第16章 内科疾病(15)

急性间质性肾炎

急性间质性肾炎又称急性肾小管间质性肾炎，是一组以肾间质（炎细胞浸润）及小管（退行性变）急性病变为主要表现的疾病，也是急性肾衰竭的重要原因之一。临床表现复杂多样，常表现为不明的肾功能突然下降，肾小管功能损害和尿沉渣异常，甚至出现肾衰竭。根据病因可分为药物过敏性急性间质性肾炎、感染相关性急性间质性肾炎及原因不明的特发性急性间质性肾炎。

本病中医学属于“淋证”、“腰痛”、“癃闭”、“水肿”、“血尿”等范畴。

【必备名方】

1.知柏地黄汤和小蓟饮子加减：知母15克，黄柏15克，生地黄15克，山茱萸15克，山药15克，牡丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，藕节10克，蒲黄15克，滑石10克，当归8克，栀子10克。水煎服。五心烦热者，加麦冬、玄参、地骨皮；大便干结者，加大黄；潮热盗汗者，加龟甲（先煎）、鳖甲（先煎）；失眠多梦者，加炒酸枣仁、柏子仁。

2.济生肾气丸加减：茯苓12克，车前子15克，牛膝15克，熟地黄10克，山药15克，山茱萸10克，赤芍10克，黄精10克，附子3克。水煎服。厌食腹胀者，加厚朴15克，半夏9克，枳壳15克。

3.麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10克，连翘10克，赤小豆15克，苦杏仁10克，生梓白皮10克，生姜3片，甘草5克。水煎服。尿蛋白增多者，加黄芪、金樱子、菟丝子；血尿重者，加仙鹤草、白茅根；尿少者，加茯苓皮、车前子；呕吐者，加广藿香、竹茹、黄连。

4.清瘟败毒饮加减：生石膏60克，生地黄20克，玄参15克，犀角5克，黄连10克，栀子10克，桔梗10克，知母10克，连翘8克，牡丹皮10克，淡竹叶10克，甘草5克。水煎服。便秘腹痛或黄疸者，加大黄；恶心呕吐、腹部胀满者，加法半夏、陈皮、枳实；皮肤出斑疹者，加紫草、大蓟、小蓟；腰痛者，加杜仲、牛膝；关节痛者，加木瓜、薏苡仁。

5.菖蒲郁金汤、二陈汤、茯苓皮汤加减：石菖蒲20克，郁金15克，茯苓皮15克，陈皮10克，半夏5克，栀子10克，淡竹叶10克，牡丹皮8克，连翘8克，竹沥10克，薏苡仁10克，猪苓10克，大腹皮10克，灯心草5克。水煎服。脾虚纳呆者，加党参、白术；兼热象而见烦躁、舌红、口苦者，加黄连、知母。

【名医指导】

1.对药物过敏性急性间质性肾炎一旦临床诊断确立，应立即停用可疑致病药物。若无法确定致病药物时，应及时停用所有可疑药物。

2.卧床休息，限制活动量。呼吸困难者，取半坐卧位，吸氧。吞咽能力下降者应防呛咳。

3.饮食以清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或半流质为主；多饮水。限制盐的摄入量。

4.出汗后及时更换衣被，注意保暖。预防感冒及上呼吸道感染。

5.注意口腔卫生，多漱口。口唇干燥者可涂护唇油。

6.体温超过38.5℃时给予物理降温，慎用药物降温。

7.中老年间质性肾炎患者宜选用红豆、玉米食用，但胡椒、花椒、浓茶、浓咖啡等刺激性食物禁用。

8.尿量少或水肿时，可配合食用具有利水作用的食物，如冬瓜、丝瓜等。

9.保持情绪稳定和良好的心态，积极配合治疗。

慢性间质性肾炎

慢性间质性肾炎是一组以肾小管萎缩和间质细胞浸润与纤维化为突出表现的疾病，相应的肾小球及血管病变轻微。临床上，疾病早期以肾小管功能损害为主；疾病后期表现为慢性进展性肾衰竭。其原因除慢性肾盂肾炎引起的慢性感染性间质性肾炎外，还包括药物引起者。

本病中医学属于“消渴”、“劳淋”、“腰痛”、“关格”等范畴。

【必备名方】

1.实脾饮合右归丸加减：干姜15克，白术10克，茯苓15克，大腹皮15克，木瓜10克，厚朴10克，熟地黄20克，枸杞子15克，黄芪15克，桂枝10克，芍药15克，补骨脂10克。水煎服。小便清长者，去大腹皮，加肉苁蓉15克，益智10克；呕恶不欲食者，加半夏10克，谷芽10克，麦芽10克。

