第12章 中西医结合护理常规(10)

（2）证候施护：①取头高足低侧卧位，避免搬动。②饮食以清热、化痰、润燥为主。多食萝卜、绿豆、梨和香蕉等，忌食辣椒、大蒜、海鲜、鸡肉、羊肉等助火之物。③患者出现嗜睡，朦胧，可遵医嘱予灌肠或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹以辛凉开窍。④给予患者服用通腑泄热汤药时，应注意观察药后反应，若药后3～5小时泻下2～3次稀便，说明腑气已通，不需再服，若服药后，仍未解大便，可报告医生，继续服药，以泻为度。

5.痰火淤闭

（1）症状：突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼㖞斜，语言不利，肢体强痉拘急，项强身热，燥扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，鼻鼾痰鸣，气粗口臭，偶见呕血，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

（2）证候施护：①可鼻饲竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊，另服安宫牛黄丸或予醒脑静或清开灵静脉滴注清心开窍。②灌服药丸先用温开水化开，然后徐徐喂服，听到药汁咽下声后，再予继续喂服。③若躁动不安，肢体强痉拘挛，双手握固软物，并加床档，以免自伤或坠床。④尿潴留者，可针刺关元、气海、中极、肾俞、足三里、三阴交等穴位。

6.痰浊淤闭

（1）症状：突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼㖞斜，口吐痰涎，语言不利，肢体强痉拘急，面白唇黯，四肢不温，甚则四肢厥冷，舌质淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。

（2）证候施护：①饮食宜偏温性食物，如薏苡仁粥、南瓜、石花菜、小油菜等。忌食生冷以防助湿生痰。②口禁不开，可加压垫，以免咬伤舌头。③出现高热者，头部可用冰帽行物理降温。④便秘者，可按摩腹部，并针刺关元、大肠俞、脾俞、足三里等穴位。

7.脱证

（1）症状：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体软瘫，口眼㖞斜，语言不利，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，冷汗淋漓，大小便自遗，舌萎软，脉细弱或脉危欲绝。

（2）证候施护：①二便失禁者，应勤换衣服，注意皮肤护理，防止褥疮的发生。②可鼻饲法注入足够的水分和富于营养的流质饮食，如果汁、米汤、牛奶、菜汤、肉汤等。③口眼㖞斜双目闭合困难，可用凡士林或生理盐水纱布覆盖双眼，以免角膜干燥和损伤。④四肢厥冷，应注意保暖。

【健康教育】

（1）向病人讲解疾病的相关知识。

（2）指导病人饮食调护。

（3）讲解情绪与疾病恢复的关系，指导修身养性的方法，如养鱼、观花、吟诗等。

（4）指导功能锻炼的方法。

（5）术后定期复查。

【药膳食疗方】

（1）荆芥粟米粥：荆芥穗、薄荷叶各50g，豆豉、粟米各150g。先煮荆芥穗、薄荷叶、豆豉，去渣取汁备用。再将粟米加入药汁内，加适量清水，煮成粥即可。每日1次，空腹食。益肾祛风。

（2）乌鸡汤：取乌骨母鸡1只，去毛及肠杂，洗净切块后加入清水、黄酒等量，文火煨炖至骨酥肉烂时即成。食肉饮汤，数日食毕。养血补虚适用于中风后言语蹇涩、行走不便者。高血压患者需同服降压药，密切观察血压变化。

（3）药膳食疗要点：汤药宜少量多次频服，可用吸管进药，或浓煎滴入，尽量防止呛咳，神志昏迷者应采用鼻饲法，药物应研碎水调后灌服。服药时应减少搬动，并密切注意患者有无异常反应。

第二节 颅内动脉瘤

【概述】

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉壁的异常膨出，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击而形成，极易破裂出血，是蛛网膜下隙出血最常见的原因。在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血，是当今人类致死、致残常见的脑血管病。90%以上的颅内动脉瘤分布在脑底动脉环附近。其中大多数位于颈内动脉系统，占37.3%，大脑前动脉占35.3%，大脑中动脉占19.1%，基底动脉-椎动脉占7.9%。颅内动脉瘤可见于任何年龄，但以50～69岁年龄组多发，约占总发病率的2/3。女性较男性多发，前者约占56%。但是在50岁以前，男性比女性多发，50岁以后则女性多发。

