第31章 伤寒（2)
黑苔芒刺，燥渴亢极者，则难治也，亦当下之。若不燥渴，身不热，舌黑苔滑者，属阴寒也，当温之。若舌卷焦黑而燥者，属阳毒也，亦当下之。舌青苔滑，无热不渴者，属阴毒也，亦当温之。凡舌红者吉，青黑者凶。黑而紫者为阴寒，赤而紫者为阳热。舌乃心之苗，红色应南方火，本色见，故吉；黑属北方壬癸，肾水来克心火也，故凶。舌硬、舌卷、舌短、舌强者，皆难治。舌短缩，语言不清，神昏脉脱者，死。阴阳易，舌出数寸者，死。热病黑苔燥渴者，乃邪火内炎，故舌上易生苔刺，不在死例。（全生集）按胸腹胸者，半表半里也。先看病患目、舌，次问其胸前痛满与否。若不痛满，知邪尚在表也；若痛满未经下者，即半表半里证也；已经下者，即结胸证也。如邪在表，焉有胸痛胀满之理？故问其胸，可以知邪之传与未传也。
腹者，阴也里也。既问其胸，次按其腹。若不胀痛，知邪尚未入里，邪若入里，则腹必胀痛矣。若腹满不减，痛甚不止者，此里实也，乃可攻之。若腹满时减，痛则绵绵者，里未实也，不可急攻。故按其腹，可以知邪之实与未实也。（陈养晦）察形体凡看病患，若身轻自能转动者，易治；身重不能转动者，难医。若身热口渴，揭去衣被，扬手掷足，脉来洪数有力者，此为阳证，法当下之；若身无热，欲盖衣被，蜷卧不渴，脉来沉细无力者，此为阴证，法当温之。
若口噤难言，手足牵引者，曰风证；若叉手冒心者，此因发汗过多，曰虚证。若两手循衣摸床者，曰撮空，此为肝热乘于肺金，元气不能自主，神去魂乱也。若身如被杖，疼重如山，不能转侧者，此为阴毒；若身体重痛，手足难移，小水短涩者，此名风湿；若身汗如油，喘而不休，形体不仁，乍静乍乱，脉浮洪者，此为命绝。
（《全生集》）验二便医者欲知病患脏腑寒热虚实，必要问其从内走出者，故凡病当验二便。以小便不利，小便赤，验其里热；以小便利，小便白，验里无热。以大便不通，大便硬，验其里热；以自下利，下利清谷，验其里寒。治病，以二便定人寒、热、燥、湿、虚、实，再无差误。例如大便干结，知其热矣，然有大便下利清水而为热者，人多忽之矣。小便黄赤，知其热矣，然有小便色白混浊而为热者，人多忽之矣。又如大便干结，知其热矣，亦有血枯津竭，用不得苦寒者。小便黄赤，知其热矣，亦有食滞中焦，溲黄混浊，用寒凉反不清，用辛温而清利者。（《伤寒大白》）大肠、小肠俱属于胃，欲知胃之虚实，必于二便验之。小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬后溏。今人但知大便硬、大便难、不大便者为阳明病，亦知小便难、小便不利、小便数少、或不尿者皆阳明病乎？（柯韵伯）阳经分经腑三阳病在经者，可汗而已。凡言经者，皆邪舍于皮肤也。然经行皮之里，肉之内，邪之客于经也，有太阳之经，有阳明之经，有少阳之经，故可发、可解、可和。仲景云∶三阳病在经者，不可下，下之为痞满，为结胸。三阳病入腑者，可下而已。凡言腑者，皆邪居于肠胃也。然腑主藏水谷，传糟粕，邪之入于腑也，有自太阳入腑者，有自阳明入腑者，有自少阳入腑者，故可下、可清、可攻。仲景云∶三阳病在腑者，不可汗，汗之为谵语，为厥竭。经腑分明，则汗、下不致混乱也。（《伤寒五法》）阴经分传中邪自阳经而入阴经，谓之传经，可攻而已。凡言传经者，言邪自外入内，为实为热，不可用温药，误投必动阴血，是实其实也。邪不由阳经而径入阴经，谓之直中，可温而已。凡言直中者，言邪不从阳经而入，为虚为寒，不可用寒药，误投必致杀人，盖虚其虚也。能明传中，则理中、承气，各当其用矣。（《伤寒五法》）太阳经腑病太阳者，膀胱也。太阳在表，邪未入腑，则小便如常，口亦不渴，但头疼，发热恶寒，脊项强，无汗，此邪在太阳之经，当发表之；邪传入腑，外有表证，内见小便赤，口渴，名曰腑病，故用五苓散，以桂枝解经邪，以猪苓、茯苓去本腑之邪热也。（《伤寒五法》）阳明经腑病阳明经病者，表病里和也；腑病者，里病表和也；经腑同病者，表里俱病也。经病，见目痛鼻干，无便闭、谵语、恶热诸证，在经则不可下；腑病，见恶热自汗，便结，无头疼、恶风、恶寒诸证，入腑则不可汗。然则汗者，汗阳明之经，非汗阳明之腑；下者，下阳明之腑，非下阳明之经。故经腑病治不同，不可误以经为腑，以腑为经也。（《伤寒五法》）三阴热病三阳经，有阳证无阴证。三阴经，有阴证有虚证，人多知之；三阴经有阳证，则人不知也。夫热邪既传入阴经，则热深厥亦深，身反无热，脉反沉细。不知阳厥手足虽冷，犹能举动，不比阴厥手足冷而不得动移也。
