉象多弦，如热势很高时，仍可见弦大而数的脉象。

③温疟：《素问·疟论》中的疟疾名称之一。以“先热而后寒，亦以时作”为特点。《金匮要略》则说其以“身无寒，但热”为特征。本文属后者。

〔评释〕疟疾无论是间日一发，还是三日一发，都有周期性定时发作的规律，有脉弦而恶寒、战栗、高热、口渴、汗出及汗后热退身凉等典型特征。如果确是疟疾而没有这种规律性，发作过程表现得也不典型，那么，除二重或三重感染，以及不同种类疟邪的混合感染外，以疫疟为多见。疫疟之所以发作不规律，表现复杂多样，是由于疫疟之邪舍于营，出合于卫没有常规（见《素问·疟论》）的缘故。

本条所说的“温疟”就是以但发热，不恶寒，没有疟疾典型症状和规律为特点的一个类型。其内容是从《金匮要略·疟病脉证并治第四》中引录而来，并结合叶案“疟门”第八胡姓案的证治。就其所论的因、机、症、治归纳如下：

其一，成因是先感风寒，复受暑热疫疠，疟邪伏郁而发病。

其二，病机是邪气内蕴，郁久化火，以致阴气先伤，阴伤则阳盛，阳气与邪相并而热炽。

其三，症状是只发热，不恶寒，周身骨节热痛不安，时时想呕，脉象和平常一样而无多大变化。但是，由于阳盛伤阴，必然还应有口渴，汗出不畅，或热多寒少而头痛，舌红苔黄，或脉弦数等特征。总的是以发热多不典型为特征。

其四，治法以清热护阴，领邪出表为主。

其五，方药以白虎加桂枝汤为主。

吴氏“自注”谓：白虎能清肺和阳明的热邪，上保肺的清肃，外免肌肉的消灼。单以桂枝一味，可领邪外出作为向导，有热因热用的妙处。如热过盛，也可将桂枝改为柴胡或青蒿。

病案：陈某之弟，农民。1947年初秋患疟，日发一次或两次，发时寒战高热，热多寒少，面赤舌红，大渴烦躁，小便短赤，汗后病减而热不全除，脉弦数有力。此为暑热内蓄，郁久化火，以致阴气先伤，阳与邪并，邪正相搏，成战而不溃之象。即《金匮要略》中所谓之“温疟”。宜急予清暑热，护阴液，领邪外出。当予白虎柴胡汤加青蒿、山栀、竹叶等味。三剂后，热退疟止。并嘱继服鸦胆子七日，每次15粒，用龙眼肉分包，温开水吞服，以防再发。

五一、但热不寒，或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发①，名曰瘅疟②，五汁饮主之。

仲景于瘅疟条下，谓以饮食消息之，并未出方。调如是重病，而不用药，特出饮食二字，重胃气可知。阳明于脏象为阳土，于气运为燥金，病系阴伤阳独，法当救阴何疑。重胃气，法当救胃阴何疑。制阳土燥金之偏胜，配孤阳之独亢，非甘寒柔润而何！此喻氏甘寒之论，其超卓无比伦也。叶氏宗之，后世学者，咸当宗之矣。

五汁饮方见前

加减法：此甘寒救胃阴之方也。欲清表热，则加竹叶、连翘；欲泻阳明独胜之热，而保肺之化源，则加知母；欲救阴血，则加生地、元参；欲宣肺气，则加杏仁；欲行三焦，开邪出路，则加滑石。

〔词解〕

①阳气独发：意思为孤阳无所制约。也有由于阴伤不能制阳，阳气独盛的意思。

②瘅（dān）疟：“瘅”是热气极盛之意。“瘅疟”是《素问·疟论》篇的疟疾名称之一。它以“但热不寒，少气烦冤，手足热而欲呕”为特点。本文与此略有差异。

〔评释〕本条与上条比较，其主要症状都是“但热不寒”。又因脏腑所伤的程度不同，兼证略有差异。前条是热盛消灼肾精而骨节热痛，扰胃上逆而欲呕；本条则是热盛消灼胃津而舌干口渴为著。因此，宗喻嘉言“甘寒”之论，以五汁饮柔润救液为法。

五汁饮，纯属生津滋液的药品，用于邪去津伤最为适宜。如津伤而热邪未尽去，应配合清宣等味。吴氏参考叶案“疟门”第一、第二之孙、施两案列出的加减方法可从。如津伤太过而邪热仍盛，叶霖在按语中认为，“赵氏以白虎汤加入育阴之品，最为两得”，可参考。所谓育阴之品，即元参、生地、麦冬、石斛、芦根等味。

五二、舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟①，杏仁汤主之。

肺疟，疟之至浅者。肺疟虽云易解，稍缓则深，最忌用治疟印板俗例之小柴胡汤。眉批：吃紧。盖肺去少阳半表半里之界尚远，不得引邪深入也。故以杏仁汤轻宣肺气，无使邪聚则愈。眉批：仆尝以此方治人，一二剂辄效，阅此，心怦怦有动也。

