学习项目一 课程介绍
一、健康评估的概念与重要性
从临床护理的角度，健康评估可以定义为系统地、连续地收集护理对象的健康资料，并对健康资料进行整理、分析，以确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。这一过程要求护士具备收集资料和诊断性思维的能力。护士需要通过健康评估课程的学习，掌握以病人为中心的，包括生理、心理、社会和精神在内的评估原理与方法，用于收集、综合、分析资料，概括护理诊断依据，形成护理诊断，以作为制订护理计划的基础及评价治疗和护理效果的依据。
《健康评估》课程于20世纪70年代源于美国的高等护理教育体系。我国自20世纪90年代中期以来，在护理界及各医药院校从事护理教育的同仁们的共同努力下，健康评估课程作为护理专业的主干课程已被正式纳入我国高等护理教育课程体系，并已全面替代了传统临床医学专业的《诊断学》课程。《健康评估》作为护理专业的基础课程，衔接于医学基础课程、护理学基础课程与临床各专科护理学课程之间。课程的目标在于培养学生“以与医疗诊断不同的整体护理评估的思维模式”，确认病人的护理问题/护理诊断、监测病情变化和预测疾病发展的能力。这些能力是合格的注册护士不可或缺的。
早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理实践中的重要性。Florence Nightingale视评估为“对疾病的观察”，她强调护理观察的重要性，是因为护士较医生更多地在病人的床边。Nightingale认为护士需要发展收集资料的技能，如观察和记录生命体征的能力。同时她强调与病人交谈以获取有关健康和疾病相关信息的重要性。此外，她认为应该评估病人的生活环境。在她的著作中，还提及评估需要收集、分析和解释资料。
随着护理专业的发展和成熟，对护士的评估技能有了更高的要求，护士开始在收集病人资料的基础上提供护理。护士是否应该实施全面系统的身体评估目前仍是我国医学界颇有争议的问题。但是，健康评估作为现代护士必须具备的核心能力之一，已是不争的事实，并且日益受到人们的重视。美国护士协会和澳大利亚护理联合会分别于1980年和1983年宣称，护士必须具备整体护理评估的能力。1993年国际护士协会亦认为护士拥有护理评估技能是高质量护理的标准之一。护士已经意识到整体评估、入院病人全面评估，以及根据病情及时评估的重要性，重视对评估结果的记录和应用，评估的内容已超出传统的“只评估生命体征和出入液量”的范围。评估已经成为护理实践的重要组成部分，而不仅仅是医生的工作职责。
事实上，评估既是医疗实践也是护理实践的有机组成部分。医疗评估的目的是对病人的健康状况与疾病的本质作出判断，特别是要对病人的疾病作出病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病分型与分期以及并发症的诊断等。而护理评估的目的是诊断病人对现存的或潜在的健康问题的反应，侧重于病人因健康问题而引起的生理、心理、社会和精神等方面的变化。因此，尽管医疗评估所使用的问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查及查阅文献等收集健康资料的方法，以及评估的过程、步骤与护理评估基本相同，但正是由于医疗评估与护理评估的目的不同，所以对各种检查结果的分析与处理、判断和使用的角度也不同，这样就得出了医疗诊断与护理诊断两种不同的结论，前者主要用于指导疾病治疗，后者主要用于指导以病人为中心的护理。
在临床护理实践中，如果护士不知道如何通过系统询问获取病人的病史资料，以及与之相关的心理和社会资料，不能熟练地运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压表、体温表等检查工具了解和评估病人的身体健康状况，缺乏对健康资料进行综合、分析、解释和诊断性推理的能力，就不可能在制订护理计划之前确认病人的护理问题或护理诊断，其护理干预的行为也随之失去了科学的基础。
因此，系统地研究健康评估的基本理论、基本技能和临床思维方法，是护理实践的重要内容。护士应该将在护理实践中，通过评估确认病人对健康问题的反映，以及在此基础上作出护理诊断的行为视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。护理专业的学生应该通过理论和实践的学习，努力掌握健康评估的知识与技能。
二、健康评估课程的内容
