第15章 新生儿疾病(3)
胎儿在宫内或分娩过程中出现缺氧，其肠道及皮肤血液量减少，继之迷走神经兴奋，最终导致肠壁缺血痉挛，肠蠕动增加，肛门括约肌松弛而排出胎粪。同时缺氧使胎儿产生呼吸运动（喘息），将胎粪吸人气管内或肺内，或在胎儿娩出建立有效呼吸后，使其吸人肺内。MAS的主要病理变化是由于胎粪的机械性阻塞所致。胎粪颗粒完全阻塞气道，引起肺不张，也可在气道内形成“活瓣”，吸气时小气道扩张，使气体能进人肺泡，呼气时因小气道阻塞，气体不能完全呼出，导致肺气肿。若气肿的肺泡破裂则发生肺气漏，如间质气肿、纵隔气肿或气胸等。MAS的病理特征为不均匀气道阻塞，即肺不张、肺气肿及正常肺泡同时存在，其各自所占的比例决定患儿临床表现的轻重。
二、临床表现
吸入混胎粪的羊水是诊断MAS的前提。（1）分娩时可见羊水混胎粪。（2）患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹。
（3）口、鼻腔吸引物中含有胎粪。（4）气管插管时声门处或气管内吸引物中可见胎粪（即可确诊）。常于生后数小时出现呼吸急促（>60次/min）、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现，少数患儿也可出现呼气性呻吟。体格检查可见胸廓前后径增加，早期两肺有鼾音或粗湿罗音，以后出现中、细湿罗音。如呼吸窘迫突然加重，并伴有呼吸音明显减弱，应怀疑气胸的发生。
三、辅助检查
1.实验室检查
血气分析：pH值及Pa02降低，PaC02增高；血常规、血糖、血钙和相应血生化检查；气管内吸引物及血液的培养。
2.X线检查
两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。临床统计尚发现：部分MAS患儿胸片改变不与临床表现成正比时，即胸片严重异常者症状却很轻，胸片轻度异常甚或基本正常，症状反而很重。
四、治疗
当发现羊水有被胎粪污染的迹象时，应在儿头娩出后、肩尚未娩出前用手挤压鼻口中的吸人物，第一次呼吸前气管插管吸净气道内胎粪、羊水。当血pH、Pa02降低时，易采用机械呼吸。合并气胸时应立即抽出气体或插管引流，并应用抗生素防治继发感染。
（第五节）新生儿肺透明膜病
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）又称肺透明膜病（HMD），是由肺表面活性物质（PS）缺乏而导致，生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，其胎龄愈小，发病率愈高。
一、病因与发病机制
PS是由！型肺泡上皮细胞合成。孕18—20周开始产生，继之缓慢上升，35—36周迅速增加达肺成熟水平。PS覆盖在肺泡表面，降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（FRC），稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。
早产儿胎龄愈小，PS的量也愈低，而不能降低肺泡表面张力，肺泡趋于萎陷。故其肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流值降低，气体弥散障碍及呼吸功增加，从而导致缺氧和因其所致的代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒。由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中毒也可导致PPHN的发生。
二、临床表现
生后6小时内出现呼吸窘迫，主要表现为呼吸急促（>60/min）、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。RDS通常于生后第2—3天病情严重，72小时后明显好转。但新生儿的出生体重、肺病变的严重程度、表面活性物质的治疗有否感染的存在及动脉导管的开放等均会对患儿的病程有不同程度的影响。若出生12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。
三、辅助检查
X线检查是目前确诊RDS的最佳手段。（1）毛玻璃样改变：两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。（2）支气管充气征：在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影。（3）白肺：严重时双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。
四、诊断
早产儿，有窒息缺氧史或患糖尿病的母亲所生新生儿，生后不久出现进行性呼吸窘迫，应高度怀疑此病，经X线检查可确诊。
五、治疗
目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗的重要手段。
1般治疗
（1）保温。（2）监测体温、呼吸、心率、血压和血气。（3）保证液体和营养供应。（4）纠正酸中毒。（5）抗生素：原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和药敏结果选择相应抗生素。
2.氧疗和辅助通气
（1）吸氧：轻症可选用鼻导管、面罩、氧气涵或鼻塞吸氧，维持Pa026.7—9.3kPa（50—70mmHg）和TcS〇285%—93%为宜。
（2）持续气道正压（CAPA）：CPAP多适用于轻、中度RDS患儿，若其TcS02或Pa02已符合上呼吸机指征者，还应尽早给予机械通气治疗。
（3）常频机械通气（CMV）：新生儿最好使用持续气流、时间转换、压力限制型呼吸机。
3.PS替代疗法
可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。
4.关闭动脉导管
如出现动脉导管开放表现，应采取以下措施。
（1）限制人液量，并给予利尿剂。
（2）布洛芬：为非选择性环氧化酶抑制剂。首次剂量lOmg/kg口服，24小时和48小时后再重复1次，剂量5mg/kg。但对胎龄<27周的早产儿用药应慎重。
六、预防
1.预防早产
加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，应准确测双顶径和羊水中L/S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度。
2.促进胎肺成熟
对孕24—34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和病死率，临床上多在分娩前1周应用。也有报道产前应用糖皮质激素可降低IVH、动脉导管开放和坏死性小肠结肠炎发生率。
3.PS
对胎龄<34周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。
（第六节）新生儿黄疸
新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。若新生儿血中胆红素超过57mg/dl（成人超过2mg/dl），即可出现肉眼可见的黄疸。部分高未结合胆红素血症患儿可发生胆红素脑病（核黄疸），一般多留有不同程度的神经系统后遗症，重者甚至死亡。
一、新生儿胆红素代谢特点
1.胆红素生成过多
新生儿胆红素是血红素的分解产物。新生儿每日生成的胆红素明显高于成人，其主要原因是：（1）胎儿血氧分压低，其红细胞数量代偿性增加，出生后血氧分压升高，大量红细胞破坏。（2）新生儿红细胞寿命短。
2.血浆白蛋白联结胆红素的能力差
单核一吞噬细胞系统的胆红素进人血循环，与血浆中白蛋白联结后，运送到肝脏进行代谢。与白蛋白联结的胆红素不能透过细胞膜或血脑屏障，故不引起细胞和脑组织损伤。刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结；早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。
3.肝细胞处理胆红素能力差
未结合胆红素进人肝细胞后，与Y蛋白、Z蛋白结合，在滑面内质网，主要通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的催化，形成水溶性、不能透过半透膜的结合胆红素，经胆汁排泄至肠道。新生儿出生时肝细胞内Y蛋白含量极微（生后5—10天达正常），UDPGT含量低（生后1周接近正常）且活性不足（仅为正常的0.30%），故生成结合胆红素的量较少（未结合胆红素水平高）；出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁狱积（结合胆红素水平高）。
