项目四 风湿病

【学习目的】

学习风湿病的基本概念，了解风湿病成因和发病机制。

【知识目标】

通过学习风湿病的概念和发病机制，理解风湿病的外部表现、风湿病的诊断和治疗。

【技能目标】

熟悉风湿病的症状，了解治疗风湿病的常用手段和方法。

风湿病是一种反复发作的急性或慢性非化脓性炎症，以胶原纤维发生纤维素样变性为特征。病变主要累及全身结缔组织。发病部位以骨骼肌、心肌、关节囊和爪最为常见，发病部位常有对称性和游走性，同时伴有机体疼痛和功能障碍，其程度可随运动而减轻。本病在我国各地均有发生，但以东北、华北、西北等地发病率较高。

一、病因

风湿病的发病原因迄今尚未完全阐明。研究表明，风湿病是一种变态反应性疾病，并与溶血性链球菌（医学已证明为A型溶血性链球菌）感染有关。已知溶血性链球菌感染后所引起的病理过程有两种，一种表现为化脓性感染，另一种则表现为变态反应性疾病。

本病与溶血性链球菌所致的疾病，如咽炎、喉炎、急性扁桃体炎等上呼吸道感染的流行与分布有关。多发于冬春寒冷季节，尤其在我国北方寒冷季节，溶血性链球菌感染机会较多。宠物的风湿病常见于犬。而类风湿性关节炎则是一种犬的自身免疫性疾病，其主要病变在关节，但机体的其他系统也会受到一定的损害，表现为关节肿胀、僵硬，最后发生畸形，甚至出现关节粘连。类风湿的特点是在体内能查出类风湿因子，主要为IgM类自身抗体。

目前对宠物风湿病的原因和病理研究得还很不够。至于A型溶血性链球菌对动物的致病作用与对人体的致病作用是否完全相同，还有待进一步证明。

经临床实践证明，风、寒、潮湿、过劳等因素在风湿病的发生上起着重要的作用。若犬舍潮湿、阴冷，受冷雨浇淋，受贼风特别是穿堂风的侵袭，夜卧于寒湿之地或露宿于风雪之中都易诱发风湿病。

二、病理

风湿病是全身性结缔组织的炎症，按照发病过程可以分为三期。

1.炎性渗出期

结缔组织中胶原纤维肿胀、分裂，形成黏液样和纤维素样变性和坏死，变性灶周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润，并有浆液渗出。结缔组织基质内蛋白多糖（主要为氨基葡萄糖）增多。此期可持续1～2个月，然后恢复或进入第二、三期。

2.增殖期

本期的特点是在上述病变的基础上出现风湿性肉芽肿或阿孝夫小体，又称为风湿小体，这是风湿病特征性病变，是病理上确诊风湿病的依据，而且是风湿活动的指标。

3.瘢痕期

小体中央的变性坏死物质逐渐被吸收，渗出的炎性细胞减少，纤维组织增生，在肉芽肿部位形成瘢痕组织。此期持续约2～3个月。

由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可以交错存在，历时需4～6个月。第一期及第二期中常伴有浆液的渗出与炎性细胞的浸润，这种渗出性病变在很大程度上决定着临床上各种显著症状的产生。在关节和心包的病理变化以渗出为主，而瘢痕的形成则主要见于心内膜和心肌，特别是心瓣膜。

三、分类及症状

风湿病的主要症状是发病肌群和关节疼痛并伴有功能障碍。疼痛表现时轻时重，部位多固定但也有转移的。风湿病有活动型的、静止型的，也有复发型的。根据其病程及侵害器官的不同可出现不同的症状。临床上常见的分类方法和症状如下。

1.根据发病的组织和器官的不同分类

（1）肌肉风湿病（风湿性肌炎）主要发生于活动性较大的肌群，如肩臂肌群、背腰肌群、臀肌群、股后肌群及颈肌群等。其特征是急性经过时发生浆液性或纤维素性炎症，炎性渗出物积聚于肌肉结缔组织中，而慢性经过时则出现慢性间质性肌炎。

