第7章 新生儿疾病(6)
4.生后任何时候血清间接胆红素超过340mmol/L（20mg/dl），或出现胆红素脑病早期表现者，均应考虑进行换血。
ABO血型不合溶血病者最好选用O型红细胞和AB型血浆混合，亦可选择抗A和抗B效价不高（＜1∶32）的O型全血。
Rh血型不合溶血病者应选择Rh血型与母亲相同（即Rh阴性）、而ABO血型与患儿相同或O型血。
非溶血病的高胆红素血症等选用Rh及ABO血型均与患儿相同的全血。
红细胞G-6-PD缺乏者应选用G-6-PD活性正常的供血者。
贫血严重和心力衰竭者，应用血浆减半的浓缩血液。换血量通常为患儿全血量的2倍。
换血疗法毕竟是一种有创伤性的治疗手段，且换血使机体内环境改变，有可能发生并发症，故当采用综合性治疗能有效地预防胆红素脑病的发生时，换血疗法应慎重，从严掌握指征。
1.7.5.5中医药治疗
1.湿热熏蒸：面目发黄，黄色鲜明，精神不振，不欲吮乳，或大便秘结，小便短赤，舌红苔黄。病情较重者，可见神昏、抽搐。
治法：清热利湿，利胆退黄。
方药：茵陈10克、栀子3克、大黄2克、枳实3克、车前草6克、茯苓10克。
中成药：茵陈五苓丸、茵栀黄注射液。
2.寒湿阻滞：面目皮肤发黄，色淡而晦暗，或黄疸日久不退，神疲困倦，四肢欠温，纳少易吐，大便溏薄色白，小便短少，或腹胀气短，舌淡苔腻。
治法：温中化湿，益气健脾。
方药：茵陈10克、太子参10克、白术10克、干姜1克、附子3克、茯苓10克。
3.淤积发黄：面目皮肤发黄，颜色晦暗，日渐加重，腹满纳呆，神疲少动，食后易吐，肋下痞块，小便短黄，大便灰白，或见淤斑，唇色暗红，舌质色紫暗或有淤点、苔黄，指纹沉滞。
治法：化淤消积，利疸退黄。
方药：茵陈10克、栀子2克、柴胡6克、茯苓6克、白术6克、桃仁6克、当归6克、白芍6克、制大黄2克、甘草2克。
1.8胆红素脑病
胆红素脑病（bilirubinen cephalopathy）是游离胆红素通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经细胞中毒变性，出现神经系统异常的临床和亚临床表现，也称之为“胆红素中毒性脑病”（bilirubinin toxication encephalopathy）。
几十年来，核黄疸（kernicterus）一直是胆红素神经毒性表现的代名词。严格地说，核黄疸是解剖学名词，从病理解剖的角度，把肉眼看见脑组织染成黄色作为核黄疸的标准，从而反映胆红素侵犯脑组织（主要是神经核）。
近来愈来愈多的研究显示，胆红素所致的神经毒性的表现有轻有重，严重者可表现为核黄疸，轻者可不出现临床症状，但在脑干诱发电位等辅助检查则可发现异常表现。这些亚临床型的胆红素神经毒性表现大多是暂时的、可逆的，故也有称之为“暂时性亚临床型胆红素神经中毒症”（transient subclinical bilirubin neurotoxicity）。
胆红素脑病除表现为严重的脑损害，即核黄疸外，更多的是表现为短暂的胆红素神经毒性作用所致的轻度脑损害。这种胆红素神经毒性并不像核黄疸那样临床症状明显且后果严重，而是短暂、可逆和相对“无害”的，可以无临床症状，仅是呈现脑干诱发电位、磁共振成像异常的亚临床状态。一些即使有临床表现，也仅为哭声特征的改变和行为上的异常。在不同程度的高胆红素血症患儿，即使在较低血清胆红素水平时，也可呈现短暂的胆红素神经毒性。
并发症包括：围生期窒息、缺氧、酸中毒、明显持续的低体温、低白蛋白血症、脑膜炎、其他严重感染、溶血和低血糖。
1.8.1严重胆红素脑病的临床表现
严重胆红素脑病的临床表现主要是由于脑细胞受损而出现的较明显神经系统症状。典型者以往称之为核黄疸，其表现分为4个时期：
1.警告期：表现为肌张力减低、嗜睡、吸吮反射弱或消失等，持续12~24小时。
2.痉挛期：出现痉挛或迟缓、角弓反张、发热等，严重者因呼吸衰竭而死亡。此期持续12~24小时。
3.恢复期：存活病例大约2周上述症状逐渐消退。