【病因和病机】

（1）目前认为颅内动脉瘤主要与以下因素有关：①感染因素。②先天性因素。③动脉硬化。④其他：如创伤、肿瘤、颅内合并动静脉畸形。

（2）颅内动脉瘤依动脉瘤位置分：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，大脑前动脉-前交通动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤；②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤10%，通常位于脑血管分叉处，包括椎动脉-小脑后下动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。

（3）动脉瘤依据大小分为四型：①动脉瘤＜0.5cm属于小型动脉瘤。②0.6～1.5cm的动脉瘤为一般型。③1.6～2.5cm动脉瘤属大型。④＞2.5cm动脉瘤为巨型动脉瘤。一般型动脉瘤出血几率大。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两枚动脉瘤多见。

【临床表现】

（1）前驱症状和体征

1）头痛发生在大出血前，并缓解。

2）突发、剧烈、前所未有的头痛，如“头要炸开”。若能正确发现前驱症状和体征，及时诊治，可获得较好的疗效和较好的预后。

（2）典型表现：动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下隙出血的症状和体征。

1）头痛。

2）恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。

3）半数以上患者可出现短暂意识模糊至深度昏迷；少数患者无意识改变，但畏光、淡漠、怕响声和震动。

4）精神症状表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。

5）20%患者可出现癫痫大发作。

6）可出现脑膜刺激征、单侧或双侧锥体束征、Terson综合征。

（3）非典型表现：少数患者无头痛，仅表现全身不适或疼痛、发热或胸背痛、腿痛、视力和听力突然丧失等。还有部分未破裂动脉瘤引起颅内占位病变表现。

【诊断】

（1）CT检查：出血急性期CT确诊SAH阳性率极高，根据出血部位初步判断破裂动脉瘤位置。出血一周后CT不易诊断。当动脉瘤＜1.0cm时CT也不易查出。而增强CT扫描可检出大于1.0cm动脉瘤。

（2）MRI扫描：MRI优于CT，磁共振血管造影（MRA）可提示动脉瘤部位，用于颅内动脉瘤筛选。

（3）DSA造影术：经股动脉插管全脑血管造影（DSA）是确诊颅内动脉瘤的检查方法，对判明动脉瘤位置、数目、形态、内径、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。Hunt&Hass三级以下病人，应及早行脑血管造影，三级及其以上病人待病情稳定后再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性（可能因脑血管痉挛动脉瘤未显影），高度怀疑动脉瘤者，应在半个月后重复造影。

（4）腰椎穿刺：腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。

【常见并发症】

（1）颅内再出血：多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。如未及时治疗，随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能于2周内再次破溃出血，再出血率为15%～20%。约1/3病人动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。

（2）脑血管痉挛：蛛网膜下隙出血后脑脊液中红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质使脑血管痉挛，多发生在出血后3～15天，发生率为21%～62%。广泛脑血管痉挛会导致脑梗死，病人出现意识障碍、偏瘫、失语甚至死亡。

（3）脑梗死：因术后血栓形成或血栓栓塞引起，若病人出现一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至意识障碍，应考虑有脑梗死的可能。

【治疗原则】

1.非手术治疗

（1）绝对卧床休息，抬高床头抬高床头30°。

（2）止血。

（3）降低颅内压。

（4）控制血压，预防和减少动脉瘤再次出血。

（5）控制及预防癫痫的发作。

（6）镇静镇痛。

（7）保持大便通畅。

（8）脑血管痉挛的防治。

1）给予扩容、升压、血液稀释的3H治疗。

2）使用钙离子拮抗剂尼莫地平，注意输入速度。

3）一氧化氮（NO）它能拮抗内皮素，而内皮素是脑血管痉挛和延迟性脑缺血主的要原因。

4）重组组织纤维蛋白酶原激活剂。

2.手术治疗

（1）开颅夹闭术：开颅夹闭动脉瘤颈是最理想的方法，为首选。

（2）血管内栓塞术。

（3）孤立术（侧支循环充分时采用）等。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）详细询问病人既往史及发病的时间、疾病进展的情况。