因患病肌肉疼痛，故表现运动不协调，步态强拘不灵活，常发生1～2肢的轻度跛行。跛行可能是支跛、悬跛或混合跛行。其特征是随运动量的增加和时间的延长而有减轻或消失的趋势。风湿性肌炎时常有游走性，时而一个肌群好转而另一个肌群又发病。触诊患病肌群有痉挛性收缩，肌肉表面凹凸不平而有硬感和肿胀。急性经过时疼痛症状明显。

多数肌群发生急性风湿性肌炎时可出现明显的全身症状。患病动物精神沉郁，食欲减退，体温升高1～1.5℃，结膜和口腔黏膜潮红，脉搏和呼吸增数，血沉稍快，白细胞数稍增加。重者出现心内膜炎症状，可听到心内性杂音。急性肌肉风湿病的病程较短，一般经数日或1～2周即好转或痊愈，但易复发。当转为慢性经过时，全身症状不明显；肌肉及腱的弹性降低；重者肌肉僵硬、萎缩，肌肉中常有结节性肿胀。患病动物容易疲劳，运步强拘。

（2）关节风湿病（风湿性关节炎）最常发生于活动性较大的关节，如肩关节、肘关节、髋关节和膝关节等。脊柱关节（颈、腰部）也有发生。对称关节常同时发病。有游走性。

本病的特征是急性期呈现风湿性关节滑膜炎的症状。关节囊及周围组织水肿，滑液中有时混有纤维蛋白及颗粒细胞。患病关节外形粗大，触诊温热、疼痛、肿胀。运步时出现跛行。跛行可随运动量的增加而减轻或消失。患犬精神沉郁，食欲缺乏，体温升高，脉搏及呼吸均增数。有些可听到明显的心内性杂音。

转为慢性经过时则呈现慢性关节炎的症状。关节滑膜及周围组织增生、肥厚，因而关节肿大且轮廓不清，活动范围变小，运动时关节强拘。他动运动时能听到噼啪声。

（3）心脏风湿病（风湿性心肌炎）主要表现为心内膜炎的症状。听诊时第一心音及第二心音增强，有时出现期外收缩性杂音。

2.根据病理过程的经过分类

（1）急性风湿病 发病急剧，疼痛及功能障碍明显。常出现比较明显的全身症状。一般经过数日或1～2周即可好转或痊愈，但容易复发。

（2）慢性风湿病 病程拖延较长，可达数周或数月之久。患病的组织或器官缺乏急性经过的典型症状，热痛不明显或根本见不到。但患病动物运动强拘，不灵活，容易疲劳。

犬患类风湿性关节炎时，病初出现游走性跛行，患病关节周围软组织肿胀，数周乃至数月后则出现特征性的X线摄影变化，即患病关节的骨小梁密度降低，软骨下见有透明囊状区和明显损伤，并发生渐进性糜烂，随着病程的进展，关节软骨消失，关节间隙狭窄并发生关节畸形和关节脱位。

四、诊断

到目前为止风湿病尚缺乏特异性诊断方法，在临床上主要根据病史和上述临床表现进行诊断。必要时可进行下述辅助诊断。

水杨酸钠皮内反应试验：用新配制的0.1%水杨酸钠10mL，分数点注入颈部皮内。注射前和注射后30min、60min分别检查白细胞总数。其中白细胞总数有1次比注射前减少1/5，即可判定为风湿病阳性。

血常规检查：风湿病病犬血红蛋白含量增多，淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞减少（病初），单核白细胞增多，血沉加快。

纸上电泳法检查：血清蛋白含量百分比的变化规律为清蛋白降低最显著，β-球蛋白次之；γ-球蛋白增高最显著，α-球蛋白次之。清蛋白与球蛋白的比值变小。

至于类风湿性关节炎的诊断，除根据临床症状及X线摄影检查外，还可做类风湿因子检查，以便进一步确诊。在临床上，风湿病除注意与骨质软化症进行鉴别诊断外，还要注意与肌炎、多发性关节炎、神经炎、颈和腰部的损伤作鉴别诊断。

