第11章 中西医结合护理常规(9)
（5）其他：髓外硬脊膜下肿瘤出血导致脊髓蛛网膜下隙出血。高颈段或腰骶段以下肿瘤，阻碍脑脊液循环和吸收，导致颅内压增高。
【诊断】
1.诊断
详尽询问病史，全身和神经系统查体，初步定位椎管内肿瘤所在脊髓节段，选择必要的影像学检查，做出定位和定性诊断。
（1）MRI MRI可清楚地显示肿瘤、脑脊液和神经组织，但对脊柱骨质显示不如CT和X线平片。
（2）CT CT扫描见病变部位椎管扩大，椎体后缘受压破坏，椎管内软组织填充。
（3）X线拍片一半病例椎管内肿瘤的脊柱X线平片可见椎弓根变薄、距离增宽，斜位片椎间孔扩大。
（4）脊髓血管造影脊髓血管造影可排除脊髓动静脉畸形。
2.鉴别诊断
椎管内肿瘤需要与颈椎病、腰椎间盘突出症、脊髓空洞症和脊柱结核等疾病鉴别，MRI对鉴别上述疾病有帮助。
【常见并发症】
（1）斜颈和脊柱侧弯：某些椎管内肿瘤可以出现剧烈疼痛，伴有代偿性脊椎骨骼的变形。髓内肿瘤可以合并肌肉的萎缩。
（2）脊柱或中线部位皮肤异常：某些先天性椎管内肿瘤容易合并脊柱或中线部位皮肤异常，如皮毛窦、色素沉着等。
（3）肿瘤的远位转移：原发于椎管内的恶性肿瘤可发生肿瘤的远位转移。
【治疗原则】
（1）手术治疗：椎管内肿瘤尤其是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊断明确，应尽早手术切除，多能恢复健康。
（2）放射治疗：凡属恶性肿瘤在术后均可进行放疗，多能提高治疗效果。
（3）化学治疗：胶质细胞瘤用脂溶性烷化剂如卡莫司汀（BCNU）治疗有一定的疗效。转移癌（腺癌、上皮癌）应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等。
（4）预后：脊髓瘤的预后取决于以下诸因素：①肿瘤的性质和部位。②治疗时间迟早和方法的选择。③患者的全身状况。④术后护理及功能锻炼，术后并发症的防治对康复十分重要。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细询问患者既往史，健康状况及发病时间。
（3）观察生命体征及神志瞳孔变化，评估肌力、肢体感觉有无疼痛。
（4）观察感觉平面，有无肢体活动和感觉障碍及大小便失禁。
（5）通过CT扫描或MRI片判断肿瘤大小及部位。
（6）评估心理和社会支持状况。
【一般护理】
1.术前护理
（1）术前准备：按神经外科术前护理常规。
（2）心理护理：此类患者普遍有焦虑，恐惧及担心疾病预后的顾虑。对医院陌生环境感到不安，对医务人的责任心和技术表示怀疑。护理人员应针对患者及家属的心理特点，进行心理护理。
（3）术前宣教：以通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病病因、征象，术前有关检查项目及注意事项、麻醉知识、术后并发症的预防等，临床上有的患者疼痛难忍；有的感觉下肢麻木，有蚁走感；还有的感觉下肢冰冷，这些征象都是肿瘤压迫脊神经根所致。
（4）注意预防意外伤或并发症，如烫伤、冻伤、压疮等。
（5）有关项目训练：①咳嗽训练：指导患者做深呼吸，吸气时间长于呼气时间，要自然、缓慢，指导有效咳嗽，预防术后坠积性肺炎发生。②排尿训练：让患者放松腹部及会阴部，用温热毛巾敷下腹部或听流水声，练习床上自然排尿，避免术后发生尿潴留及排便困难。③翻身训练：教会患者配合护理人员轴线翻身的方法。
2.术后护理
（1）体位护理：①术后6小时内取去枕平卧位，以利于压迫止血，搬动患者时要保持脊柱水平位，尤其是高颈段手术应颈部制动、颈托固定，应注意颈部不能过伸过屈，以免加重脊髓损伤。硬脊膜打开修补者取俯卧位。②应1～2小时翻身一次，翻身时注意保持头与身体的水平位，动作轻柔，不可强拖硬拉。③因术中脑脊液丢失过多，导致颅内压降低，为防止引起头痛、头晕，应将床尾垫高8～12cm。
（2）生命体征监测：①密切观察患者生命体征，30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，平稳后改为1～2小时/次，持续监测24～48小时。②保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化，观察患者是否有出现呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻症状。③注意血压的变化，肢体活动每2小时一次，及早发现椎管内出血。
（3）伤口及引流管护理：注意观察伤口有无渗血渗液，有无感染征象，保持伤口敷料干燥固定，尤其是骶尾部，污染衣裤及时更换。引流管一般在2～3天拔除。术后3～7天易出现伤口感染，表现为局部搏动性疼痛，皮肤潮红、肿胀，压痛明显并伴有体温升高，及时通知医生，检查伤口情况并及时处理。
