第8章 口腔正畸学基础(2)
3、Begg颌标准 Begg医生每当在临床上遇到方丝弓技术未能理想的治疗上下颌关系不协调的病例（安氏II类1分类）而感到苦恼时，便企图从研究中找出不协调的原因。Begg医生在石器时代澳大利亚土著居民的头颅上进行咬合的研究，从中得到启发。这些在白人还未到澳大利亚以前的早期土著居民多沿用石器时代的求生方法。他们的食物多粗糙，硬子粒状的，需用牙齿去磨细嚼软，然后始咽下。这些早期的土著居民的食量大，因此需要较长的时间来咀嚼食物，致使整个牙颌面及邻接面很快地被磨耗。Begg医生在这些头颅上观察到石器时代的人原本具有大形的牙齿，小的颌骨，但经过了不断的磨耗，使牙齿的近远中宽度减小后而形成一个磨耗后的正常咬合。
Begg医生从研究中观察到这些情况后，建立了他矫正的原理。他发现在人的一生当中，牙齿不断地同时向两个方向移动：
（1）垂直方向移动一上牙齿的描面与下牙齿的颌面，不断地磨耗，上牙与下牙会继续不断地萌出，致使上下牙的咬合得以保持。
（2）水平方向移动一上下牙自萌出后就稍向近中倾斜。但因牙齿的磨耗而其形态不断地在改变，先是牙冠颌面磨耗变光，继而牙齿磨耗，在失去了牙与牙之间的交接点后，而使近远中径变小，以致产生间隙。这些间隙可供牙齿自然地向近中移动，使牙弓缩短。
磨耗前后总值差为5.28mm，这表示下牙弓的单侧牙齿牙冠宽度之差。双侧即全牙弓的牙齿宽度之差为10.56mm。在这个阶段上牙弓因磨耗而失去的长度仅少于下牙弓1mm。牙齿的继续萌出和磨耗在人的一生中是不断进行的。澳大利亚的土著人的乳切牙在刚萌出不久是有正常咬合的，由于切端的磨耗，逐渐形成切缘水平状的接触以后，磨牙严重磨耗，使下牙弓向前移动，以致前牙成为对刃颌。第二乳磨牙上下关系成为中性颌关系。近代人由于食物细软，牙齿没有磨耗，第二乳磨牙上、下颌关系不是中性关系，它们的远中面是在一条垂直线上，所以，当第一恒磨牙刚萌出时，上下第一恒磨牙是尖对尖的远中关系，Begg医生认为这是不正常的咬合关系。
Nance医生研究近代人上颌尖牙和第一与第二乳磨牙替换成恒尖牙和第一与第二双尖牙时，上颌一侧余0.9mm两侧则余1.8mm；下颌一侧余1.7mm，两侧则余3.4mm，所以在乳尖牙和乳磨牙完全替换之后，第一恒磨牙才能成为中性颌关系。澳大利亚早期居民的恒切牙在刚萌出不久时，亦有显著的覆颌，但经过了磨耗，逐渐变成了对刃状的咬合关系，近代人的切牙不仅有覆颌，而且下切牙的牙轴竖立太直，上切牙的牙轴却向前倾斜。经过了磨耗，不仅切牙覆邐关系改变而且上颌切牙向内迁移，不再是向外倾斜，一改其原本直立的状态。如此，恒切牙在功能与美观上都有改进。
Begg医生从澳洲土著居民牙特的研究中，得出两个结论：
（1）正确的咬合关系并不是下牙弓与上牙弓保持着一种静止的关系，而这种咬合的关系不断发生变化。
（2）在整个牙列的生命过程中，咬合关系不是停留在一种固定的解剖状态，而是随着牙齿的磨耗与颌间功能的调整过程，咬合关系也在不停地改变着。
早期石器时代澳大利亚土著居民的牙列多呈现明显磨耗的对刃状咬合，不但功能良好，而且健康和美观。因此，Begg医生完全放弃了所谓教科书上的正常咬合，并认为教科书上的正常咬合是虚构的，不切实际的“正常”，是正畸学上的一道障碍。从这种更新变化而得到的咬合关系有如Angle第EI类咬合，上下切牙成为对刃赔。Begg医生建议我们以这种咬合关系作为我们治疗目标，基于上述原理，Begg医生的理想治疗也不容许用口外矫正器将磨牙向后推动，或将牙弓扩张。
4、正常颌6标准
（1）磨牙关系：上颌第一恒磨牙近中颊尖咬合于下颌第一恒磨牙近中颊沟上；上颌第一恒磨牙的远中颊尖咬合于下颌第二恒磨牙近中颊尖的近中斜面上，上颌尖牙咬合于下颌尖牙和第一前磨牙之间。
（2）牙齿近、远中倾斜（冠角、轴倾角）：牙齿临床冠长轴与颌平面垂线所组成的角为冠角或轴倾角，代表了牙齿的近、远中倾斜程度。临床冠长轴的龈端向远中倾斜时冠角为正值，向近中倾斜时冠角为负值，正常颌的冠角大都为正值。