五、治疗

风湿病的治疗要点是：消除病因、加强护理、祛风除湿、解热镇痛、消除炎症。除应改善患病动物的饲养管理以增强其抗病能力外，还应采用下述治疗方法。

1.解热、镇痛及抗风湿药

在这类药物中以水杨酸类药物的抗风湿作用最强。这类药物包括水杨酸、水杨酸钠及阿司匹林等。临床经验证明，应用大剂量的水杨酸制剂治疗风湿病，特别是治疗急性肌肉风湿病疗效较好，而对慢性风湿病疗效较差。

口服：犬、猫0.1～0.2g/次。

注射：犬0.1～0.5g/次，每日1次，连用5～7次。也可将水杨酸钠与乌洛托品、樟脑磺酸钠、葡萄糖酸钙联合应用。

保泰松片剂（每片0.1g），犬20mg/kg。每日2次，3天后用量减半。

2.皮质激素类药物

这类药物能抑制许多细胞的基本反应，因此有显著的消炎和抗变态反应的作用。同时还能缓和间叶组织对内外环境各种刺激的反应性，改变细胞膜的通透性。临床上常用的有：氢化可的松注射液、地塞米松注射液、泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）注射液等，能明显地改善风湿性关节炎的症状，但容易复发。

3.抗生素控制链球菌感染

风湿病急性发作期，无论是否证实机体有链球菌感染，均需使用抗生素。首选青霉素类药物，肌肉注射每日2～3次，一般应用10～14天。不主张使用磺胺类抗生素，因为磺胺类药物虽然能抑制链球菌的生长，却不能预防急性风湿病的发生。

4.兽医疗法

应用针灸治疗风湿病有一定的治疗效果。根据不同的发病部位，可选用不同的穴位。中药方面常用的方剂有通经活络散和独活寄生散。醋酒灸法（火鞍法）适用于腰背风湿病，但对瘦弱、衰老或受孕的患病动物应禁用此法。

5.物理疗法

物理疗法对风湿病，特别是对慢性经过者有较好的治疗效果。

局部温热疗法：将酒精加热至40℃左右，或将麸皮与醋按4∶3的比例混合炒热，装于布袋内进行患部热敷，每日1～2次，连用6～7天。也可使用热石蜡及热泥疗法等。在光疗法中可使用红外线（热线灯）局部照射，每次20～30min，每日1～2次，至明显好转为止。

电疗法：中波透热疗法、中波透热水杨酸离子透入疗法、短波透热疗法、超短波电场疗法、周林频谱疗法及多元频谱疗法等对慢性经过的风湿病均有较好的治疗效果。

激光疗法：近年来应用激光治疗宠物风湿病已取得较好的治疗效果，一般常用的是6～8mW的He-Ne激光作局部或穴位照射，每次治疗时间为20～30min，每日1次，连用10～14次为一个疗程，必要时可间隔7～14天进行第二个疗程的治疗。

6.擦刺激剂

局部可应用水杨酸甲酯软膏（处方：水杨酸甲酯15g、松节油5mL、薄荷脑7g、白色凡士林15g）、水杨酸甲酯莨菪油擦剂（处方：水杨酸甲酯25g、樟脑油25mL、莨菪油25mL），也可局部涂擦樟脑酒精及氨擦剂等。

六、预防

在北方风湿病的发病率较高，对生产影响较大，加之其病因至今仍未完全阐明，又缺乏行之有效的预防办法，因此在风湿病多发的冬春季节，要特别注意不要将宠物置于房檐下或有过堂风处，以防风寒。犬舍应保持卫生、干燥，冬季时应保温以防受潮湿和着凉。对溶血性链球菌感染后引起的宠物上呼吸道疾病，如急性咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻卡他等疾病应及时治疗。如能早期大量应用青霉素类抗生素彻底治疗上呼吸道感染，对风湿病的发生和复发能起到一定的预防作用。

