第32章 伤寒（3)
此其一表一里，邪正相为胜负，正胜则生，邪胜则死。倘以邪实正虚，而不知固本，将何以望其不败乎？矧补以治虚，非以治实，何为补住寒邪？补以补中，非以补外，何为关门赶贼？即曰强寇登堂矣。凡主弱者，避之不暇，敢关门乎？既能关门，主尚强也，贼闻主强，必然退遁，不遁即被擒矣。谓之捉贼，有何不可？夫病情、人事，理则相同，未有正胜而邪不退者。故主进一分，则贼退一步，谓之内托，谓之逐邪，又何不可？矧如仲景之小柴胡汤，以人参、柴胡并用；东垣之补中益气汤，以参、术、升、柴并用。盖一以散邪，一以固本，此自逐中有固，固中有逐，又岂皆补住关门之谓乎？（《景岳全书》）汗出不彻有三义汗出不彻，其故有三∶如邪在经络筋骨，而汗出皮毛者，此邪深汗浅，卫解而营不解，一不彻也；或以十分之邪，而出五分之汗，此邪重汗轻，二不彻也；或寒邪方去，犹未清楚，遽起露风，而因虚复感，此新旧相踵，三不彻也。（《景岳全书》）伤寒三表法伤寒者，危病也。治伤寒者，难事也。所以难者，亦惟其理有不明，而不得其要耳。所谓要者，亦惟正、邪二者之辨而已。使知正气之虚实，邪气之浅深，则尽之矣。夫寒邪外感，由表而入者，亦必由表而出之。故凡患伤寒者，必须得汗而解。但正胜邪者，邪入必浅，此元气之强也；邪胜正者，其感必深，此元气之弱也。
邪有浅深，则表散有异；正有虚实，则攻补有异。此三表之法，不容不道也。何谓三表？盖邪浅者，逐之于藩篱，散在皮毛也；渐深者，逐之于户牖，散在经络也；更深者，逐之于堂室，散在脏腑也。故浅而实者，宜直散直逐之，无难也；虚而深者，宜托散，但强其主，而邪无不散也。今姑举其略∶如麻黄汤、桂枝汤、参苏饮、羌活汤、麻桂饮之类，皆单逐外邪，肌表之散剂也；又如小柴胡汤、补中益气汤、三柴胡饮、四柴胡饮之类，皆兼顾邪正，经络之散剂也；再如理阴煎、大温中饮、六味回阳饮、十全大补汤之类，皆建中逐邪，脏腑之散剂也。呜呼！以散药而散于肌肤经络者，谁不知之？惟散于脏腑者，则知之少矣。以散为散者，谁不知之？惟不散之散，则微之又微矣。余因古人之未及，故特吐其散邪之精义有如此。（《景岳全书》）补中散表法补者，所以补中，何以亦能散表？盖阳虚者，即气虚也，气虚于中，安能达表？非补其气，肌能解乎？凡脉之微弱无力，或两寸之短小而多寒者，即其证也。此阳虚伤寒也。阴虚者，即血虚也，血虚于里，安能化液？非补其精，汗能生乎？凡脉之浮芤不实，或两尺无根而多热者，即其证也。此阴虚伤寒也。然补则补矣，仍当酌其剂量。譬之饮酒，能饮一勺，而与一升，宜乎其困也。使能饮一斗，而与一合，其真蚍蜉之撼大树耳。
（《景岳全书》）寒中散表法寒中者，所以清火，何以亦能散表？盖阳盛阴衰者，即水衰火盛也。水涸于经，安能作汗？譬之干锅赤裂，润自何来？但加以水，则郁蒸沛然，而气化四达。夫汗自水生，亦犹是也。如前论补阴补阳者，乃助精气也；此论以水济火者，乃用寒凉也。盖补者补中之不足，济者制火之有余。凡此者，皆能解表，其功若一，而宜寒宜暖，其用不侔，是有不可不辨。（《景岳全书》）汗有六要五忌汗由液化，其出自阳，其源自阴。若肌肤闭密，营卫不行，非用辛散，则元府不开而汗不出，此其一也。
又若火邪内燔，血干液涸，非用清凉，则阴血不滋而汗不出，此其二也。又若阴邪固闭，阳气不达，非用辛温，则凝结不开而汗不出，此其三也。又若营卫不足，根本内亏，非用峻补，则血气不充而汗不出，此其四也。又若邪在上焦，隔遮阳道，不施涌吐，则清气不升而汗不出，此其五也。又若邪入阳明，胃气壅塞，不行通下，则浊气不降而汗不出，此其六也。凡此皆取汗之道，是即所谓六要也。何谓五忌？一曰热在表者，内非实火，大忌寒凉，寒则阴邪凝滞不散，邪必日深，阳必日败，而汗不得出者死。二曰元气本弱，正不胜邪者，大忌消耗，尤忌畏补，消耗则正气日消，不补则邪气日强，而汗不能出者死。三曰实邪内结，伏火内炎者，大忌温补，温则愈燥，补则愈坚，而汗不得出者死。
