第二节 单纯性肾囊肿

【概述】

单纯性肾囊肿又称孤立性肾囊肿，在肾囊性病变中最常见、症状最轻微。多为单侧单发，少有单侧多发，双侧发生则少见。本病多见于成年人，小儿较少见。（图3-5）

【病因】

单纯性肾囊肿病因不明确，绝大多数为非遗传性疾病，近年来研究认为可能由肾小管憩室发展而来。

【病理改变】

多见于肾下级。囊肿起源于肾实质，不与肾盂、肾盏相通。囊肿大小不一，直径在2～10cm之间，压迫周围肾实质成一薄壁，囊内为浆液，含蛋白质、氯化物及胆固醇结晶，囊内如有出血则为血性液体。

【临床表现】

小的囊肿完全无症状，仅因其他原因做腹部影像学检查时偶然发现。大的囊肿可表现为腹部肿块，肋腹胀满或疼痛，偶有血尿、尿路感染、高血压等。

【辅助检查】

1. B超或CT可明确诊断肾囊肿，易与肿瘤区别。

2．静脉尿路造影 显示囊肿压迫肾实质或输尿管程度。

【治疗要点】

单纯性肾囊肿的治疗，必须综合考虑囊肿对肾脏和全身的影响，并视囊肿的发展而定。

1．小的囊肿无症状者不需要治疗，但要定期复查，观察囊肿是否继续增大。无症状者应经常进行尿液检查，每6～12个月进行一次肾功能检查。感染是本病恶化的重要原因，无必要时，尽量不进行尿路创伤性检查。

2．囊肿直径大于4cm者，可行经皮囊肿穿刺，抽出液体后，注入等量硬化剂，如95%酒精或四环素液，疗效好。

3．巨大囊肿可行囊肿去顶减压术或肾部分切除术。

4．后腹膜腹腔镜囊肿去顶术 具有创伤小、恢复快及复发率低等优点，是目前治疗肾囊肿的首选术式。

【主要护理问题】

1．焦虑/恐惧 与患儿及家属对疾病的恐惧、担心预后有关。

2．舒适的改变 与疼痛、血尿等有关。

3．营养失调 与消化吸收不良、进食不当有关。

4．有受伤的危险 与高血压急性发作有关。

5．潜在的并发症 感染、出血、肾功能衰竭。

【护理目标】

1．患儿焦虑/恐惧程度减轻，积极配合治疗及护理。

2．患儿主诉不适感减轻或消失。

3．患儿营养状况得到改善或维持。

4．患儿未发生意外损伤。

5．术后未发生相关并发症或并发症发生后能得到及时治疗与处理。

【护理措施】

1．术前护理

（1）心理护理：由于患儿及家属对疾病缺乏了解，多认为可能是肿瘤，普遍存在焦虑、紧张等心理。因此，护士应耐心向患儿及家属解释肾囊肿是良性病变，讲解该病的治疗方法，手术的必要性，向病人讲明手术方法。介绍医院开展这类手术的情况，以消除其顾虑，积极配合医生进行手术。

（2）病情观察及护理：

1）定时测量血压，指导患儿避免剧烈活动。

2）腹部包块和腰腹疼痛的患儿，应减少其活动量，腹痛者应观察疼痛情况和排尿状况。

3）有尿路感染的患儿应积极控制感染，有血尿者应观察血尿的次数、颜色及量。

4）肾功能异常者记录24h尿量，正确留取尿标本。

5）保持病房空气清新，开窗通风，防止感冒；加强营养，增强患儿抵抗力。注意卫生，防止腹泻。

（3）饮食护理：合理控制饮食，宜进低蛋白、低脂肪、高纤维、高维生素食物。肾功能不全患儿应限制动物类高蛋白食品、油腻食品；宜进低钠易消化的食物。如无肾功能衰竭、高血压，可正常饮水。

（4）术前常规准备

1）完善术前相关检查 血生化、凝血全套、胸片、心电图、B超、CT、IVU等。

2）术前备皮，皮试，术前常规禁食6h、禁水4h。

3）术晨遵医嘱上胃管。

4）术前1天灌肠，排空大便。

5）术晨排便，术前排尿。术前30min至1h接受术前输液和麻醉前用药。

6）术晨与手术室人员对患儿进行相关信息核对。

2．术后护理

（1）心理护理：因切口疼痛及各种管道限制，患儿在短时间内不能下床活动、玩耍，易产生烦躁情绪，应经常看望患儿，使用鼓励性语言，通过讲笑话、故事等以分散其注意力，使其情绪稳定，配合护理，以利康复。

（2）病情观察及护理：

1）严密观察生命体征的变化并做好记录。

2）全麻的患儿应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予心电监护。适当约束四肢，防止活动性出血。

3）使用合适的支被架，以防各管道受压、扭曲、脱落、移位。

4）关注患儿肠蠕动恢复情况，观察腹部体征，有无呕吐、腹胀、腹肌紧张等表现。可适当予以开塞露刺激排便。

5）观察伤口局部有无肿胀，有无腹痛腹胀，如有异常及时通知医生。

6）保持伤口敷料清洁干燥，防止感染，若敷料渗湿及时通知医生并更换。

7）皮下气肿的观察，腹腔镜手术中气腹压力过高，二氧化碳气体循筋膜间隙上行弥散或气体从气腹针处分散于皮下形成皮下气肿，轻者可在穿刺点周围有肿胀、捻发感，术后应勤翻身、按摩、采取舒适卧位。一般在1～2天自行吸收。重者可达面部、会阴部，一旦发现心率加快、血压升高和呼吸困难等症状要及时报告医生及早处理。

