第7章 口腔正畸学基础(1)
随着社会的进步，人们对自身美的要求越来越高，在衣着美、发型美、皮肤美、手指美等得到满足后，又开始注意自己口腔的美。在口腔科门诊中，要求对牙齿排列不整齐进行矫治的患者愈来愈多，这就要求口腔正畸医师全面掌握错颌畸形对人体美的破坏、口腔颌面部美学标准、建立良好辑关系的方法以及正畸治疗中和治疗后口腔颌面部的变化。
§§§第一节 错颌畸形对人体美的影响
错颌畸形是指儿童在生长发育过程中，由先天的遗传因素或后天的环境因素，如疾病、口腔不良习惯、替牙异常等导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形，如牙齿排列不齐、上下牙弓间的颌关系异常、颌骨大小形态、位置异常等。这些异常的机制是牙量与骨量、牙齿与颌骨、上下牙弓、上下颌骨、颌骨与颅面之间的不协调。因而错雅畸形概念已远不只牙齿错位和排列不齐，而是指由牙颌、颅面间关系不调而引起的各种畸形。世界卫生组织把错颌畸形定义为“牙面异常”，即不但影响外貌也影响功能。
一、错颌崎形对颌领面发育的影响
在儿童生长发育过程中，由于错颌畸形，将影响颌颌面软硬组织的正常发育。
1、对颌面长度的影响 在错颌畸形患者中大多都存在着前后方向的畸形因素，与正常_比较，安氏II类1分类患者颌骨的改变呈现出上颌基骨长增加，而下颌基骨长减小。因而，上颌前突、下颌后缩，上下颌骨水平间距明显增大。牙齿的改变表现为上下前牙均唇倾、伸长，因而前牙深覆颌。上下前牙的唇倾，基本维持了上下颌骨的水平间距，但明显增加了面突度。而唇部软组织的改变恰与颌基骨相反。其上颌骨长增加而下颌基骨长减小时，上唇厚度减小而下唇厚度增加。表现出唇厚度对颌基骨的代偿作用。当上颌前突，下颌后缩时，上唇厚度减小而下唇厚度增加。这种唇部的代偿作用使上颌前突，下颌后缩的患者上唇部不致太突，下唇部不致太凹，因而上下颌软组织得到一定程度协调。这种代偿不仅在形态而且在功能。功能上，上下唇组织的协调使上下唇组织可接触或闭合从而发挥一系列功能；形态上，上下唇组织的协调使面部的畸形外观得到一定程度改善。因此，对安氏II类1分类错颌，颌骨改变是引起上下颌骨水平间距增大的主要因素，而上颌前突，上下前牙的唇倾可能是引起面突度增大的主要因素，唇部软组织的变化则对颌骨、牙齿畸形进行了部分偿。
2、对颌面部高度的影响 安氏II类1分类错胎儿童的颅面形态与正常者相比较，表现为下颌体短，引起下颌后缩并造成上下颌骨间的远中关系。其中兼有深覆辑的患者前面高度不足，对上前面高和下前面高均有影响，切牙和磨牙的高度关系也不协调，上下颌磨牙高度都小于正常。而无深覆的患者下前面高增加，下后面高度减小，下颌平面较陡，鼻平面轻度向上前倾斜，上下切牙高度过大。
3、对牙弓宽度及颜面对称性的影响 无论正常颌还是错颌的牙弓宽度，男性普遍大于女性。安氏III类错颌的牙弓宽度与正常牙弓相近。安氏II类1分类、2分类和双颌前突的牙弓宽度明显小于安氏III类错颌和正常颌，牙弓宽度发育不足。而且该类患者宽度的性别差异减弱，如双颌前突者除了上下第一磨牙处宽度外，余项宽度性别差异无显著性。可能是造成牙弓宽度发育不足的因素，减小了性别差异，如张口呼吸、吐舌、吮指等不良习惯。上下尖牙宽度整体上在正常颌与错颌之间没有显著性差异，不存在尖牙宽度发育不足的问题。因此，在临床上不应扩展尖牙宽度，否则超出自然限度必然会引起复发。
对安氏I类错颌双颌前突患者而言，男性上下后部分牙弓宽度较正常窄，女性则除上第一磨牙宽度外，相余项宽度无改变。而安氏II类错颌后部牙弓发育不足，其宽度小于正常。下颌宽度基本正常。这可能是由于上颌腭侧倾斜的后牙所至，也可能由不良习惯以及牙弓基骨本身的窄小所致。所以在临床上一般不扩展下牙弓宽度，而须扩展后牙宽度。对已补偿性后牙腭侧倾斜的用分裂基托扩弓，主要作用以使后牙颊侧倾斜，利于下颌前移，建立正常磨牙关系，对牙弓已明显窄小的则须采取螺旋开大器等其他扩张方法。