（3）牙齿唇（颊）舌向倾斜（冠倾斜、冠转矩）：牙齿临床冠长轴的唇（颊）舌向倾斜度称为冠倾斜或冠转矩。不同牙齿有不同的冠转矩：上切牙冠向唇侧倾斜面下切牙冠接近直立，从尖牙起，上、下后牙牙冠都向舌侧倾斜，磨牙比前磨牙更明显。
（4）旋转：正常颌应当没有不适当的牙齿旋转。后牙旋转后占据较多的近远中间隙，前牙正好相反，占据较少的近远中间隙。
（5）间隙：正常颌牙弓中牙齿都保持相互接触，无牙间隙存在。
（6）牙颌曲线：正常颌的纵颌曲线较为平直，或稍有Spee曲线，Spee曲线深度在0~2mm。Spee曲线较深时，上颌牙齿可利用的颌面受限，上牙弓间隙不足以容纳上牙。平整较深的SPee曲线将使下牙弓的周径和弓长增加，使下牙弓的镯面能与上牙弓建立良好的颌接触。颠倒的Spee曲线为上颌牙齿提供的颌面过大，上牙的间隙过多。
未经正畸治疗的正常耀群体中牙時可能存在着某些差异，但却都符合上述六项标准，偏离其中任何一项或几项，即会造成颌关系异常。正常颌六面标准是颌的最佳自然状态，也是正畸治疗的目标。
5、功能颌 良好的颌功能无疑是正畸矫治的主要目标之一，然而什么样的颌才能具备良好的颌功能却不被一般正畸医师所重视。传统的矫正目标认为只要患者能够咬合在磨牙中性关系，上下列整齐，前牙覆盖、覆颌关系正常，颌矫治目标就达到了，好的功能便会随之自然产生。严格地说，这只是正常解剖颌的概念。随着颌学理论逐渐为口腔其他科医师所接受，正畸医师开始面临了一个新的挑战，我们能否把牙齿矫正到符合口颌系统功能的最佳位置？解决这个问题的前提是何为牙颌的最佳位置？由于颌学理论的复杂性和争议性以及正畸治疗的复杂性，这一理论并未被正畸界全盘接受，但其中的部分概念却在临床上得到了应用。
6、理想功能颌的标准
（1）上下颌牙齿在最大尖窝接触关系位时，下颌髁状突位于关节窝的最上、最前部位置，水平向位于正中位置。
（2）闭口时，后牙的颌力应该尽可能沿可牙牙长轴的方向，因而颌力被转化为牙周韧带和牙槽骨内板的牵引力。
（3）闭口时，后牙应均衡、平稳地接触，前牙应无接触[下切牙切缘与上切牙舌面应有0.005in（1in=2.54cm）的间隙]以避免前牙及支持组织承受侧向应力，因此在闭口位，髁突和关节窝关系理想时，后牙保护前牙免受侧向力。
（4）前牙应该有少量覆颌覆盖，以便下颌在离开最大颌接触关系而作任何方向的运动 时，所有前牙（特别是尖牙）的斜导面能够迅速地使后牙脱离颌接触，前牙的这种引导作用应该与由颞下颌关节形态决定的下颌运动型相协调，从而使前牙受到最小的侧向力。如此前牙可以保护后牙不受侧向力，后牙的牙周组织通常不能承受多少侧向力。需要强调的是，前牙和尖牙引导后牙脱离始接触的作用不能太强，否则会限制下颌的侧方及前伸运动。
（5）颌面形态如牙尖高度，窝的深度、沟和嵴的方向、尖的位置，应该尽可能与下颌各种运动相协调，以避免在由颞下颌关节形态决定的下颌各种可能的运动过程中出现颌干扰。
7、如何建立功能颌 对于正畸医师来说，我们更关心如何才能达到好的功能颌，传统上正畸医师大都认为，只要把颌面各部分矫正至头影测量的正常值，排齐牙齿，建立I类磨牙关系，即可达到好的功能颌，问题是我们能否接受这个假设，形态与功能之间是否存在这样密切的联系？随便拿出一本正畸教科书都不难找到这样的文字“正畸治疗的目标之一是建立与颞下颌关节及下颌肌肉相协调的功能跆，伴有好的咀嚼效率和健康的牙周组织”。这无疑是一个极好的目标，但却没有一处可以找到如何用现有的正畸诊断资料去达到这个目标。显然我们现有诊断工具只能用于解剖略的诊断，我们假设形态和功能总是同步的，换句话说，我们相信看上去好的颌，功能必然就好，但事实却是把颌面复合体矫正至我们现在的正常概念后，颌与颞下颌关节却未必协调。