阳证身虽不热，口中必干，不比阴证之口中和也。阳证脉虽沉细，重按必细而数，不比阴证之脉沉细而迟也。
更有大分别者，三阴寒病，神志清爽；三阴热病，神识昏迷。三阴寒病，口干不能饮水；三阴热病，口干必然消水。三阴寒病，二便清利；三阴热病，二便赤涩。一阴一阳，天壤各殊也。（《伤寒大白》）表里虚实自汗为表虚，无汗为表实；下利为里虚，便闭为里实。此定论也。若虚中有实，实中有虚，则又不可以常理论矣。何者？伤风自汗为表虚，倘热邪入腑，熏泄腠理而自汗者，实也。此表虚之中又有实也。伤寒无汗为表实，倘其人本虚而不能作汗者，虚也。此表实之中又有虚也。下利为里虚，倘传经入腑而下利肠垢者，实也。此里虚之中又有实也。便闭为里实，倘津液内竭，及老弱久病而便闭者，虚也。此里实之中又有虚也。若能审证确当，则可以万全，自无虚实颠倒之患矣。究而论之，麻黄为泻，但能泻表之实，不能泻里之实；桂枝为补，但能补表之虚，不能补里之虚；承气为泻，但能泻里之实，不能泻表之实；姜、附为补，但能补里之虚，不能补表之虚；调胃为泻，但能泻中焦之实，不能泻上、下焦之实；建中为补，但能补中焦之虚，不能补上、下焦之虚。
此虚实用药之不同也。（《伤寒五法》）表里分治伤寒须分表里，表里不分，汗下差误，岂为上工！且如均是发热，身热不渴为表热，小柴胡汤加桂枝主之；厥而脉滑为里热，白虎汤加人参主之。均是水气，干呕微利，发热而咳为表水，小青龙汤主之；身凉表证罢，咳而胁下痛为里水，十枣汤主之。均是恶寒，有热恶寒者，发于阳也，麻黄、桂枝、小柴胡汤主之；无热恶寒者，发于阴也，附子汤、四逆汤主之。均是身痛，脉浮，发热，头痛身痛者，为表未解，麻黄汤主之；脉沉自利身痛者，为里未和，四逆汤主之。（王好古）里中之里伤寒之邪，三阳为表，三阴为里，人皆知之，而里中之里，人所不知也，何谓里中之里？阳明胃腑是也。
三阳三阴之邪，一入胃腑，则无复传，故曰里中之里也。或谓三阴经脏也，阳明胃腑也，岂有腑深于脏者乎？答曰∶阳明居乎中土，万物所归，无所复传，犹之 谷，为众水之所趋也。夫以阳经与阴经较，则三阴为深；以阴经与胃腑较，则胃腑为尤深也。三阳三阴之经，环绕胃腑，处处可入。有自太阳入腑者，有自本经入腑者，有自少阳入腑者，有自太阴入腑者，有自少阴入腑者，有自厥阴入腑者。一入胃腑，则无复传，故曰里中之里也。治伤寒者，先明传经、直中，即于传经之中辨明表里，更于表里之中辨明里中之里。如此则触目洞然，治疗无不切中矣。（《医学心悟》）阳证似阴阳证者，热证也。使阳证而见阳热之象，人所易知；设阳病而反见阴寒之象，则人惑之矣。例如太阴病下利，日十余行，必自止，以脾家实，秽腐当去故也。又如少阴病四逆，其人或咳或悸，四逆散主之，少阴病自利清水，色纯青，而用大承气汤者，厥阴病手足厥冷，用吐之者，厥阴先发热而后发厥，用四逆散者，凡此皆是阳证似阴之候也。（《伤寒大白》）阴证似阳阴证者，不从阳经传人，寒邪直中三阴之谓也。夫阴证而见阴象，人人知之；设阴证而反见阳象，人则惑之矣。例如少阴病下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或咽痛者；又如厥阴伤寒，六、七日不下利，便发热而利，或大汗出，热不去，身体拘急，四肢疼痛者；与夫阴极发躁，欲坐泥水中者，凡此皆阴极似阳之证。然究其实，则大有分别。按∶下利清谷，手足厥逆，已是阴证，且得脉微欲绝，则阴证更有确据。此之不恶寒，面赤色，乃是真阳外脱；此之咽痛，乃是虚阳上浮。再按∶阳证，若大汗出，其热必去，身体当不拘急，四肢当不疼。