（4）饮食护理：麻醉清醒前应禁食，清醒6小时后可进流质饮食，出现呕吐时暂不进食，头偏向一侧。术后第1天进食高蛋白、高营养、易消化的食物，以增强机体的抵抗力，多食蔬菜及水果，多饮水，保持大便通畅。
（5）疼痛的护理：评估患者疼痛的程度及是否需要药物辅助止痛。另外，可适当变换体位，让患者舒适以便缓解疼痛。咳嗽、打喷嚏、便秘常常可使腹压增加，诱发或加重疼痛，因此，应注意预防感冒及便秘。由于寒冷常使腰部以下肌肉收缩，加重疼痛，所以要注意腰部及下肢保暖，给予患者足浴和温水擦浴，水温保持41～43℃。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）指导患者养成良好的生活习惯，加强营养，进高蛋白（鸡、鱼、蛋、奶等）、高维生素、高热量、高纤维素（韭菜、芹菜等）、易消化的饮食，多食水果、蔬菜忌浓茶、咖啡、辛辣食物等。
（3）指导患者肢体功能锻炼，做到自动运动与被动运动相结合。用健侧的肢体带动瘫痪肢体做被动活动，或由家属帮助运动，完成关节活动，促进肢体功能恢复，并教育患者自我护理的方法。
（4）鼓励患者增强疾病恢复的信心，并说明功能的恢复会有各种可能性，如痊愈、好转、部分好转，并也有恶化的可能，使家属思想上有所准备。
（5）如有不适及时就医，定期复诊。
第五章 颅内血管性疾病
第一节 自发性蛛网膜下隙出血
【概述】
蛛网膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage， SAH），是由各种病因引起颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称，分为自发性和外伤性两类。其中医可参照中风相关护理内容进行中医护理。
【病因和病机】
颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下隙出血的70%，前者较后者多见，其他原因有动脉硬化、烟雾病、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜瘤及抗凝治疗的并发症。
【临床表现】
1.症状体征
（1）多数病人动脉瘤破裂前，有情绪激动、大便困难、咳嗽等诱因。突然剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。
（2）脑神经损害：颈内动脉-后交通动脉、基底动脉顶端和大脑后动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹。
（3）偏瘫：动脉瘤出血累及运动区皮质及其传导束，病人出现偏瘫。
（4）视力视野障碍：蛛网膜下隙出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血。
2.中医证型
（1）中经络：①风痰入络。②风阳上扰。③阴虚风动。
（2）中脏腑：①闭症：痰热腑实、痰火淤闭、痰浊淤闭。②脱证。
【诊断】
（1）头部CT：急诊SAH后第1周内CT显示最清晰，1～2周后出血逐渐吸收。
（2）头部MRI：SAH后1周内MRI很难查出。MRI和CT血管造影，可用于头颅及颅内血管性疾病筛查和随访。
（3）DSA：DSA可帮助发现SAH病因，确定动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。
（4）腰椎穿刺：CT已确诊的SAH病人不需再做腰椎穿刺。
【常见并发症】
1.神经系统并发症
（1）迟发性缺血性障碍（DID）：①前驱症状：SAH的症状经治疗或休息而好转后又出现或进行性加重，血白细胞持续增高，持续发热。②意识由清醒至嗜睡或昏迷。③局灶体征，取决于脑缺血部位。
（2）再出血：是SAH患者致死致残的主要原因，死亡率可高达70%～90%。
（3）脑积水：出血急性期脑积水发生率约为20%，常同时伴有脑室出血。
2.全身系统并发症
（1）水电解质紊乱：常见低血钠，见于35%患者，好发于出血第2～10天。
（2）低血容量也为SAH后常见并发症，见于50%以上的患者中，在SAH后最初6天内血容量可减少10%以上。
（3）高血糖：SAH可引起血糖增高，特别是见于隐性糖尿病的老年患者。
（4）高血压：多数SAH患者有代偿性血压升高，以应答出血后的脑灌注压降低，但过高的血压可诱发再出血，特别是不适当地降低颅内压，同时未控制血压。
3.全身其他脏器并发症
（1）心脏：心律失常见于91%患者，高龄、低血钾、心电图有QT间期延长者易发生心律失常。