【病案分析8】犬风湿

（一）病例简介

土种犬，6岁，雌性。最近几天食欲减退，经常趴卧，走路困难，早晨尤为明显。

（二）临床诊断

（1）临床检查 患犬精神沉郁，被毛粗糙，体温40.2℃，心率120次/min，呼吸36次/min，后腿关节略显粗大，运步僵硬，触诊温热、疼痛，起立困难，运动时跛行显著。

（2）诊断与鉴别诊断 到目前为止风湿病没有特异性诊断方法，兽医临床上主要靠病史和临床症状，如突发性肌肉疼痛、运动失调、步态强拘不灵活，随运动量增加症状有些减轻。风湿性肌炎常有游走性和复发性，对水杨酸制剂敏感等特点。一般不难诊断。

当前一些辅助诊断，如特异性水杨酸钠皮内注射试验、血常规检查、纸上电泳法检查、“抗O”测定等也不是100%诊断率。

肌肉风湿病常与外伤性肌肉炎症、骨骼损伤、脊髓损伤、外周神经麻痹等病相混淆。从病史、致病原因及临床症状可与外伤性肌肉炎症、骨骼的损伤、脊髓损伤、外周神经麻痹（无疼痛反应）等相区别。

（三）治疗方法

（1）水杨酸钠 口服，0.2～0.3g；如静脉注射，0.1～0.5g。阿司匹林（乙酰水杨酸），0.01～0.04g，每日2次。保泰松，20mg/kg，每日2次，口服。

（2）泼尼松龙（强的松龙）注射液 犬、猫为10～40mg/kg，隔4～5日1次，肌肉注射。泼尼松（强的松）注射液，醋酸可的松注射液，每日50～200mg，分2次肌肉注射。氢化可的松注射液，10mg，每日1次肌肉注射。地塞米松注射液，5～10mg/kg（体重），每日1次，肌肉注射。

（3）抗生素 为了控制引起急性风湿病的链球菌，首选用青霉素，也可用其他抗生素。

（四）病例分析

（1）治疗原则 消除病因、加强护理、祛风除湿、通经活络、解热镇痛、消除炎症。

本病例临床主要症状为体温升高，心跳加快，后腿关节略粗大，运步僵硬，触诊温热，疼痛明显，起立困难，经常趴卧，早晨表现更明显。运动初期跛行显著，随着运动量的增加，症状减轻。从临床症状表现，可以诊断为风湿病、关节炎和肌炎等疾病。

（2）诊断要点 本病全身症状明显，精神沉郁、食欲下降、体温升高、心跳加快、血沉稍快、白细胞稍增，可诊断为急性风湿病。急性肌肉风湿病的病程较短，一般经数日或1～2周即好转，但易复发。当急性风湿病转为慢性时，全身症状不明显。病肌弹性降低、僵硬、萎缩，跛行程度虽能减轻，运步仍出现强拘。

（3）治疗性诊断 对本病例采取解热镇痛及抗风湿药，如水杨酸钠和皮质激素类药泼尼松龙（强的松龙）注射液。若治疗后犬临床症状明显好转，说明诊断正确。

（4）鉴别诊断 肌肉风湿病常与外伤性肌肉炎症、骨骼损伤、脊髓损伤、外周神经麻痹等病相混淆。从病史、致病原因及临床症状可与外伤性肌肉炎症、骨骼的损伤、脊髓损伤、外周神经麻痹（无疼痛反应）等相区别。

对于风湿病的诊断，临床上有各种方法。如从患病犬的鼻、咽部拭子培养，可获得A型溶血性链球菌；从血清中可测出抗链球菌的抗体。如果把大量的链球菌抗原包括蛋白、糖类及黏肽注入兔子体内后，可产生风湿病症和病变。

（5）病因及对机体的影响 临床实践证明，风、寒、潮湿、阴冷等因素在风湿病的发生发展中起重要作用。风湿病主要发生在活动性较大的肌肉、关节及四肢，特别是背腰肌群、肩臂肌群、臀部肌群、股后肌群、颈部肌群等。其特征是突然发生浆液性或纤维素性炎症，由于患病肌肉疼痛，而出现运动不协调，步态强拘不灵活，跛行明显。