杏仁汤方苦辛寒法

杏仁三钱 黄芩一钱五分 连翘一钱五分 滑石三钱 桑叶一钱五分 茯苓块三钱 白蔻皮八钱 梨皮二钱

水三杯，煮取二杯，日再服。

〔词解〕

①肺疟：是《素问·刺疟》中的疟疾名之一。以心中发冷，冷甚发热，热的时候容易发惊、害怕为特征。吴氏这里是因疟疾兼以咳嗽为主，而名“肺疟”的。

〔评释〕疟疾发作时，恶寒由背部开始，舌苔白，口渴想喝水，并见频繁的咳嗽，这叫作“肺疟”。《素问·阴阳应象大论》说：“夏伤于暑，秋必痎疟。”暑多兼湿，它应是感受疟邪，兼夹暑湿伏肺所导致的疟疾兼咳之证。因此，治用杏仁汤轻宣肺气，祛除暑湿。

杏仁汤方方是吴鞠通参考叶氏治“肺疟”各案的处方化裁而成（“疟门”第五十七某姓案，原方为桂枝白虎汤加杏仁）。他以桑、杏、翘、芩合梨皮，宣肺透邪，清热润燥；用白蔻皮，辛芳化浊；滑石、茯苓，辛淡利湿。合为宣肺透邪，清热利湿的方子，使肺气宣通，暑湿外解，虽不截疟而疟除。朱武曹在眉批中说：“尝以此方治人，一二剂辄效。”我亦曾用此方加减，治疟疾兼咳获效良多。

病案：魏某，男，30岁。在榆林邮电局工作。1950年9月，患疟疾，每于子初发作，寅后汗出。开始时，寒从背起，战栗鼓颔，头额两侧疼痛，面色发青，继而高热达40.5℃，面部两颊转红，口渴喜凉饮，持续约4～5小时之久，汗出热退。从发作开始直到汗前，都兼有气急咳嗽，连连不已，痰少色白，咳剧则呕，汗后咳虽减而不除，胸脘闷而不舒，纳差，小便短黄，大便不利，舌苔白薄，质红，脉在高热时，浮弦有力而数，发作后，弦而力减等症状。此为疟发少阳，袭于肺络，肺反受侮，气失肃降，似“肺疟”证，实“少阳疟”逆犯肺络所致。仿《温病条辨》杏仁汤法，加青蒿四钱，厚朴二钱，以宣肺清热，祛疟降逆。连进三剂，气平咳止，疟发时，寒热也较前减轻，时间亦缩短。惟汗后体倦，舌干口渴，脘仍微闷，大便仍不利。这是肺气宣通，邪却津伤的征象。改用祛余邪，益气阴，兼润大便法。青蒿四钱，黄芩二钱，太子参四钱，花粉三钱，枳壳一钱五分，首乌四钱，甘草一钱，水煎服。两剂后，疟止便通而愈。

五三、热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟①，加减银翘散主之。兼秽，舌浊②，口气重③者，安宫牛黄丸主之。

心疟者，心不受邪，受邪则死。疟邪始受在肺，逆传心包络。其受之浅者，以加减银翘散清肺与膈中之热，领邪出卫；其受之重者，邪闭心包之窍，则有闭脱之危，故以牛黄丸，清宫城而安君主也。

加减银翘散方辛凉兼芳香法

连翘十分 银花八分 元参五分 麦冬五分，不去心 犀角五分竹叶三分

共为粗末，每服五钱，煎成去渣，点荷叶汁二三茶匙，日三服。

安宫牛黄丸方见前

〔词解〕

①心疟：《素问·刺疟》中的疟疾病名之一。以心中烦热，想喝冷水，反恶寒重，发热轻为特征。本文证候，是以高热神志失常为特征的，属“心疟”的另一证型，与此有异。

②舌浊：指舌苔浊腻。

③口气重：指口中浊秽气味很重。

〔评释〕疟疾出现高热，谵妄，神昏，甚至狂躁，烦渴，舌质色赤，舌中间布有黄苔，这是疟邪侵入营分，热毒灼伤营血，进犯心、脑的严重征象。所以，叫作“心疟”。疟邪侵害心、脑，虽因感受的邪毒过重，但与心营内虚，抵御邪气的力量不足，也有一定的关系。从脉象弱、数看，数是热盛，弱是正虚。对此，应当急用清心达邪的加减银翘散治疗。如舌苔浊腻，口气秽浊，是受秽浊病邪过重，须防内闭外脱，可急用安宫牛黄丸，以辟秽化浊，清心开窍。其实，前面所见的昏谵狂躁，牛黄丸已是必用的药，不必等到舌浊口秽才用。再者，苔浊、口秽与神昏并见，则是浊邪过重的蒙蔽现象，牛黄凉开，反不够贴切。还不如在前方中加菖蒲、郁金，以及甘露消毒丹（包煎），以辟秽化浊，芳香开窍。

本方证是从叶案“疟门”第五十五乐姓案而来，并参考了第五十四王姓案的第二诊，开闭辟秽用牛黄丸法。方中用犀角、竹叶清心热，元参、麦冬滋阴清热，银花、连翘合荷叶汁，解毒清凉透邪，更加辟秽开窍的药，则浊化热清，邪透毒解。