三、理赔的管理技术应用

要做好理赔风险管理工作，除了完善理赔自身的制度外，还需要运用一些有效的工具，来提高理赔风险管理水平及效率。比如，团体保险由于承保人数众多、理赔案件数量较大且保险事故发生形式多样，单个理赔人员凭个人经验很难准确迅速地完成理赔工作。我们把各地区、各规模、各行业、各险种的既往理赔案例归纳总结，建立成可检索的数据库，理赔人员通过关键字进行检索，可以快速查到相应的知识点、处理方式及信息作为辅助参考。另外，建立理赔调查系统、理赔数据支持系统、报表信息管理系统，作为理赔工作的支持系统，对理赔风险高效管理起到了至关重要的作用。

平安养老保险公司目前主要从以下两个方面来进行理赔风险技术的有效应用。

（一）对现有数据资源的充分应用

1．内部数据资料应用

平安养老保险公司凭借多年的客户信息积累及理赔经验数据积累，在系统内部建立了包括知识库、诊疗库、药品库、定点医院库、疾病库、医疗票据库、客户黑名单库7个基础数据库。这些基础数据库查询与理赔业务系统直接关联，为理赔作业人员在理赔案件审核过程中提供实时的校验提醒、预警及查询功能；并且通过七大数据库的数据支持，一般普通医疗险标准案件可通过系统后台设立的审核校验规则，实现自动审核及理算的功能，在风险可控的基础上大大提升理赔时效。

（1）知识库：收集各类型案件的理赔基本审核规则、各机构差异化信息及各地社会医保政策规定，可在案件审核过程中提供实时查询。

（2）诊疗库：收录了目前医疗机构的常见诊疗项目，对应社会医保类别、自负比例、参考价格等信息。

（3）药品库：收录全国各地药品目录，包括甲、乙类药品及自费药品的药品名、通用名、规格、社会医保类别、自负比例等信息。

（4）定点医院库：对全国各地定点医院及认可医疗机构的信息进行收集整理，包括医院名称、级别、性质、曾用名、地址、联系电话等字段信息。在理赔信息录入过程中可即时自动匹配。

（5）疾病分类信息库：参照目前采用国际统一的疾病分类方式，按照疾病名称进行分类，信息字段包括疾病名称、ICD-10编码、疾病风险等级。

（6）医疗票据库：通过既往理赔过程中的理赔案例，归纳整理出各地的医疗发票标准模板、各家医院的收费章模板、真伪发票的识别技巧及差异点信息。

（7）高风险筛查库：筛查为个人客户、投保单位、就诊医院、业务员4个维度，用于收录既往确存在道德风险及高度疑似道德风险案件。筛查系统自动判断纳入、人工审核判断规则并在理赔审核过程中可自动即时预警。

上述7个基本数据库由专设的维护岗位进行定期维护和更新，确保数据库信息的准确性、有效性。

2．外部数据资料应用

（1）公民信息查询系统的应用：平安养老保险与全国公民身份证号码查询服务中心合作签署了《公民身份信息认证服务合同》，通过全国公民身份信息系统进行公民身份核查，有效甄别各种利用假身份证进行保险欺诈的恶意骗保、骗赔行为。

（2）电子医疗数据对接：目前全国的社会医保定点医院95%上以上已实现医疗信息电子化，平安已在多家医疗机构开展电子医疗数据对接的试点工作，通过电子数据实时对接可实现即时审核、即时理赔结算的功能。在防范虚假索赔资料的同时，也节省了客户往返交件的时间。从四川省的数据对接项目成效来看，参保人从医院结算时提起申请到保险金支付仅花费半个小时，得到参保人的高度认同。

（二）建立理赔风险管理评价体系

上述的具体风险防范管理手段，对于理赔风险管理效果是否达到预期，风险指标值是否处于健康值区间，还应建立一套合理的管理评价体系，对理赔风险管理的效果进行检视及评价。这种评价体系通常可从内部和外部两个方面进行。

1．内部评价体系

内部评价体系主要是指保险公司理赔从内部管理的角度出发，通过一些客观的风险指标，对各环节的风险点进行监控及评价，风险指标可分为直接指标和间接指标。

1）直接指标

从理赔内部来看，直接指标主要从理赔案件的指标值是否健康来进行评价，可以从调查阳性率、拒付案件占比、理赔差错案件占比、保险欺诈案件占比四个方面进行。

（1）调查阳性率：指调查过程发现的阳性案件占整体调查案件的比例，包括异常件及参考件。

（2）拒付案件占比：指拒付案件件数及金额占整体理赔案件件数及金额的比率。

（3）理赔差错案件占比：指理赔作业人员在审核过程中的差错案件量及金额占整体理赔案件量及金额的比率。

（4）保险欺诈案件占比：理赔环节发现保险欺诈案件的数量及金额，与整体理赔案件量及金额的比率。

2）间接指标

间接指标，可从赔付率、综合成本率、NPS-客户净推荐值几个方面进行评价。

（1）赔付率：指当期赔款金额占经过保费总额的占比，可反映出保险公司的理赔经营情况。

（2）综合成本率：指当期赔款金额与费用、计提赔款之和占经过保费总额的占比，可反映出保险公司的净利润情况。

（3）NPS-客户净推荐值：指通过向客户提出两个“终极问题”，可以有效统计推荐者、被动推荐者和贬损者的占比，得到NPS值，作为客户体验的衡量。NPS是比满意度更直接、更易操作且指向企业价值的客户忠诚度量，也间接反映了一家保险公司的理赔服务水平。

以上指标值均是在一个合理的区间值内，过低或过高均可能存在异常。在风险评价的过程中，我们可以采用存在纵向比较和横向比较两种方式来观察结果的变化情况。纵向比较是对某项指标在连续月份内达成情况进行比较，可以看出指标的变化趋势，反映风险管理的持续性执行效果；横向比较则侧重于对固定时间段内，不同机构的指标差异情况进行对比，找出差异及原因，及时进行整改。

2．外部评价体系

除了理赔内部管理的评价体系外，还需有一套独立的外部监督手段来进行监督和评价。这是由于保险公司的外部经营环境处于不断的变化之中，所处的市场、行业、监管条例等随时在更新，经营规模、产品定位及营销模式也可能出现了调整。相应地，原有风险应对措施的效力也可能发生变化。

独立的监督手段，一般通过公司的内外部审计或稽核，结合风险导向性的判断，用一种广度和深度都有别于日常持续性监督的方式，进行专项的评估和调查，以检视理赔风险管理的成效及存在问题，对发现的理赔风险进行评价，客观地反映公司的理赔管理状况。

审计与稽核通常采取以下一些手段：

（1）各级理赔业务管理部门对于其所属的理赔风险管理执行情况进行自查，确保有效执行，并对发现的问题做出响应。如业务资料的抽检、月末或年终定期的检查性活动。

（2）由风险内控管理的职能部门，如风险管理、法律部等，协助对理赔中的风险防范及内控执行情况进行检查和监督，建议各项重大风险预警机制，完善风险指标监测体系及报告机制，并推动整体改进和落实。

（3）监察稽核部门及外部审计部门，作为相对独立的部门，对于理赔进行专项审计检查及独立评价，出具审计意见书，并提出管理建议。

由此可见，理赔风险评价不是单独的，而是与保险公司整体管理、经营、运营连为一体，通过内、外部的评价体系，建立持续监督和专项监督的机制，建立公司治理结构和风险管控的多道防线，以确保理赔管理工作持续、良性运行。