第14章 新生儿疾病(2)

早产儿也应酌情尽早母乳喂养。与足月人乳相比，早产儿的母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能量、矿物质、微量元素和IgA，可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养。也可暂行人工喂养，但应用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短，并且根据奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况（理想的每天增长为10—15g/kg）进行调整。对于出生体重<1500g的小早产儿可试行微量肠道喂养，哺乳量不能满足所需热能者应辅以静脉营养。

足月儿生后应肌注1次维生素K10.5—lmg，早产儿连用3天。生后第4天加维生素C50—100mg/d，10天后加维生素A500—1000IU/d，维生素D400—1000IU/d，4周后应注意铁的摄人量，足月儿每日给元素铁2mg/kg，极低出生体重儿每日给3—4mg/kg，并同时加用维生素E25IU和叶酸2.5mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周600—750IU/kg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。

3.呼吸管理

保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧，应以维持动脉血氧分压6.7—9.3kPa（50—70mmHg）或经皮血氧饱和度90%—95%为宜。切忌给早产儿常规吸氧，以防吸人高浓度氧或吸氧时间过长导致早产儿视网膜病（ROP）和BPD。呼吸暂停者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，可同时给予氨茶碱静脉注入，负荷量为4—6mg/kg，12小时后给予维持量2—4mg/（kg—d），分2—4次给药。继发性呼吸暂停应病因治疗。

4.预防感染

婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和杜绝乳制品污染。

5.皮肤黏膜护理

（1）勤洗操，保持皮肤清洁。每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布防止红臀或尿布瘆发生。（2）保持脐带残端清洁和干燥。一般生后3—7天残端脱落，脱落后如有黏液或渗血，应用碘附消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，用过氧化氢溶液或碘酒消毒。（3）口腔黏膜不宜擦洗。（4）衣服宜宽大，质软，不用纽扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。

6.预防接种

（1）卡介苗：生后3天接种，目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后2—3周出现红肿硬结，约10mmx10mm，中间逐渐形成白色小脓疱，自行穿破后呈溃癀，最后结痂脱落并留下一永久性圆形疤痕。皮上接种1—2周即出现红肿，3—4周化脓结痂，1—2个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕疤痕。早产儿、有皮肤病变或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，应绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。（2）乙肝疫苗：生后第1天、1个月、6个月时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次，如母亲为乙肝病毒携带者或乙肝患者，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白（HBIg）0.5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗。

7.新生儿筛查

应开展先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。

（第三节）新生儿窒息

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之。

一、病因

窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。

1.孕母因素

（1）孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等。（2）妊娠并发症：妊娠高血压综合征。（3）孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄！35岁或<16岁及多胎妊娠等。

2.胎盘因素

前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。

3.脐带因素

脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。

4.胎儿因素

（1）早产儿或巨大儿。（2）先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等。（3）宫内感染。（4）呼吸道阻塞：羊水、黏液或胎粪吸人等。

5.分娩因素

头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。

二、病理生理

1.窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻

正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变的特征为胎儿肺液从肺中清除；表面活性物质分泌；肺泡功能残气量建立；肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿呼吸停止或抑制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。后者可进一步造成组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。

2.窒息时各器官缺血缺氧改变

窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水”反射，即体内血液重新分布，肺、肠、背、肌肉和皮肤等非生命器官血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酹胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强，心率增快，心排出量增加，以及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，无氧代谢使代谢性酸中毒进一步加重，体内储存糖原耗尽，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损。

3.呼吸改变

（1）原发性呼吸暂停：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有发绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。

（2）继发性呼吸暂停：若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。

临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。

4.血液生化和代谢改变

（1）PaO！！、pH！及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。

（2）糖代谢紊乱：窒息早期儿茶鼢胺及高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。

（3）高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝脏酶活力，使未结合胆红素增加。

（4）低钠血症和低钙血症：由于心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙栗失灵、钙内流引起低钙血症。

三、临床诊断及窒息诊断

1.胎儿宫内窒息

早期有胎动增加，胎心率160次/min；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率<100次/min；羊水胎粪污染。