四曰中虚气弱者，大忌发散，散则气脱，气脱而汗不能出，气脱而汗不能收者死。五曰病非阳明实邪者，大忌通泻，泻则亡阴，阴虚则阳邪深陷，而汗不得出者死。是即所谓五忌也。能知六要，而避五忌，伤寒治法，尽于是矣。（《景岳全书》）房室非阴证辨阴证者，寒邪直入三阴之经。以三阳主气，气衰无力拒寒故也。今人都以房劳后得病，不分阴阳脉证，辄命曰阴证，致令病家讳言，亦可笑矣。房劳得病，乃挟虚感邪，有阳证，有阴证，非必尽为阴也。（《己任编》）凡病先犯房室，后成伤寒，世医无不为阴证之名所惑，往往投以四逆等汤，促其暴亡，而诱之阴极莫救。
盖犯房劳而病感者，其势不过比常较重，如发热则热之极，恶寒则寒之极，头痛则痛之极。所以然者，以阴虚阳往乘之，非阴盛无阳之比也。（喻嘉言）俗以有房室而患伤寒者为阴证，概用姜、附，不思有房室者，阴已先亏，用姜、附更竭其阴，殆矣。仲景治伤寒用姜、附，乃寒邪直中之证，所谓无热恶寒发于阴，非房室之谓也。或问∶房劳而得热病者，何以治之？予曰∶房劳之人，阴已先亏，热邪乘虚陷入，与妇人热入血室同例，清热养阴，是其治法。（《怡堂散记》）饮食宜忌凡伤寒，饮食有宜忌者，有不宜忌者。若病伤寒而食不断者，以邪犹在表，未深入也；及其稍深，而在半表半里之间，则食渐减矣；再入胸膈胃口，则全不食矣。邪既在胃，则胃口不饥，所以伤寒不食者，或十日，或二十日，皆无足虑，不可强食，强食助邪。或伤寒新愈，胃气初醒，尤不可纵食，纵食则食复。此皆宜忌也。
至有不宜忌者，则如劳倦内伤之人，偶感寒邪，亦必发热，本非真正伤寒外邪内陷之病，所以外虽发热，而内则饥馁，每多思食。奈何庸昧之辈，但见发热，则曰饿不死伤寒，不论虚实，一概禁之。常见欲食者，索之不得，而且加之以克伐寒凉，饥肠受剥，虚者益虚，及胃气既脱，反不欲食矣。既欲救之，已无可及。余每借食为药，所活多人，而见禁食受毙者，亦已不少，故详言之。若病患时时觉饿而索食者，此其邪不在脏，胃中空虚而然，必不可禁。但不宜纵耳。且因此可察虚实，关系非小，不可忽也。（《景岳全书》）《内经》言人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。谷不入，半日则气衰，一日则气少。
平人不食，七日而死。则食固人之不可一日无者也。有病怒狂者，生于阳也，夺其食则已。《内经》止此一条暂禁其食，余无禁食明文。仲圣《论》中，首列桂枝汤服药，啜稀粥以助药力。夫学莫精于长沙，病莫重于伤寒，其不禁食也如此。其他诸书，惟干霍乱一证，戒与谷食，亦别无禁食之语。予思六淫诸病，邪盛里实，痰气壅塞，湿热痞满，停食胀闷，是虽与之食而不能强之，食而不欲，焉用禁为？若受邪本轻，病不在胃，胃饥欲食，斯可与之食矣。乃医者，遇病初发热，不审病情，即禁谷食。虽产后、婴儿，稍有外证，并入饿乡，谷汤不令入口，七日不愈，则复禁之，虽病者饥极求食，而防之甚严，往往胃气大伤，轻病致重，仍与克削之药，质实尚可幸生，质虚多致危殆。盖人赖胃气以生，药亦赖胃气以运。胃中气馁，药性不行，迨至阴阳将脱，始言与谷，而病者恶闻食臭，不能咽矣。予谓∶病患不饥，则不必与食；如饥而欲食，则不当禁。须知谷气内充，则精胜而邪却，惟宜少食，勿令饱食耳。昔张会卿着伤寒饮食宜忌一则，切言禁食之非；柯韵伯亦以近之医家，妄禁病患谷食，为害不浅。乃今维扬等处，不知作俑何人，习而不察，并为一谈，牢不可破。予故窃取前辈之意而发明之，犹望其地之贤能出而主持，以矫风俗之惑，庶几体上天好生之德，而不致遗人祸殃也已。（《赤崖医案》）治法要略仲景治法，悉本《内经》。按∶岐伯曰∶调治之方，必别阴阳。阳病治阴，阴病治阳，定其中外，各守其乡。外者外治，内者内治。从外之内者，治其外；从内之外者，调其内。从内之外而盛于外者，先调其内，后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内；中外不相及，则治主病。微者调之，其次平之，盛者夺之。寒热温凉，衰之以属，随其攸利。此大法也。仲景《论》中所称发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴者，是阴阳之别也。阳病用白虎、承气以存阴，阴病用附子、吴萸以扶阳。外者用麻、桂以治表，内者用硝、黄以治里。其于表里虚实，表热里寒，发表和表，攻里救里，病有浅深，治有次第，方有轻重，是以定其中外，各守其乡也。太阳、阳明并病小发汗，太阳、阳明合病用麻黄汤，是从外之内者治其外也。阳明病，发热汗出，不恶寒，反恶热，用栀子豉汤，是从内之外者调其内也。发汗不解，蒸蒸发热者，从内之外而盛于外，用调胃承气，是先调其内也。表未解而心下痞者，从外之内而盛于内，当先解表，乃可攻里，是先治其外后调其内也。