2.三甲复脉汤加减：炙甘草18克，生地黄18克，白芍18克，麦冬15克，阿胶9克，牡蛎15克，鳖甲24克，龟甲30克，火麻仁10克。水煎服。

3.济生肾气丸：茯苓10克，山药15克，山茱萸15克，黄芪15克，白术15克，当归10克，牡丹皮10克，赤芍8克，熟地黄30克，车前子10克，牛膝10克。水煎服。偏阳虚者，加淫羊藿15克；偏阴虚者，加黄精15克。

4.清心莲子饮加减：黄芩15克，麦冬10克，地骨皮15克，车前子10克，炙甘草5克，莲子10克，黄芪8克，人参5克，茯苓10克。水煎服。药毒伤肾者，加绿豆、土茯苓、防风；伴发热者，加柴胡、薄荷（后下）；气虚甚者，重用黄芪，加太子参；阴虚重者，加生地黄、玄参。

5.五皮饮合真武汤加减：桑白皮15克，陈皮10克，生姜皮10克，大腹皮15克，茯苓皮15克，炮附子5克，白术10克，芍药10克。水煎服。肾阳虚者，加菟丝子、巴戟天、淫羊藿、鹿角片；脾阳虚者，加党参、姜半夏、苍术、炙甘草；小便短少者，加泽泻、薏苡仁、车前子、猪苓。

【名医指导】

1.首先应当强调早预防、早诊断、早治疗，重视病因治疗与对症治疗相结合，尽量做到控制和去除病因。对感染性或系统性疾病累及肾脏者，应及时积极治疗原发性疾病，防止肾间质病变迁延不愈或发展恶化；严格掌握临床用药指证，避免滥用药物，避免用药过量及用药疗程过长，以防药物性间质性肾炎。

2.避风寒，防外感。注意休息、避免劳累，注意个人卫生。

3.积极控制感染，及时解除尿路梗阻及反流，停止肾毒性药物（镇痛药、关木通等）的应用，对累及肾脏的系统性疾病积极进行治疗等。

4.适当进行太极拳、气功等柔和的健身运动，避免剧烈运动。

5.肾病患者必须忌盐。选用红豆、玉米等食用，但胡椒、花椒、浓茶、浓咖啡等刺激性食物禁用。尿量少或水肿时，可选用具有利水作用的食物如冬瓜、冬瓜皮、丝瓜、玉米须等。

6.保持良好的心态，积极配合治疗。

7.饮食以清淡易消化、高热量、高蛋白流质或半流质饮食为主；多喝水。

8.可适当运用护肤品及唇膏，保持皮肤及嘴唇的湿润。

药物性肾损害

由各种中西药物引起的肾脏损害称药物性肾损害。本病多有明确的服药史，根据服药的种类、剂量和疗程，可初步分析肾损害与药物毒性之间可能的因果关系。临床主要表现为过敏性急性间质性肾炎，常伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸性细胞增多等全身表现。不同类型的急性肾衰竭和慢性肾衰竭可出现乏力、厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、贫血、心慌、气短等症，此外，还有泌尿系统表现。

本病中医学一般参照“血证”、“淋证”、“腰痛”、“癃闭”、“关格”来认识，指导治疗。本病总属邪实所伤，正气受损，故当明辨药毒初袭或邪毒久入，以明邪实与正伤之主次。疾病初发，当以邪实内侵所致，宜辨火毒内生，瘀血痹阻。药邪久入或素体不足，则应辨证以内伤致虚为主。

【必备名方】

1.消风散加减：生地黄20克，当归12克，赤芍12克，防风12克，蝉蜕15克，知母15克，石膏20克，苍术12克，车前子（包煎）20克，金银花12克，连翘12克，大黄（后下）6克，甘草9克。水煎服。

2.血府逐瘀汤合三妙丸加减：当归12克，生地黄20克，桃仁10克，红花10克，赤勺15克，川芎12克，牛膝12克，苍术12克，黄柏12克，大黄6克。水煎服。

3.济生肾气丸加减：肉桂2克，制附子12克，生地黄18克，山药15克，山茱萸12克，茯苓15克，泽泻12克，川牛膝12克，车前子（包煎）12克，黄芪15克，甘草6克。水煎服。

4.木香流气饮加减：法半夏12克，陈皮6克，姜厚朴10克，青皮6克，甘草6克，香附12克，紫苏叶12克，党参15克，赤茯苓15克，木瓜15克，石菖蒲12克，白术12克，白芷12克，麦冬12克，草果仁9克，肉桂2克，莪术10克，大腹皮20克，丁香皮6克，槟榔15克，木香10克，广藿香12克。水煎服。

【名医指导】

1.一旦疑诊药物性肾损害，应立即停药；积极清除体内药物残余量；同时避免应用其他有肾脏损害的药物。

2.宜多饮水或使用利尿药；但肾衰竭的患者不宜大量饮水，以免增加容量负荷。

3.可食用虫草制剂及大剂量的维生素E，以有利于保护细胞及促进细胞再生。

4.急性肾衰竭时采用血液净化或腹膜透析治疗，有助于药物清除。

5.肾上腺皮质激素可治疗青霉素类抗生素、抗肿瘤药和非甾体消炎药（NSAID）引起的急性过敏性间质肾炎，如泼尼松每日1～2毫升/千克，疗程1～2周，可明显改善肾功能。