健康评估课程的内容涉及基本理论和基本方法两个方面。由于本教材主要涉及病人评估，因而基本理论主要是研究疾病的症状、体征及其发生发展的规律和机制，疾病对个体生理、心理、社会和精神等方面的影响，以及建立护理诊断的思维程序，从而识别病人与健康问题有关的生理、心理、社会和精神等方面反应所致的问题。基本方法包括询问健康史、身体评估、实验室检查、心电图检查及影像检查。其中通过健康史评估获得的健康资料被称为主观资料，经身体评估、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料被称为客观资料。课程的具体内容如下。
1．健康史评估 健康史评估是指护士通过对病人或其亲属的系统询问和交谈获取病史资料，经过综合分析从而做出临床判断的过程。健康史采集的目的是在开始身体评估前获得完整的健康史的基本资料，为进一步身体评估提供线索，并获取有助于确立护理诊断的重要依据。健康史的采集方式包括疾病引导模式和评估模式两种。
小贴士
以疾病引导模式采集病史时主要从护理对象的一般资料、主诉、现病史、既往史、家庭史、日常生活史、心理社会史等方面收集资料。
以评估健康模式采集病史时主要以11项功能性健康型态为框架收集护理对象的健康资料。
2．常见症状评估 症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。这种异常的感受可以在疾病早期出现，常不能被客观地查出，只能通过询问从病人的陈述中获得。研究症状的发生、发展和演变，以及由此而发生的病人的身心反应，对形成护理诊断，指导临床护理监测起着主导作用。学习项目二在详述各常见症状临床表现和对病人身心影响的基础上，从护理角度提出评估的要点，以培养学生通过症状评估作出护理诊断和预测可能出现的护理诊断与护理问题的能力。
3．身体评估 身体评估是指护士运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压表、体温表等检查工具了解和评估病人健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要手段。通过身体评估所发现的异常征象称为体征，如心脏杂音、肺部啰音、肝大等。身体评估以解剖生理和病理学等知识为基础，具有很强的技术性。正确、娴熟的身体评估技能与技巧可获得正确的评估结果；反之，则难以发现病人存在的异常体征，有时还可因动作不协调、手法不规范而增加病人的痛苦。初学者必须经过系统严格的训练，反复实践才能熟练掌握。
4．心理评估与社会评估 心理评估与社会评估从认知水平、情感与应激、健康行为、自我概念、精神价值观、社会角色、文化、所属家庭以及所处的环境等方面，全面阐述了如何获取病人的心理和社会资料。由于心理、社会资料主观成分居多，评估过程中无论是收集资料还是分析和判断资料均较困难，其结果亦不可简单地用正常和异常来划分。对此，学生在学习和实践的过程中应予以特别注意。
5．实验室检查 实验室检查是通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理型态或器官功能状态等资料，再结合临床表现进行分析的检查方法。实验室检查与临床护理有着十分密切的关系。一方面，大部分实验室检查的标本需护士去采集；另一方面实验室检查的结果作为客观资料的重要组成部分，又可协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断。同时，学生在今后的各临床专业护理课程的学习中，多需要参考应用，通过本课程学习可奠定一定的基础。
6．心电图检查 用心电图机将心脏的生物电变化在体表记录下来所获得的曲线称为心电图。记录和观察心电曲线的变化规律及其与临床疾病之间的关系是心电图所要学习的内容。熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和常见异常心电图的图形特点，对心脏疾病的诊断和病情判断，以及危重病人的监护都具有重要的意义。
7．影像学检查 影像学检查包括放射学检查、核医学检查和超声检查3个部分。影像检查的结果可为护理诊断提供有用的线索，诸多项目检查前的准备与护理关系密切，因此在教材中也作了相应的介绍，供学生在临床专业课程学习和逐步深入临床工作时参考。
8．护理诊断 评估的最终结果是形成护理诊断。在我国，护理诊断仍是护理程序中的一个薄弱环节，其中最为困难的是如何始终以“病人对现存的或潜在的健康问题的反应”作为收集健康资料目的及作出护理诊断的依据，而不受传统临床医学观念的影响。为了能提出正确的护理诊断，护士应该在了解护理诊断发展的背景之下，深入地理解护理诊断的内涵，在学习和临床工作中培养自己诊断性推理的能力。诊断性推理涉及对评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。这种推理关系到作出准确和相关观察的能力，以及由此作出诊断的能力。初学者在学习诊断性推理的基础上，如能注意理论与实际相结合，将有助于提高临床护理诊断的水平。