颜面不对称畸形表现为颅面左右两侧标志点相对正中矢状平面的不协调。引起颜面不对称的错颌主要包括单侧个别后牙反颌，单侧多数后牙反颌，单侧多数后稍并前牙反颌，单侧个别后牙或多数后牙的正锁颌。颜面不对称畸形的发生部位以面下1/3和牙弓最为明显。主要表现为上颌基骨宽度和上牙弓宽度不足，而下颌骨和下牙弓基本正常。上下牙弓的宽度不调，容易出现牙尖干扰，妨碍正常咬合关系，并引发和加重下颌偏斜。
4、对牙齿的影响 错颌畸形不但影响上下颌骨间关系，而且影响牙齿的发育。如上颌中切牙间发生多生牙的患者，其上颌中切牙近远中径明显狭窄。对各类错相畸形Bolton分析比较表明，前牙比、后牙比、全牙比均呈现安氏II >安氏I >安氏II。这表明上下牙量不调是造成安氏III类错颌和安氏II类错環的一个不可忽视的因素。因此，在正畸诊断、矫治设计及预后估计时，上下牙量的比率分析有重要意义，应该作为诊断记录中不可缺少的部分，如安氏III类错颌，当下牙量明显大于上牙量时，即使牙槽弓间隙足以容纳各个牙齿，无牙量骨量不调，也须减径或减数来建立最后尖窝交错的咬合，这也从一个侧面说明了临床有时对安氏III类和安氏II类错颌采取单颌拔牙是可取的。只有重视上下颌牙量关系，及早诊断，设计时充分考虑，才能又快又好地达到矫治目标。
5、龈笑 在人际交往中，微笑是一个人表达感情的重要方式。和谐、自然、怡人的微笑能给人留下美好的印象。然而，有些人在微笑时会暴露较多的上颌前牙以上的牙龈，这一形态特征被称为“龈笑”，是牙龈微笑线位置偏高的结果。造成龈笑的原因与上颌牙槽突过度发育或上颌垂直向过度发育，前牙深覆颌、深覆盖有关，同时，微笑时肌肉上提形成的鼻后皱襞与牙龈微笑的形成有关。
随着年龄增加，皮肤弹性减4、，口周软组织下垂，龈笑会减轻。因此，正畸医师在临床工作中应注意不断提高矫治的美学标准，给患者带来一个和谐的微笑。在患者就诊时应仔细检查微笑特征，注意其口面肌肉的功能状况，并由正位或侧位面像来评估静止状况下唇的紧张度、位置及形态。
二、错颌崎形对口腔健康和功能的影响
错颌的牙齿拥挤错位，由于不易自洁而好发龋病及牙周炎症，同时常因牙齿错位而造成牙周损害。
如前牙开颌造成发音的异常；后牙锁粬可影响咀嚼功能；严重下颌前突则造成吞咽异常；严重下颌后缩则影响正常呼吸。严重的错辑畸形可影响口颌系统的功能，如前牙或后牙的开颌等可降低咀嚼效能。经研究，安氏III类骨性畸形的咀嚼效能比正常颌减小40%。错颌畸形可造成舌的位置异常，在吞咽活动各期改变了舌与牙的位置关系，而使吞咽功能异常。在前牙开颌、下额前突时可影响发音，主要表现为，有发音异常的辅音频率下限下移，频率分布范围变宽，低频成分增加。如出现稻干扰，早接触时，下颌开闭口、前伸、侧方运动的限度及轨迹均会出现异常，进一步将影响下颌关节的功能和出现器质性病变。
三、错颌崎形对患者心理的影响
错颌畸形有多种类型，其中有一些对面部美观影响较大，同时也会给患者的心理造成不良影响。但是，牙颌畸形对患者心理的影响程度，并不一定与牙怜畸形本身的严重程度成正比，而主要取决于患者对畸形的主观看法。因此，作为一名医生，千万不能在患者面前信口开河、随意乱说，以免加重患者的心理负担。以下主要介绍一下对面部美观影响比较严重的上颌前突、下颌前突和上额尖牙唇向低位错颌畸形给患者造成的心理障碍。
有上颌前突的学生，在学校常被别人起绰号。长大后，这样的孩子往往会产生忧郁感、自卑感，甚至不愿意和朋友、同学们来往，慢慢地变得孤独、少动、不爱讲话，不善于用语言来表达自己的情感。特别是一些女性患者，更是不敢过多地讲话，做事拘谨保守。然而，在当今社会人与人的交往中，第一印象所起的作用很大。由于有这些错_畸形患者往往会给别人留下不太好的印象，时间长了必将会影响自己的上进心，容易成为人生的落伍者。我们经常可以发现，在痴呆症和罪犯中，有不少人就有上颌前突畸形。假若他们的错颌畸形得到了矫治，其中多数人的性情会逐渐变得开朗活泼起来。由此，也可以看出牙颌畸形对人心理的影响是何等重要。因此，作为医生，不应该认为错颌畸形只是单纯的咬合关系不好，而对其掉以轻心，应该积极采取方法来进行治疗。
