第八节 急性胸痛

临床上的胸痛不应仅是指解剖学范围内的疼痛感受，而应包括任何原因所致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。急性胸痛是指突发性胸痛，且不能缓解。尤其近年来部分急性胸痛可出现猝死，引起医务人员的广泛关注。

【病因和诱因】

1. 心血管疾病　心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、主动脉夹层等。

2. 呼吸系统疾病　胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。

3. 食管疾病　反流性食管炎、食管破裂、食管癌、食管裂孔疝等。

4. 胸壁疾病　急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋间骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。

5. 纵隔和膈肌疾病　纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

6. 膈下脏器病变　膈下脓肿、肝脓肿和肝癌破裂等。

7. 三种致命病因　尤为重要的是，近年来，根据临床病例，急性胸痛症状成为急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞三种致命重疾信号，医护人员应高度重视。

【临床表现】

因病因不同胸痛可表现为多样性。

1. 疼痛部位及其放射部位　心绞痛与心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧；夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎所致的胸痛常在胸廓的下册部或前部；带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线；胸部疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现；肝胆疾病或膈下脓肿可引起右下胸痛。

2. 疼痛的程度和性质　如带状疱疹呈刀割样疼痛或灼痛，剧烈难忍；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或椎痛。心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层动脉瘤常有突然出现的剧烈的撕裂痛。膈疝呈灼痛或膨胀感。早期肺癌可仅有胸部的钝痛或隐痛。食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛。

3. 疼痛持续时间　心绞痛发作时间短暂，持续数分钟，心肌梗死疼痛持续时间很长且不容易缓解；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性。

【护理评估】

1. 既往史、年龄状况　有无高血压、糖尿病、冠心病以及这些疾病控制的好坏，有无近期手术、外伤、卧床等。了解患者年龄青壮年胸痛，应注意自发性气胸，心肌炎，心肌病，风湿性心瓣膜病，40岁以上的患者应注意心绞痛，心肌梗死与肺癌。

2. 病史包括诱因　了解起病原因、既往病史、有无外伤史；了解影响疼痛的因素：包括发生诱因，加重与缓解因素。胸膜炎、自发性气胸、心包炎所致胸痛常在深吸气及咳嗽时加重，停止呼吸运动则疼痛减轻或消失；劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸酯类药物可使心绞痛缓解，而对心肌梗死疼痛则无效；反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重、服用抗酸剂或促动力药后可减轻或消失。

3. 疼痛状况　如胸痛的部位、性质、持续时间、缓解的方法、是否放射、伴随症状等。

4. 伴随症状　气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽，咳痰；食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难或咽下疼痛；肺梗死，原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血或痰中带血。

5. 心理状态　患者胸痛程度异常剧烈时，常有濒死感，可产生恐惧心理；由于性格差异，有些患者胸痛发作时会放大疼痛感受，如A型性格患者；对医护人员的要求获得性特别强。

【护理措施】

急性胸痛发病初期的90min内为医务人员救治的“黄金时期”，必须争分夺秒。

（1）环境管理：隔离无关人员，限制家属靠近人数，减少干扰，保持环境安静。

（2）体位安置：立即停止活动，绝对卧床，协助患者取舒适体位或治疗体位。

（3）保持呼吸道通畅：解开衣领，解开紧束上衣，必要时用剪刀剪开上衣，确保胸腔以上无约束。病情需要时给予吸痰、气管插管和机械通气。

（4）氧疗护理：遵医嘱根据病情需要，间断或持续给氧，增加心肌氧的供应，改善呼吸困难。过度换气者给予高流量氧气吸入。

（5）暂禁饮食。

（6）建立静脉通道：选择前臂较好的血管，使用留置针或套管针穿刺固定，迅速建立两条静脉通道。

（7）疼痛的观察及护理：主要观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等。遵医嘱给予镇静、止痛、解痉治疗。

（8）监测生命体征：遵医嘱迅速给予持续心电监护，严密观察血压、心率、心律及血氧饱和度等变化。

（9）密切观察病情及全身状况：有无面色改变，大汗，恶心，呕吐等；嘱患者疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死。

（10）用药护理：遵医嘱静滴硝酸甘油时注意调节滴速，以免造成低血压，观察用药后的疗效和不良反应，部分患者用药后可有面部潮红，头昏、心动过速等不适，应告诉患者，以解除其顾虑；青光眼、低血压时忌用硝酸甘油。

（11）伴胸部损伤者护理：开放性气胸的患者应立即用敷料（最好是凡士林）封闭胸壁伤口；积气量多的闭合性气胸或张力性气胸应立即穿刺抽气或胸膜腔引流；对于肋骨骨折的患者采用胸带固定。

（12）心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪。

【健康指导】

（1）积极治疗原发病。

（2）疼痛缓解后，减少或避免诱因。避免过度劳累，情绪过分激动或悲伤，寒风刺激

（3）调节饮食，饮食宜清淡，特别是一次进食不应过饱；禁烟酒。

（4）保持大便通畅，大便时勿用力。

（5）保持心境平和，心情舒畅。

（6）适当锻炼，增加机体耐受力。