没有人反对颌应该与颞下颌关节相协调，但却很少有人采取措施去测量颌与颞下颌关节之间的关系。测量这两者之间的关系需要特殊的训练，现在的研究生训练没有这一内容，学习这一概念和临床应用需要大量的时间和精力，因此大家宁愿相信转移髁突与颌关系至牙颌架上是不必要的，口腔是最好的眙架。
然而事实却是，对于估计颌与颞下合同关节之间的协调性来说，口腔是最糟糕的颌架，原因是患者的神经肌肉保护机制使下颌在运动时采取了避免颌干扰的运动型，因此，在患者口内观察到的闭口路线和下颌运动型是由他现在的颌型决定的，而不是颞下颌关节决定的，如果颌与下颌运动型不协调，下颌为了避免对牙的创伤，会调整位置以便牙齿能咬得更好，如果关节与颌之间的不协调太大，下颌肌肉将表现颌“夹板”作用，导致肌肉痉挛、疼痛、运动受限。
因此，为了精确估计颌与颞下颌关节之间的关系，首先必须解除任何疼痛、功能紊乱、肌肉痉挛等症状，以建立稳定的上下颌关系，其次是记录下颌在正中关系位时的开、闭口轴，最后是记录下颌的边界运动，这些记录再转移到完全可调式颌架上去估计颌与关节的协调性。
理想与可能性：理想上，正中关系与习惯的正中颌位应该一致，但对于正畸病例来说，很难做到这一点。比较现实的做法是治疗正畸病例至尽量接近正中关系，或者说在正中关系与习惯性正中颌之间无明显的不协调，在这种情况下，再通过调颌达到理想的功能关系。正畸治疗后的病例如果还有颌干扰的症状出现，是不可能通过单纯调颌来达到好的功能颌的，因此，正畸医师应该尽可能将下额牵引至逼近正中关系。
理想牙位置：在正畸治疗前及治疗过程中，下颌必须控制在正中关系，如果出现颞下颌关节问题或开始时下颌就很难操作至正中关系，那么在治疗前应该使用重新定位颌夹板至少3个月，在每次复诊时，应检查患者的正中关系位，让患者知道他的下颌应该属于什么位置，如果挂II类牵引，应该教患者抵制下颌前伸。
正中关系颌和相互保护颌的获得有赖于：
（1）正确的牙齿位置。
（2）了解下颌什么时候是在正中关系，什么时候不是。
（3）协调的牙弓形态和牙弓宽度。
（4）垂直高度的控制。
（5）上下颌前后向关系的矫正。
（6）临床控制干扰。
直丝弓矫正器创始人Andrews通过对最佳自然颌的研究，将适当的牙位概括为6项标准。Roth认为除了托槽上应该具备达到这6项标准所需要的角度外，预成弓丝的形态应该由5个曲段组成，即一个前牙弧度、双侧尖牙一双尖牙曲段、双侧从第一双尖牙至磨牙的曲段。下牙弓的最宽点应在下第一磨牙的近中颊尖和第一双尖牙处，上牙弓的最宽点应在第一牙的中颊尖。
正畸治疗至正中关系的最大问题是避免后牙伸长而产生磨牙支点。磨牙支点的产生将导致前牙开颌，或者没有开颌，但出现关节弹响、下颌肌肉紧张、疼痛等症状。磨牙支点作用使下颌在习惯性正中颌时，移动髁状突至关节窝的后下方而脱离正中关系，下颌表现为前旋转，因此在头颅侧位片上表现为下颌平面角减少，很多正畸医师在病例报道时以为发生了奇迹，殊不知牺牲了患者的颞下颌关节。
五、矫治目标中的美学观念
如果说好的颌功能是正畸形医师能为患者提供的最主要的健康服务，美观却是患者寻求正畸治疗的主要目的。关于侧貌的美观，不同种族有不同的审美观。这里主要介绍一些具有共性的正面观的牙齿和牙龈位置的美学问题。尽管排齐牙齿是口腔美学的主要部分，但随着牙体修复学、正颌外科、牙周等学科的发展，正畸的美学目标已不仅仅是侧貌美观+牙齿排列整齐。下面介绍与正畸治疗相关的几个牙齿排列的美学问题。
牙齿的垂直向位置：评价前牙美观与否，上切牙的垂直向位置是很重要的，从正畸的观点，下面两个面部标志对于牙齿垂直向位置的分析是很关键的。第一是当患者微笑时，上唇应暴露整个上切牙唇面最多至上牙冠颈部1mm的唇侧牙龈，此时上切牙的垂直向位置是最理想的，如果暴露牙冠颈部牙龈2~3mm，也还可以接受，暴露牙龈3mm以上则为异常情况；第二个标志是上切牙切缘及上后牙颌平面应与瞳孔间连线平行，上牙龈附丽过低或颌平面和切缘与瞳孔线不平行是不美观的，正畸治疗可以改善以上两种情况，但首先必须明确，因为治疗方法是不同的。