中外不相及，是病在半表半里，大、小柴胡汤治主病也，此即所谓微者调之。其次平之，用白虎、栀豉、小承气之类。盛者夺之，用大承气、陷胸、抵当之类矣。所云观其脉证，知犯何逆，以法治之，则寒热温凉，衰之以属，随其攸利之谓也。且汗、吐、下，出于岐伯，而利水、清火、调补等法悉具。其曰∶有邪者，渍形以为汗；在皮者，汗而发之；实者散而泻之。此汗家三法。中满者，泻之于内；血实者决之。是下之二法。高者因而越之，谓吐。下者引而竭之，谓利小便。 悍者按而收之，是清火法。气虚宜掣引之，是调补法也。夫邪在皮毛，犹未伤形，故制麻黄汤急汗以发之；邪入肌肉，已伤其形，故制桂枝汤啜稀粥以解肌。是渍形以为汗。
若邪正交争，内外皆实，寒热互呈，故制大青龙加石膏以泻火。是散而泻之也。吐剂有栀豉、瓜蒂，分胸中虚实之相殊；下剂有大、小承气，调胃、抵当，分气血浅深之不同；利水有猪苓、真武辈，寒热之悬绝；清火有石膏、芩、连辈，轻重之差等；阳气虚，加人参于附子、吴萸中以引阳；阴气虚，加人参于白虎、泻心中以引阴。诸法井然，质之岐伯，先圣后圣，其揆一也。（柯韵伯）伤寒纲领，惟阴阳为最。此而有误，必致杀人。然有纯阳证，有纯阴证，是当定见分治也。又有阴阳相半证，如寒之即阴胜，热之即阳胜；或今日见阴而明日见阳者有之，今日见阳而明日变阴者亦有之。其在常人，最多此证，惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉，以阳变阴者多凶。三阳之经病，但见表证，则不可攻里。
或发表，或微解，或温散，或凉散，或温中托里而为不散之散，或补阴助阳而为云蒸雨化之散。（张景岳）凡风寒初感，不论何经，总为表证，皆当发汗。即少阴亦可发汗，如麻黄附子细辛甘草汤等证是也。在传经愈深，不论何经，总为里证，皆不当发汗。即太阳亦不可发汗，如抵当汤、五苓散等证是也。知乎此，方可以言表里，不致以三阳定为表，三阴定为里，固执不通之论所惑也。（魏荔彤）阳明经有急下三法，以救津液∶一汗多津越于外；一腹满津结于内，一目睛不慧津枯于中。少阴经有急下三法，以救肾水∶一本经水竭；一木邪涌水；一土邪凌水。治阴证，以救阳为主；治伤寒，以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶？故见厥除热，存津液元气于什一，已失之晚，况敢助阳劫阴乎？（喻嘉言）直中之伤寒，阴液未伤，急宜救阳，故有真武、四逆诸方；热病之伤寒，烁伤阴液，只宜救阴，故姜、附不可犯。（许宣治）伤寒邪传入里，胃气实，则大便闭结；胃气虚，则大便泄泻。夫胃气实，何以便闭？缘病患胃气本实，邪热入胃，熏蒸激搏，津液干枯，是以便硬而闭结矣。譬之以火烧土，自然坚硬，宜以承气汤下之。胃气虚，何以泄泻？缘病患胃气本虚，邪气入胃，邪正相搏，邪胜正负，于是正气下陷而泄泻矣。譬之淤泥泞淖，益以雨淋，则流荡涣散。宜以理中汤温补之。此因病患元气虚实，而兼以外邪参之，一定不移之法。（俞傅山）余历试伤寒病，本是热证，治以寒药，延绵数日，忽然变为寒证，此中气大虚不堪寒凉，改用温剂获效。
又或阳证当下，医下太过，亦变为寒，此为坏证，改用热剂方愈。谚谓官打见在，吏打当该是也。故治伤寒活法，今日见热证，即用凉药；明日见寒证，即用热药；又明日复见热证，仍复用凉药。全在变通，不可拘执。（吴篁池）问曰∶如何是入阴者可下？答曰∶阳入于阴者可下，非入太阴、少阴、厥阴，乃入三阳也。三阳者，非太阳、少阳、阳明之三阳，乃胃与大、小二肠之三阳也。三阳皆为腑，以其受盛水谷，传导有形，故曰入于阴也。