（3）饮食护理：

1）手术当天予以禁食。

2）术后1天肠道功能恢复可进食少量白开水。

3）术后2～3天给予流质饮食。

4）术后3～5天可进软食。

5）术后1周可给予营养丰富饮食，应注意低盐、低糖原则，减轻肾脏负担，日常多饮白开水避免大量饮用饮料，术后保持大便通畅，有利于伤口愈合。

6）鼓励患儿多饮水，每日饮水1000～2000ml，防止尿管堵塞，尿路感染。

（4）管道护理

1）导尿管：术后常规放置尿管，引流尿液。妥善固定，保持通畅，观察并记录颜色及量的变化。每天用活力碘消毒液清洁尿道口2次，保持尿管周围清洁，一般术后第2天可拔除尿管。

2）腹膜后引流管：放置在腹膜后的引流管，引流术中残留在后腹腔的积血积液，一般2～3天拔除。保持通畅，避免扭曲、打折，观察引流液颜色、性质及量，认真做好护理记录。如引流血性液较多，则考虑活动性出血的情况，如果引出的液体为淡黄色，且量较多，考虑尿瘘的可能，及时报告医生处理。

（5）体位及活动：全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧；全麻清醒后手术当日，平卧位；术后第1日以半卧位为主；术后第2天可适当下床活动。

【健康指导】

1．注意休息，出院后3个月之内不要剧烈运动。

2．加强营养，不吃过咸、辛辣刺激、烧烤类以及腐烂变质的食物。

3．劳逸结合，严防感冒。

4．定期复查B超，定期门诊随访。如出现术区疼痛、腰部胀痛、发热等不适应及时就诊。

【特别关注】

1．观察囊肿大小。

2．定期检查尿常规、尿培养及肾功能。

3．避免尿路创伤性检查。

【前沿进展】

临床上需外科治疗的单纯性肾囊肿：①有明显腰痛症状。②反复发作的泌尿系统感染。③其他原因不能解释的高血压。④囊肿压迫导致的肾功能改变。⑤怀疑囊肿有恶变可能。单纯性囊肿以前采用开放性肾囊肿去顶术，疗效可靠，但手术创伤大，而经皮肾囊肿穿刺硬化剂治疗虽损伤小，但复发率高。单纯性肾囊肿采用腹腔镜手术治疗，具有创伤小、复发率低等优点，将被临床广泛应用。

【知识拓展】

B超引导下囊肿穿刺加硬化剂治疗肾囊肿

1．方法 患者俯卧位，腹部垫高，先用普通探头选定穿刺点，穿刺点应选择距体表皮肤最近位置，且要避开大血管、重要脏器及胸膜、使用深静脉穿刺包，穿刺区常规消毒皮肤，铺无菌巾，1%利多卡因局麻生效后，用消毒好的橡皮薄膜包裹穿刺探头，再次探测囊肿大小、位置，于B超动态监测下将18G穿刺针穿刺进入囊肿，拔出针芯后囊液自针尾流出；此时将穿刺针往囊肿内刺入少许，沿穿刺针置入安全导丝；紧贴穿刺针切开皮肤及皮下0.2cm，退出穿刺针，用F8筋膜扩张器沿导丝扩张；沿导丝将F8中心静脉导管置入囊肿中，B超监测下将囊液完全抽净，记录囊液总量，并送常规生化、细胞学检查，然后用生理盐水冲洗囊腔，注入抽出囊液量1/2的无水乙醇，夹管5min后将囊液抽出；再次注入抽出囊液量1/4的无水乙醇，固定导管，夹管2h后打开，接引流袋，持续引流术后12h复查B超，如无囊液则拔出导管；如仍有囊液，于B超引导下将液体抽出，如囊液量少则拔出导管，如囊液量较多（＞10ml），则再次注入此次抽出囊液量1/2的无水乙醇，夹管2h，将囊液于B超引导下完全抽出，拔出中心静脉导管。

2．优点B超引导的穿刺硬化治疗具有操作简单、费用低廉、局麻下进行，适用于体质较弱不能耐受全麻者，而且操作过程中可以清晰地显示囊肿与周围脏器关系，能实时动态观察穿刺治疗全过程，对囊肿穿刺精确度高，并发症少，且能动态观察抽吸囊液及注入药物情况，穿刺时针尖应靠近囊肿底部，一般位于下1/3至1/4处，以便于抽尽囊液，必要时可上下移动针尖深度以避开松弛的囊壁堵塞针尖。同时，可通过多次注入抽出95%酒精的方法以使囊内液体接近95%的酒精浓度，因无水乙醇作用迅速，注入囊内1～3min后可使囊壁上皮细胞的蛋白凝固变性，失去分泌功能。囊肿位于肾背侧下极为穿刺最佳指征，由于B超的二维图像能清晰显示穿刺的路径，通过调整穿刺角度和改变体位至侧卧位从而避开重要组织脏器。

参考文献

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