6.宜保持积极乐观的心态，积极配合治疗。

7.临床医师应熟悉药物的副作用，特别是需要大剂量应用时；并且应根据患者的具体情况（如年龄、体质等）处方，避免机械刻板。

急性肾衰竭

急性肾衰竭是由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时或数日）迅速减退，氮质废物堆积，水、电解质代谢和酸碱平衡失常，血肌酐和血尿素氮呈进行性增高的综合征，常伴少尿或无尿。但也有尿量不减少者，称非少尿型急性肾衰竭。

本病中医学属于“癃闭”、“关格”等范畴。

【必备名方】

1.清瘟败毒饮加减：生石膏20克，生地黄20克，玄参10克，水牛角10克，黄连6克，栀子10克，桔梗10克，知母20克，连翘15克，甘草6克，牡丹皮10克，淡竹叶20克。水煎服。热扰心营，烦躁谵语者，加石菖蒲，以清热开窍，或另服安宫牛黄丸；肺热壅盛、咳嗽气促者，加黄芩、桑白皮、麦冬，以清泄肺热；大便不通者，加大黄、桃仁，以通腑泄热，或用桃仁承气汤加减；热盛动血者，加白茅根、紫珠叶，以清热凉血止血。

2.黄连温胆汤加减：半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，枳实12克，竹茹20克，黄连3克，大枣5个。水煎服。水湿内蕴、水肿严重者，加泽兰、猪苓，以利水消肿；湿阻中焦、苔黄厚腻者，加佩兰、砂仁、豆蔻、薏苡仁、苍术，以化湿。

3.益肾利水汤：人参6克，黄芪30克，熟附子10克，白术12克，茯苓30克，猪苓15克，桂枝12克，泽泻15克，川芎15克，丹参30克，红花15克，大黄5克，车前子15克。水煎服。伴高血压者，加夏枯草30克（有血钾过高者不宜用）；伴心力衰竭、急性肺水肿者，加葶苈子10～20克；有感染者，加金银花、连翘、紫花地丁、黄连。

4.生脉饮合参附汤加味：麦冬10克，五味子12克，人参20克，熟附子10克，生姜10克，大枣5个。水煎服。瘀血明显、唇黑甲青者，加当归、丹参养血活血；失血血虚者，用当归补血汤加味，重用黄芪，加当归、熟地黄，以补气养血。

5.参芪地黄汤加减：党参10克，黄芪10克，熟地黄20克，泽泻10克，山药10克，牡丹皮12克，山茱萸20克。水煎服。气虚为主者，加人参、白术，以健脾益气；阴虚明显者，加南沙参、枸杞子、知母，以滋阴清热；余邪未尽、湿邪留恋、身热苔腻者，加黄芩、连翘、滑石、薏苡仁、豆蔻、广藿香，以清化湿热。

【名医指导】

1.积极去除可引发急性肾衰竭的因素，如脱水、失血、休克、肾小球病变、肾小管病变及肾盂、输尿管、膀胱、尿道等梗阻性疾病。

2.急性肾衰竭少尿期，热量供给应以易消化糖类为主，限制蛋白质和非必需氨基酸的摄入。总之以高能量低蛋白为原则，宜以动物性蛋白为主；并注意高血钾及上消化道出血等并发症。

3.宜多卧床休息，注意口腔及皮肤卫生。

4.限制水的摄入量：少尿期时，要严格限制水分的摄入，以免体液过多引起急性肺水肿或稀释性低钠血症。

5.宜低盐低钠饮食：根据血钠的测定分别采用低盐、无盐饮食。

6.高血钾时，要减少饮食中钾含量，避免含钾的食物，如香蕉等。含钾高的食物可通过冷冻、加水浸泡或弃去汤汁减少钾含量。

7.多尿期时，适当增加营养，并应注意补充水和电解质，每日饮水1000毫升左右；注意给予维生素制剂。

8.短期内可以好转者，应给与低蛋白饮食。胃肠道反应剧烈者，短期内可给以静脉补液，应以葡萄糖为主。

9.恢复期时，膳食中的蛋白质可逐步提高，必要时可给予氨基酸注射液。

10.急性肾衰竭时忌用刺激性食品，如酒、咖啡、辣椒等。

11.避免劳累过度及强烈的精神刺激。

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是指发生于各种慢性肾脏疾病后期的一种以代谢产物和毒物潴留，水、电解质代谢和酸碱平衡失常及某些内分泌功能异常为主要表现的临床综合征。它是肾脏疾病和与肾脏有关疾病的最终归宿。

中医学中关于“关格”、“隆闭”的概念与现代医学的急性肾衰竭和慢性肾衰竭的尿毒症期有着很多相似的论述。