下颌前突和上颌尖牙唇向低位错颌，同样也会给患者造成不良的心理影响，因而对其及时进行矫治也是必需的。一些畸形不太明显的患者，常常羞于早期求医，一直到了比较大的年龄才来找医生，这就给矫治工作带来了很大的困难。由此可以看出，多数错对I畸形患者都有心理上的负担。
四、口腔颌面部的美学标准
口腔正畸科的主要内容就是矫治错颌畸形，因此矫治的目标也就成为一个至关重要的问题。口腔正畸学者对错颌畸形矫治标准的认识有一个发展过程，从Angle的理想正常颌标准到目前为大多数正畸医师所采用的个别正常河颌标准，矫治的目标发生了很大的变化。有代表性的颌标准：
1、Angle理想颌 19世纪末期，EdwardAngle医生有鉴于咬合畸形的普遍存在，遂开始致力固定矫正方法的研究。然而因苦于当时没有头骨生长发育的文献报道与头骨X线头影的测量（20世纪美国Broadbent医生与德国的Hafrath医生同时开始使用）来作为治疗的标准，Angle医生只有在博物馆内储藏的头骨中寻找一个具有“最理想的咬合”关系的头颅。Angle医生后来终于找到了一个他认为有最理想的咬合。
（1）左侧与右侧上、下颌骨各有8颗牙，排列整齐，无拥挤、无旋转情况。
（2）上颌骨的牙与下颌骨的牙呈极协调的咬合关系。上颌第一恒磨牙的近中颊尖，咬在下颌第一恒磨牙的近中颊沟上。
（3）上尖牙咬在下尖牙与下第一双尖牙的交界处。
（4）上颌第一双尖牙咬在下颌第一双尖牙与第二双尖牙的中间；上颌第二双尖牙咬在下颌第二双尖牙与第一磨牙中间。
（5）上颌前牙覆盖下前牙近切缘的1/4牙冠。
（6）上颌的咬合面：左右中切牙唇面整齐呈轻微弧形。左右侧切牙因较薄，其唇面与中切牙的唇面比较稍向颚侧，故在近中与远中处各有一个向颚侧弯。尖牙有明显的突出呈尖牙区的弧形突起。第一与第二双尖牙颊面整齐，在一直线上。第一磨牙颊面较突出，故在与第二双尖牙中间有一外展弯曲。
（7）下颌咬合面：①左右4颗切牙呈现整齐弧形。②尖牙向唇侧突出，与侧切牙交接有外弯曲。
Angle医生命名这个具有“最理想的咬合”的古老头颅为“Old Glory”，现今仍放在美国矫正学会的图书馆中。Angle医生所找到的这个“理想咬合”不仅是他治疗的目标，而且是修复学与冠桥学排列义齿的效法标准。
由于有“理想的咬合”为标准，Angle医生认为一个正常的协调的咬合应该是：
（1）将每一个恒牙与在同一牙弓上的左右邻牙保持理想的关系。有拥挤的，应当排除拥挤，有旋转的应当扭转。
（2）上颌的每一颗牙应当保持与下颌牙有理想的咬合关系。
（3）坚持保存全口32颗恒牙。故Angle医生主张将牙弓扩张，而获得所需之空隙用来排除拥挤与排齐旋转的牙。
2、Tweed颌标准 20世纪中叶CliarlesTweed医生沿用他的老师Angle医生所教导的方法，报告所得的矫正效果。借助扩张牙弓而增加牙弓的长度与宽度来矫正旋转的前牙与排除拥挤，结果使前牙更向前突出，颊侧面亦更趋凸出。Tweed医生认为：
（1）牙弓的大小是随着牙的移动而改变的。然而基骨弓的大小却不因牙的迁移而改变。
（2）借着扩张牙弓以后而得到的矫正效果，在方丝弓固定矫正器去除以后，会因颊面肌肉的压力使畸形很快地故态复萌。因此，Tweed医生认为若要得到固定不变的效果，牙弓的总长度应与牙基骨相等，而且每颗牙应竖立在牙床骨上。因此，Tweed医生主张在有牙齿过度拥挤与旋转的牙弓，应该拔除两侧的第一双尖牙。Tweed医生并且展示了将借着扩张牙弓而有畸形复发的患者再经拔除后治疗的良好结果。自1945年以来拔除已被公认是矫正治疗的必须步骤。不仅方丝弓可以发挥其全部的功能，使上下牙弓间的关系达到理想，而且可以改善面形，为矫正治疗上的一大突破。为了确定是否需要拔牙，Keling医生使用排牙试验，在石膏模型上先行排列6颗前牙，再测量拔除牙后剩余的空隙。此法极为准确，为初学者决定拔除与否的良好方法。