4.后遗症期：出现后遗症者一般持续终生。主要表现为锥体外系神经异常，即核黄疸四联征：手足徐动症、眼球运动障碍、听力障碍和牙釉质发育不全。此外尚有智力低下、癫痫、运动发育障碍等。
目前在临床上均能对新生儿高胆红素血症患儿及时采取防治措施，故出现典型核黄疸表现的病例已少见。
1.8.2亚临床型胆红素脑病的表现
一些胆红素脑病的临床表现轻微，只有嗜唾、纳呆（如饥饿时亦对食物不感兴趣）、进食时间过长、凝视、憋气等。也可表现为呼吸暂停、心动过缓、循环呼吸功能骤然恶化等。近十多年来，随着脑干诱发电位测定等检查技术的应用，一部分无胆红素脑病临床表现的新生儿高胆红素血症病例，通过这些检查可发现有轻微脑损伤的异常。
目前，检测亚临床型胆红素脑病最好的方法是测定脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials，简称BAEP）。BAEP是一种无创伤客观测定脑干功能和外周听觉功能的方法，是指给予声音刺激后，引起脑干听觉通路上的神经细胞群同时兴奋，从头皮上记录到的由听觉通路传导并诱发脑干神经细胞产生的电位活动。分析各个诱发电位波的波形、振幅及潜伏期。BEAP检测客观性强，结果准确可靠，基本不受镇静药物和意识状态的影响。
十多年来，国内外已有众多的研究，应用于BEAP检测黄疸的新生儿，监测早期的胆红素脑病，从而反映脑干听觉神经通路障碍等中枢神经系统损害。黄疸新生儿的BAEP改变包括I波到V波中一个或多个波的缺失、潜伏期延长、振幅降低等。
过去认为足月儿的血清总胆红素浓度不超过342mmol/L（20mg/dl）是“安全”的，然而用BAEP检测发现，血清总胆红素浓度＜342mmol/L（20mg/dl）的黄疸足月儿也可发生短暂性的胆红素神经毒性作用所致的脑损害。BAEP异常改变多数是可逆的。随着血清胆红素的降低，这些BAEP的异常改变很快恢复，这种胆红素神经毒性作用所致的脑损害具有迅速的可逆性。
如BAEP持续异常，则提示中枢神经系统受损严重，预后较差。
1.9新生儿败血症
新生儿败血症（Neonatal septicemia），是指致病菌进入血液生长繁殖，产生毒素而出现严重感染中毒症状的全身感染性疾病。由于症状隐匿，又缺乏快速特异的诊断方法，给早期诊断造成困难，严重威胁着新生儿的健康和生命。
1.9.1病因
1.9.1.1病原菌
常见的病原菌有B族溶血性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、肠链球菌、肺炎双球菌、变形杆菌、李斯特杆菌、克雷伯杆菌及厌氧菌。近年来，凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌败血症已逐渐增多。国内资料中，新生儿败血症病原菌以葡萄球菌占首位，大肠杆菌类次之。
1.9.1.2感染途径
新生儿败血症的感染可以在胎内、产时及产后发生。胎内感染主要由于母亲有感染性疾病（败血症、子宫内膜炎）或羊膜腔感染（如早期破水引起细菌上行性羊水感染）而通过血行或直接感染胎儿。产时感染主要因产程延长、急产（接生时操作者消毒不严），新生儿通过产道时吸入或吞入产道细菌。产后感染与护理环境有密切关系，如医疗器械、生活用品及医护人员的手等的接触。主要经过皮肤黏膜、脐部、呼吸道、消化道及泌尿道侵入。
1.9.1.3新生儿免疫功能
新生儿特异性和非特异性免疫功能呈暂时性的缺陷，如脐部未愈合成为细菌侵入的门户，皮肤黏膜薄嫩易破损感染。抗革兰阴性细菌的免疫球蛋白（IgM）缺少，故易发生大肠杆菌感染。分泌型IgA低，易患呼吸道及肠道的感染。另外，由于新生儿白细胞吞噬功能差，补体功能不够成熟，血清中缺乏特异性抗体，因此细菌侵入后的机体就不能有效地将细菌局限以至消灭。
1.9.2临床表现
1.9.2.1全身症状
无特异性的临床表现，如反应差、哭声弱、体重不增或下降、体温不稳定，易发生硬肿，面色青灰或苍白，皮肤出现皮疹、出血点。由于新生儿败血症常累及各个系统，因此表现在：