2.新生儿窒息

Apgar评分系统在1953年由麻醉科医生Apgar博士提出，是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿情况和复苏是否有效的可靠指标（表5—2）。内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸五项指标；每项0—2分，总共10分。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15分钟、20分钟仍需评分。以往把Apgar评分作为判断窒息的标准，即8—10分为正常，4—7分为轻度窒息，0—3分为重度窒息。但近年来，国内外许多学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。因此，美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准：（1）脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH<7。（2）Apgar评分0—3分，并且持续时间>5分钟。（3）有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低。（4）多脏器受损。

3.多脏器受损症状

缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度有差异。（1）中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血。

（2）呼吸系统：羊水或胎粪吸人综合征、肺出血以及急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等。（3）心血管系统：持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌损害，后者表现为心律失常、心力衰竭、心源性休克等。（4）泌尿系统：肾功能不全、肾衰竭及肾静脉血栓形成等。（5）代谢方面：低血糖或高血糖、低血钙及低钠血症等。（6）消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。

（7）血液系统：DIC（常在生后数小时或数天内出现）；血小板减少（骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制5—7天后逐渐恢复）

四、辅助检查

对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。

五、治疗

生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。

复苏方案：采用国际公认的ABCDE复苏方案。（1）A（airnay）清理呼吸道。（2）B（breathing）建立呼吸。（3）（（circulation）维持正常循环。（4）D（drugS）药物治疗。（5）E（evaluation）评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循评估！决策！措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。

应严格按照A！B！C！D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。

1.最初评估

出生后立即用数秒钟快速评估4项指标：（1）是足月儿吗？（2）羊水清吗？（3）有呼吸或哭声吗？（4）肌张力好吗？如以上任何一项为“否”，则进行以下初步复苏。

2.初步复苏步骤

（1）保暖：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为36.5T。（2）摆好体位：置新生儿头轻微伸仰位。（3）清理呼吸道：肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部，排出其口、咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后，立即用吸球或吸管，先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液。如羊水混有较多胎粪，且新生儿无活力，在婴儿呼吸前，应做气管插管，将胎粪吸出。如羊水清或羊水污染但新生儿有活力（有活力的定义为呼吸规则、肌张力好及心率>100次/min），则可以不进行气管内吸引。

（4）擦干：用温热干毛巾快速揩干全身。（5）刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。以上步骤应在30秒内完成。

3.气囊面罩正压人工呼吸

如新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸：心率<100次/min；或持续性中心性青紫，应立即应用100%的氧进行正压通气（目前证据还不足以证明空气复苏与100%氧同样成功）。最初的几次正压人工呼吸需要30—40cmH20（1cmH20=0.098kPa），以后持在20cmH$0；频率40—60次/min（胸外按压时为30次/min）；以心率增加接近正常、胸廓起伏、听诊呼吸音正常为宜。经30秒充分正压人工呼吸后，如有自主呼吸，再评估心率，如心率>100次/分钟，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分或心率<100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管正压通气。

4.胸外心脏按压

如无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续<60次/min，应同时进行胸外心脏按压。用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处，频率为90次/min（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。

5.药物治疗

（1）肾上腺素：经100%氧充分正压人工呼吸同时胸外按压30秒后，心率仍<60次/min，应立即给予1：10000肾上腺素0.1—0.3ml/kg，脐静脉导管内注人或气管导管内注人，剂量为0.3—1ml/kg，5分钟后可重复一次。（2）扩容剂：给药30秒后，如心率<100次/min，并有血容量不足表现时，给予生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输人与新生儿交叉配血阴性的同型血。（3）碳酸氢钠：在复苏过程中一般不鼓励使用碳酸氢钠，如经上述处理无效，且确定有严重代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠3—5ml/kg，加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注（>5—10分钟）。（4）纳洛酮：仅用于正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后仍出现严重的呼吸抑制，并且其母产前4+6小时有注射麻醉药史的新生儿，每次0.1mg/kg，静脉或气管内注人，间隔0.5—1小时可重复1—2次（注意：母亲疑有吸毒者或持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥）。

6.复苏后监护与转运

复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。

六、预后

窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。

七、预防

加强围产期保健，及时处理高危妊娠；加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧；推广ABCDE复苏技术，培训产、儿科医护人员；各级医院产房内需配备复苏设备；每次分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。

（第四节）新生儿胎粪吸入综合征

胎粪吸人综合征（MAS）是由胎儿在宫内或产时吸人混有胎粪的羊水，而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。多见于足月儿或过期产儿。

一、发病机理