9．护理病历书写 护理病历书写是将健康史评估、身体评估、心理与社会评估和实验室及其他辅助检查所获得的资料，经过医学思维后形成的书面记录。护理病历既是护理活动的重要文件，也是病人病情的法律文件，其格式和内容有严格而具体的要求，学生应按要求认真学习和实践。
三、健康评估课程的学习方法与要求
健康评估是一门实践性很强的课程，教学方法与基础课程有很大的不同，除课堂理论教学、实训室操作技能训练外，还要在医院床旁见习。学习过程中学生应十分注重将课堂习得的理论知识转化为从事临床护理实践的能力，学会以整体评估的思维模式确认病人的健康问题与护理需求，同时还应十分注重自身素质的培养，学会与人沟通和交流，无论是在健康评估技能实训室，还是在临床实践教学环境中，均要体现对病人的尊重和关爱。
课程学习的基本要求如下。
（1）体现以病人为中心的护理理念、明确学习目标、端正学习态度，关心、爱护、体贴患者，建立良好护患关系。
（2）掌握健康史采集的方法，能独立进行健康史的采集，并能分析、提炼健康问题。
（3）在掌握常见症状的临床特点的基础上，能对症状进行正确的评估并得出相应的护理诊断。
（4）能正确熟练地以规范化方法进行系统、全面、重点、有序的身体评估，并理解身体评估阳性结果的意义。
（5）掌握常用实验室检查的标本采集要求，熟悉常用实验室检查项目的正常值及临床意义，能正确采集常用的实验室检查标本。
（6）掌握心电图检查的基本知识，能熟练地应用心电图机描记心电图，并理解常见异常心电图的临床意义。
（7）熟悉影像学检查的基本知识、检查前病人的准备、检查结果的临床意义。
（8）能根据健康史、身体评估、实验室检查和其他器械检查所提供的资料作出初步的护理诊断，并写出格式正确、文字通顺、表达清楚、字体规范、符合要求的护理病历。
小结
健康评估课程的内容（包括健康史采集、常见症状评估、身体评估、心理与社会评估、实验室检查、心电图检查、影像学检查、功能性健康型态评估、护理诊断、护理病历书写）→健康评估的方法（包括交谈、身体评估、实验室检查、心电图检查、影像学检查等。其中，交谈是健康评估最基本的方法）→健康评估的学习方法与要求。
附：Marjory Gordon的健康性功能型态系统回顾，询问项目及具体内容
1．健康感知—健康管理型态（health perception-health management pattern）自觉一般健康状况如何，为保持健康所做的最重要的事情有哪些及其对健康的影响有无烟、酒嗜好及每日摄入量，有无药物成瘾或药物依赖、剂量及持续时间，是否经常作乳房的自我检查，有无外伤史，平时能否服从医护人员的指导，是否知道所患疾病的原因，出现症状时采取的措施及其结果。
2．营养—代谢型态（nutritional and metabolic pattern）食欲及日常食物和水分摄入的种类、性质、量，有无饮食限制，有无咀嚼或吞咽困难，其程度及其原因、进展情况，近期体重变化及其原因，有无皮肤损害。
3．排泄型态（elimination pattern）排便与排尿的次数、量、颜色、性状、有无异常改变及其类型、性质、程度、诱发或影响因素，是否应用药物。
4．活动—运动类型（activity-exercise pattern）进食、洗漱、淋浴、穿衣、如厕等自理能力及其功能水平（完全自理为0级，借助辅助用具为Ⅰ级，需他人帮助为Ⅱ级完全依赖他人为Ⅲ级），日常活动方式、活动量、活动能力及活动耐力。有无医疗或疾病限制，是否借助轮椅或义肢等辅助用具。
5．睡眠—休息型态（sleep-rest pattern）日常睡眠状况，睡眠后精力是否充沛，有无睡眠异常，如入睡困难、多梦、早醒、失眠，是否借助药物或其他方式辅助入睡。
6．认知—感知型态（cognitive-perceptual pattern）有无听觉、视觉、味觉、嗅觉触觉、记忆力、思维过程改变，有无感觉异常，视、听觉是否借助辅助工具，有无疼痛及其部位、程度、性质及持续时间。
7．自我感知—自我概念型态（self perception self concept pattern）如何看待自己，大多数时间里自我感觉良好或自我感觉不良，有无导致愤怒、悲伤、恐惧或焦虑等情绪的因素，是否失去自控力，是否感到失望。
8．角色—关系型态（role-relationship pattern）就业情况，社交情况，有无角色问题。
9．性—生殖型态（sexualiry-reproductive pattern）性生活满意程度，有无改变或障碍，女性月经初潮、经量、经期、末次月经时间，有无月经紊乱，是否怀孕。
10应付—应激型态（coping-stress tolerance pattern）近期来生活中有无重大改变和危机，是否存在压力及其性质和程度，对压力的反应及适应程度。
11．价值—信念型态（values-beliefs pattern）有无宗教信仰或信仰困惑。
（陈璇）