今大汗出，热反不去，身体反拘急，四肢反痛，则此之汗，非表邪之汗，乃是亡阳之汗；此之热，非阳邪之热，乃是虚阳外脱之热；此之拘急身痛，非表证之候，乃是亡阳之候矣。（《伤寒大白》）凭脉不证书如《经》所谓结胸证，应下之；其脉浮者，不可下。此又非发热七、八日，虽脉浮数者，可下之证也。又如谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之；因与一升，明日不大便，脉反微涩者，不可更与承气汤。此又非汤入腹中转失气者，乃可攻之之证也。又如发热恶寒，脉微弱尺中迟者，俱不可汗。此又非在表宜汗之证也。
此凭脉不证书之治法也。（《伤寒类证》）身寒厥冷，其脉滑数，按之鼓击于指下者，非真寒也，此则阳盛格阴也。身热脉数，按之不鼓击于指下者，非真热也，此乃阴盛格阳也。此所谓取脉不取证也。（陶节庵）证书不凭脉伤寒必须审证施治，有脉与证相合者，则易于识别；若脉证不相符，却宜审的急缓治之。有但证书而不凭脉者，有但凭脉而不证书者。如《经》曰∶脉浮大，心下硬，有热属脏者，攻之，不令发汗。此又非浮为在表之谓也。又如促脉为阳盛，若下利喘而汗出者，用葛根黄芩黄连汤；若厥冷脉促，为虚脱，非灸非温不可。此又非阳盛见促之谓也。又如阳明病，脉迟不恶寒，手足 然汗出者，用大承气汤。此又非诸迟为寒之谓也。又如少阴病，始得之，反发热，脉沉者，宜麻黄附子细辛汤。此又非沉为在里之谓也。此证书不凭脉之治法也。
（《伤寒类证》）脉沉当下，脉浮当汗，固其宜也。然脉浮亦有可下者，谓邪热入腑，为大便难也。若大便不难，岂敢下乎？脉沉亦有可汗者，谓少阴病，为身有热也。若身不热，岂可汗乎？此所谓取证不取脉也。（陶节庵）脉证不同少阴脉沉，始得之，反发热，似乎太阳。有不同者，其热不翕翕然，证无头痛。少阴腹痛下利，与太阴相似。有不同者，太阴不渴，少阴则渴，手足有温、厥之殊。温病与痉病，皆与太阳相似。有不同者，痉脉沉细，温病不恶寒而渴。伤风与中 相似。有不同者，伤风不渴，中 则渴。伤寒与冬温相似。有不同者，伤寒脉浮紧，冬温脉不浮。时行传染与伤寒相似。有不同者，时行传染脉不浮，伤寒脉浮。中湿与痉病，脉沉细虽相似，而证有不同者，痉则身不疼，湿则身疼。暑脉虚细，又曰微弱，又曰弦细芤迟，诸如此者，与痉脉、湿脉相似，而证不同者，暑则自汗而渴，湿则不渴身疼，痉则身不疼。太阳中风见寒脉，用大青龙，其证与太阳伤寒相似。有不同者，中风见寒脉，则有烦躁；太阳伤寒，则无烦躁。太阳伤寒见风脉，用大青龙，其证与中寒湿相似。有不同者，伤寒见风脉则浮缓，寒湿则脉沉细。（黄仲理）伤寒无补法辨伤寒一证，惟元气虚者为最重。虚而不补，何以挽回？奈何近代医流，咸谓伤寒无补法。古无是说，惟陶节庵有云∶伤寒汗、吐、下后，不可便用参、 ，使邪气得补，而热愈盛。此说盖本于孙真人之言，云∶服承气汤得利差，慎不可补。其意谓因攻而愈者，本为实邪，故不宜妄用补药复助其邪耳。初非谓虚证，亦不宜补也。今人之患伤寒者，惟劳倦内伤、七情挟虚之类，十居七、八，传诵伤寒无补者十有八、九，果能堪乎？其有尤甚者，则医本无术，偏能惑人，但逢时病，则必曰寒邪未散，何可用补？若将邪气补住，譬之关门赶贼。
此言又不知出自何典？乱道异端。又有一辈曰∶若据此脉证，诚然虚矣，本当从补，但其邪气未净，姑俟清楚，方可用也。岂知正不能复，则邪必日深，焉能清楚？元阳不支，则变生呼吸，安可再迟？此不知死活之流也。
又有一辈曰∶此本虚证，如何不补？用人参七、八分，以青、陈之类监制，自然无害，是徒知有补之名，无补之实，些须儿戏，何济安危？而尚可以一消一补自掣其肘乎？此不知轻重之徒也。即或有出奇言补者，亦必见势在垂危，然后曰快补快补。夫马到临崖，收缰已晚，补而无济，必又曰伤寒用参者无不死。是伤寒无补之说益坚，而众人之惑益不可破，虽有仪、秦，不能辩也。夫伤寒之邪，自外而入，而病有浅深轻重之不同者，亦总由主气之有强弱耳。故凡主强者，虽感亦轻，以邪气不能深入也；主弱者，虽轻必重，以中虚不能自固也。