1.神经系统：嗜睡、肌张力减低、烦躁不安或抽搐等。
2.呼吸系统：呼吸急促、不规则、呼吸暂停。
3.消化系统：食欲减退、拒奶、呕吐、腹胀、腹泻、肝脾肿大、消化道出血。
4.循环系统：皮肤苍白，皮肤出现大理石样花纹，心率增快或减慢、心律不齐、心音低钝、心脏扩大、低血压休克等。
1.9.2.2黄疸
黄疸是新生儿感染性疾病的重要症状。早发黄疸常在生理性黄疸基础上加重，胆红素浓度随病情进展而持续增高。重者可发生胆红素脑病。也可表现为黄疸退而复现。
1.9.2.3感染灶症状
多为脐部炎症、皮肤脓疱疹。当脓毒血症时，可在身体其他部位见到脓毒栓子引起的局部症状，如多发性脓肿、肺脓肿、肝脓肿、骨髓炎及脑膜炎等。
1.9.3实验室检查
1.血或病灶脓液的培养，以寻找病原菌。
2.末梢白细胞计数增多或减少，中性粒细胞增多、核左移，有中毒颗粒。
3.血小板下降至100×109/L以下，血红蛋白及红细胞计数也可下降。
4.血沉增快。
5.急性时相蛋白阳性，如C反应蛋白（CRP）、α1-酸性糖蛋白（α1-AGP）、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）、结合珠蛋白（HP）等。
1.9.4诊断
本病临床缺乏特异的表现，早期诊断比较困难，有赖于医护人员对本病的高度警惕。对早产儿、低出生体重儿、生后有复苏抢救史、羊膜早破、羊水污染、母亲分娩有感染史，脐炎、皮肤有化脓病灶或黏膜有损伤者，即需考虑本病。应及时作血培养及病灶分泌物的培养，以确定病原菌。
若出现精神差、体重不增、体温不稳定、黄疸加重或持续不退、肝脾肿大，则败血症可能性更大，即使血培养阴性，也不能排除本病的诊断。
1.9.5治疗
1.9.5.1抗菌疗法
在病原体未明时，根据临床表现提示可能的致病菌为依据，选用抗菌谱较广、兼顾到革兰阳性和阴性菌的抗生素。常用的有第二、三代头孢菌素和氨基糖甙类抗生素。如疑为耐药性的金黄色葡萄球菌感染，可选用新青霉素或第一代头孢菌素等。
厌氧菌感染宜用林可霉素、头孢甲氧噻吩。
严重感染可联合用药。应采用静脉途径供药。
疗程视血培养结果、疗效、有无并发症而异，一般为7~14天，有并发症者（如合并脑膜炎等）应治疗3周以上。血培养有结果后应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗生素。
1.9.5.2增强机体抵抗力
1.良好的护理和保暖，特别对早产儿、低出生体重儿更为重要。
2.热卡不少于每日209~251kJ/kg（50~60kcal/kg），液体量每日60~80ml/kg。不能进食者，应予静脉输液。
3.少量多次输新鲜血或血浆、白蛋白，有条件可进行换血疗法。同时也应补充维生素C、E，以增加机体抵抗力。
1.9.5.3病灶处理
应切断感染源。脐部感染时按脐炎处理。皮肤小脓疱可用75%酒精消毒，然后用无菌针头刺破，让脓液流出。
1.9.5.4对症处理
1.高胆红素血症处理。
2.保持酸碱平衡，若出现代谢性酸中毒应以碳酸氢钠纠正。
3.合并休克、DIC、化脓性脑膜炎时，应给予相应治疗。
1.9.5.5中医药治疗
1.邪毒炽盛：起病急骤，壮热烦躁，吃奶少，常伴黄疸、淤斑、肝脾肿大、小便黄、大便干，甚则抽搐，舌红绛、苔黄，指纹紫滞。
治法：清热解毒，凉血清营。
方药：黄连0.5克、黄芩3克、栀子1克、生地6克、丹皮6克、赤芍1克、柴胡3克、茵陈3克、白豆蔻3克。
中成药：可用清开灵注射液5ml/日静滴。
2.邪热伤阴：发热不退，午后加重。口干舌燥，神疲乏力，舌光红有裂纹。
治法：清热养阴。
方药：生地6克、沙参6克、麦冬6克、淡竹叶6克、丹参6克、连翘6克、羚羊角粉（分冲）0.5克。
3.正虚邪陷：面色苍黄或青灰，精神不振，不吃不哭，汗多肢厥，体温不升，皮肤淤点，舌淡、苔薄白，指纹隐伏不显。
治法：沮阳救逆。
方药：人参6克、附子（先煎）6克、干姜0.5克、黄芪6克、丹参6克、当归6克。