（3）评估头痛程度、血压改变及意识、瞳孔的情况，有无颅内压增高的危险因素，及舌质、苔的变化。

（4）了解病人精神紧张的程度。

（5）通过CT扫描片及脑血管造影了解动脉瘤的大小、形状、部位，颅内有无血肿、积水。

（6）了解病人家庭情况。

【一般护理】

1.预防出血或再次出血

（1）卧床休息：抬高床头15°～30°以利静脉回流，减少不必要的活动。保持病房安静，尽量减少外界不良因素的刺激，稳定病人情绪，保证充足睡眠，预防再出血。

（2）保持适宜的颅内压：①预防颅内压骤降，应维持颅内压在100mmH₂O左右；应用脱水剂时，控制输注速度，不能加压输入；行脑脊液引流者，引流速度要慢，脑室引流者，引流瓶位置不能过低；②避免因便秘、咳嗽、癫痫发作等而诱发颅内压增高。

（3）维持血压稳定：避免血压骤升骤降。一旦发现血压升高，遵医嘱使用降压药物，使血压下降10%即可。用药期间注意血压的变化，避免血压偏低造成脑缺血。

2.术前护理

（1）按神经外科手术术前常规准备。

（2）介入栓塞治疗者应双侧腹股沟区备皮。

（3）动脉瘤位于Winis环前部的病人，应在术前进行颈动脉压迫试验及练习，以建立侧支循环。

（4）颈动脉压迫实验用特制的颈动脉压迫装置或手指按压患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失。开始每次压迫5分钟，以后逐渐延长压迫时间，直至持续压迫20～30分钟病人仍能耐受，不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力和发麻等表现时，方可实施手术。

3.术后护理

（1）体位：患者意识清醒后抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流。避免压迫手术伤口。行介入栓塞手术治疗的病人术后绝对卧床休息24小时，术侧下肢制动8～12小时。搬动病人或为其翻身时，应扶持头部，使头颈成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。

（2）饮食护理：术后患者清醒后当天禁食，第2天可进半流质饮食，以后逐渐过渡到普食；昏迷患者则于第2天安置保留胃管，给予管喂流质饮食。饮食以高蛋白、高维生素、低糖、清淡易消化食物为宜。

（3）保持呼吸道通畅，给予充分吸氧。

（4）密切观察生命体征、意识、瞳孔、对光反射、肢体活动、伤口及引流液等变化，注意有无颅内压增高或再出血迹象。

（5）遵医嘱使用抗癫痫药物和抗生素。

（6）术后并发症的观察与护理：①为预防脑血管痉挛，术后常用尼莫地平治疗，给药期间观察，有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应。②术后病人处于高凝状态，常应用肝素预防脑梗死。③穿刺点局部血肿常发生于介入栓塞治疗术后6小时内。可能因动脉硬化、血管弹性差，或术中肝素过量、凝血机制障碍，或术后穿刺侧肢体活动频繁、局部压迫力度不够所致。颈动脉穿刺术后穿刺点加压包扎，并用沙袋压迫8～10小时，绝对卧床24小时。

【健康教育】

（1）向病人讲解疾病的相关知识。

（2）指导病人加强营养，多摄入高蛋白质、富含维生素及纤维素的易消化食物。忌油腻、辛辣、刺激性食物。忌烟、酒。少食动物脂肪、肝脏，多食新鲜蔬菜和水果。

（3）手术病人伤口拆线后，如愈合良好，2周后可洗头。动作轻柔，避免抓破切口。穿刺部伤口保持干燥，防止感染。

（4）遵医嘱按时服药，定时监测血压，每日1次，使其维持在正常范围。术后需继续抗凝治疗者，应注意观察出血情况，如有异常，及时就医。

（5）保持大便通畅，不可用力排便，便秘者可服用缓泻剂。

（6）适度进行康复锻炼。睡眠时保持瘫痪肢体处于功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。

（7）动脉瘤夹闭术后患者勿进行攀高、游泳、驾驶车辆及在炉火或高压电机旁作业。外出需携带相关证明或家庭联系资料。

（8）定期门诊随访，3个月或半年复查DSA和头颅MRI、CT等。如有头痛、头晕等不适，及时到医院就诊。

第三节 颅内动静脉畸形

【概述】

颅内动静脉畸形（arteriovenous malformations， AVM）是由一支或几支发育异常供血动脉、引流静脉形成的病理脑血管团，可随人体发育增长。小型AVM不及1cm，巨大AVM可达10cm。畸形血管团周围脑组织因缺血而萎缩，呈胶质增生。畸形血管表面的蛛网膜色白且厚。颅内AVM可位于脑组织任何部位，大脑半球AVM多呈楔形，其尖端指向侧脑室。