（2）深静脉血栓形成：约见于2%SAH患者，其中约半数患者可发生肺栓塞。
（3）胃肠道出血：约4%SAH患者有胃肠道出血。
（4）肺：最常见肺炎和肺水肿。
【治疗原则】
1.西医治疗原则
（1）出血急性期，病人应绝对卧床休息，可用止血剂。头痛剧烈者给止痛、镇静剂，保持大便通畅等。伴颅内压增高应用甘露醇溶液脱水治疗。
（2）尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭、动脉瘤介入栓塞、动静脉畸形或脑肿瘤切除等。
2.中医治疗原则
中经络护治，以平肝息风，化痰通络为原则，有痰瘀交阻者，佐以活血化瘀。
中脏腑闭证，治当以息风清火，豁痰开窍；脱证急宜救阴回阳固脱。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细了解既往史，有无心血管、周围血管疾病及糖尿病等。
（3）观察病人意识、瞳孔及舌质苔的变化，有无颅内压增高症状，有无脑疝形成，有无肢体瘫痪。
（4）通过CT扫描片、MRI和DSA检查，判断病变部位及出血范围。
（5）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室内温湿度适宜。
（3）饮食以高糖类、高蛋白质、低脂、低盐原则。神清者予半流质或软食，如面条、粥等。神昏者宜鼻饲流质，如牛奶、米汤、藕粉等。注意食物的量和温度，应少量温服。禁忌肥甘甜腻，辛辣刺激等助火生痰之品，如公鸡肉、猪头肉、海产品等，禁烟酒。
（4）术前护理
1）绝对卧床休息，取头高位，保持病房安静，减少不必要的搬动。
2）昏迷病人应禁食，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
3）密切观察生命体征、意识、瞳孔变化，发现异常，立即通知医师。
4）定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥。尿潴留者应留置导尿管。便秘者，协助排便。
5）做好术前准备工作。
（5）术后护理
1）取平卧位，头部略抬高，偏向一侧。维护病人的肢体功能位和安定的情绪。
2）清醒病人，鼓励进食，注意防止呛咳；昏迷者早期给予鼻饲饮食或肠内营养。
3）病情观察：①观察生命体征、意识、瞳孔变化。②对术后置引流管的病人应注意观察引流量、色、性质的变化。③遵医嘱给予脱水药物，降低颅内压。按时给予降压药物，保持血压稳定并观察药物疗效。④有无恶心、呕吐、剧烈头痛等颅内再次出血征象，并观察有无消化道应激性出血的表现。
4）对症护理：①合并有高热、昏迷、颅内压增高、脑疝等护理参照本书相应章节。②做好呼吸道护理、口腔、皮肤、各种管道的护理，预防并发症的发生。
（6）心理护理：耐心做好心理护理，解除病人的恐惧、急躁等情绪，避免一切不良刺激。
【症状和证候施护】
1.风痰入络
（1）症状：半身不遂，口眼㖞斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，兼见头晕目眩，舌质黯淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。
（2）证候施护：①饮食宜清淡，多食黑大豆、藕、梨等食物，禁食狗肉、鸡肉等辛香走窜之品。②室温不宜太高，衣被不可过厚，但避免冷风直吹。③卧床休息，去枕平卧。
2.风阳上扰
（1）症状：素有眩晕头痛，突然发生口眼㖞斜，舌强言謇或不语，甚至半身不遂，或面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。
（2）证候施护：①饮食宜清淡甘寒，如绿豆、芹菜等以助泻火。②病室宜通风凉爽，但避免冷风直吹。③避免情志刺激，勿惊恐郁怒，防止复中。
3.阴虚风动
（1）症状：素有眩晕耳鸣，腰酸膝软，烦躁失眠，五心烦热，手足蠕动，突然出现半身不遂，口眼㖞斜，言语不利，舌质红或黯红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。
（2）证候施护：①饮食以养阴清热为主，多食百合莲子苡仁粥，甲鱼汤和银耳汤等以滋阴清热。②病室宜通风凉爽，但避免冷风直吹。③加强皮肤护理，保持病床单位的整洁，定期为病人擦浴更衣，定时为病人翻身拍背，以利排痰，并防止褥疮发生。
4.痰热腑实
（1）症状：平时多有眩晕、头痛、痰多而黏、面红目赤、心烦易怒、便秘等症，突然发病，昏仆不省人事，半身不遂，口眼㖞斜，语言不利，肢体强硬拘急，舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。