4.肠肝循环增加
在成人，肠道内的结合胆红素被细菌还原成尿胆原及其氧化产物，其中大部分随粪便排除，小部分被结肠吸收后，极少量由肾脏排泄，余下的经门静脉至肝脏重新转变为结合胆红素，再经胆道排泄，即胆红素的“肠肝循环”。新生儿出生时肠道内缺乏细菌，导致未结合胆红素的产生和吸收增加。
二、新生儿黄疸分类
1.生理性黄疸
由于新生儿胆红素代谢特点，50%—60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：（1）一般情况良好。（2）足月儿生后2—3天出现黄疸，4—5天达高峰，5—7天消退，但最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3—5天出现，5—7天达高峰，7—9天消退，最长可延迟到3—4周。（3）每日血清胆红素升高<85$mol/L（5mg/dl）。
以往规定足月儿血清胆红素的上限值为205$mol/L（12mg/dl），但国内、外研究资料表明此值偏低，故国外将血清胆红素：足月儿<221$mol/L（12.9mg/dl）和早产儿<257$mol/L（15mg/dl）定为生理性黄疸的界限。但有资料表明：亚洲足月儿生理性黄疸的血清胆红素值高于西方足月儿；也有小早产儿血清胆红素<171$mol/L（10mg/dl）即可发生胆红素脑病的报道。因此，有关足月儿和早产儿生理性黄疸的上限值，尚需进一步研究。但需注意，生理性黄疸始终是一除外性诊断，必须排除引起病理性黄疸的各种原因后方可确定。
2.病理性黄疸
（1）生后24小时内出现黄疸。（2）血清胆红素足月儿>221$mol/L（12.9mg/dl）、早产儿>257$mol/L（15mg/dl），或每日上升>85$mol/L（5mg/dl）。（3）黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周。
（4）黄疸退而复现。（5）血清结合胆红素>34$m/l/L（2mg/dl）。若具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸。
三、病因
病理性黄疸根据其发病原因分为如下三类。
1.胆红素生成过多
因过多红细胞的破坏及肠肝循环增加，使血清未结合胆红素升高。
（1）红细胞增多症，即静脉血红细胞>6xl012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞比容>65%。常见于母一胎或胎一胎间输血、脐带结扎延迟、青紫型先天性心脏病及糖尿病母亲所分娩出的婴儿等。
（2）血管外溶血：如较大的头颉血肿、皮下血肿、颉内出血、肺出血和其他部位出血。
（3）同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等，我国以ABO溶血病较为多见。
（4）感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌引起的败血症多见。
（5）肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟，使胆红素吸收增加；母乳性黄疸，可能与母乳中的！—葡萄糖醛酸苷酶进人患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，见于母乳喂养儿，黄疸于生后3—8天出现，1—3周达高峰，6—12周消退，停喂母乳3—5天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。
（6）红细胞酶缺陷：葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G—6—PD）、丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于单核一吞噬细胞系统。
（7）红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等均由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。
（8）血红蛋白病：a地中海贫血、血红蛋白F—Poole和血红蛋白Hasharon等，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。
（9）其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使红细胞膜结构改变导致溶血。
2.肝脏胆红素代谢障碍
由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。
（1）缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝脏UDPGT的活性。
（2）Crigler—Najjar综合征：即先天性UDPGT缺乏。I型属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；型属常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。
（3）Gilbert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻。也可同时伴有UDPGT活性降低，此时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效。预后良好。
（4）Lucey—Driscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，2<3周自然消退。
（5）药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素&、吲哚美辛、毛花苷C等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。
（6）其他：先天性甲状腺功能低下、垂体功能低下和21—三体综合征等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。
3.胆汁排泄障碍
肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，但如同时伴有肝细胞功能受损，也可有未结合胆红素增高。
（1）新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。
（2）先天性代谢缺陷病：ai—抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病W型及脂质累积病（尼曼匹克病、戈i射病）等可有肝细胞损害。
（3）Dubin—Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。
（4）胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍，是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因；胆汁黏稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。
（第七节）新生儿溶血病
新生儿溶血病（HDN）系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。在我国以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合。
一、病因和发病机制
由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原，通过胎盘进人母体，刺激母体产生相应的血型抗体，当不完全抗体（IgG）进人胎儿血循环后，与红细胞的相应抗原结合（致敏红细胞），在单核一吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。若母婴血型不合的胎儿红细胞在分娩时进人母血，则母亲产生的抗体不使这一胎发病，而可能使下一胎发病（血型与上一胎相同）。
1.ABO溶血
主要发生在母亲。型而胎儿/型或E型，如母亲型或婴儿〇型，则不发生溶血病。