第7章 高血压病(6)
慢性肾脏疾病的定义为GFR60ml(min-1.73m2)；和（或）微量蛋白尿、尿沉渣异常和（或）肾影像学检查或病理检查异常持续3个月以上。肾是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。若高血压一旦对肾造成损害，又可以因肾对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧了高血压的严重程度，造成肾损害与高血压之间的恶性循环，并进一步导致心脑血管病。原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害；另一方面在各种原发或继发性肾实质性疾病中，包括各种肾小球肾炎、糖尿病肾病、红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等，出现肾性高血压者可达80%-90%，是继发性高血压的主要原因。随着肾功能损害加重，高血压的出现率、严重程度和难治程度也加重。无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展和继发的心血管合并症都起十分关键的作用。因此，在临床工作中必须注意对高血压患者定期（6个月或1年）检查肾功能及尿常规；而对肾脏病患者应在每次就诊时有血压记录。通常使用的肾功能检查包括血尿素氮，肌酐水平的测定，一般只能在肾脏损害较严重时方得到反映，尿常规检查中蛋白尿的出现往往早期能显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定则可检查出更早的肾脏损害。
七、难治性高血压
（一)定义
在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
(二）难治性高血压的原因
可能的原因包括改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）、容量负荷过重（利尿药治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）、降压治疗依从性差、同时在应用升压药（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）、未查出的继发的高血压病因、存在影响血压控制的其他潜在因素，比如睡眠不佳、精神压力较大等。假性难治性高血压的原因常见为单纯性诊所（白大衣）高血压及测压方法有问题（患者上臂较粗时未使用较大的袖带）。
(三）治疗方法
1.积极寻找血压控制不佳的原因对于年龄较轻、血压较高的患者，应该首先注意积极排除继发性高血压的存在；而对于过去已经较明确诊断为原发性高血压患者，应该首先注意积极排除引起血压升高的潜在因素，如高盐摄入、同时在应用升压药、睡眠不佳、精神压力较大等。如果没有明显的影响血压的潜在因素存在时，也要注意排除继发高血压病因的存在，特别是肾动脉狭窄。因为长期的原发性高血压会导致肾动脉粥样硬化性狭窄，从而出现在原发性高血压基础上，出现继发肾动脉狭窄所致高血压情况，尤其近几年肾动脉造影的增加，发现这种情况并不少见。
2.找出原因处理后，进行针对性处理存在继发性高血压病因时，因针对不同病因进行积极处理，对于存在影响血压升高潜在因素时，应根据不同原因采取不同措施。比如睡眠不佳者，可适当配合安眠镇静药物使用；精神较焦虑者，可适当在降压药基础上，使用一些抗焦虑药物；高盐摄入者，可注意饮食控制基础上，注意优选利尿药和CCB可能效果会好些；若存在同时使用影响血压药物情况时，根据病情考虑停用这些药物或改用其他不影响血压的药物等。
3.积极调整降压药物如没有找到继发性高血压的病因，也无明显影响血压的潜在因素存在时或者尽管处理了这些原因，血压仍不能很好地控制时，可考虑重新调整血压治疗方案，如联用第4或第5种降压药物、增加原有降压药物剂量或次数等。仍无效果时，基层医师应把难治性高血压患者转至高血压专科进行治疗。在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。
4.采用新的非药物治疗策略近年来出现的肾神经消融（经皮去交感神经）术、体外调节人体自身压力感器系统植入术以及注射高血压疫苗等。
八、我国高血压人群的特点
我国高血压人群有其自身不同于西方人群的特点，这些特点导致我国高血压的防治策略方面与西方人群有所区别，因此，了解和展望我国人群高血压的特点，并在临床实践中对其进行针对性的应用，这对于提高我国高血压防治有着极其重要的意义和作用。
1.发病特点发病率逐年升高，控制率水平低下，脑卒中为主要并发症。
2.我国人群高血压发病机制的特殊性在发病机制上存在明显的特殊性，可概括为高盐摄入、高钠低钾、高盐敏感性。
3.降压药物的选择CCB在5大一线降压药物中在减少脑卒中方面相对优势明显，对盐依赖型高血压疗效也较好，因此对于我国高血压人群值得优选，且目前临床上CCB也是我国用药最多的抗高血压药物。利尿药氢氯噻嗪(HCTZ)是一种价廉物美的降压良药，其利钠减容机制特别适宜于我国人群盐敏感性高血压的控制。近年研究还发现其多种新的作用机制：①部分开放血管平滑肌细胞钾通道，使细胞膜超极化。②部分阻滞电压依赖性钙通道。③下调血管紧张素：体（AT1)。当然高血压的发病机制是多方面的，可能以盐敏感性为主的基础上，也存在交感神经的过多激活或高的RAS激活。因此，近年来还是主张联合降压治疗。
(王立珍）
（第四节）高血压危象
一、概述
（一)定义
高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压短时间内急剧升高，病情急剧恶化，以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能严重损的并发症。此外，若舒张压高于19.6kPa(150mmH）和(或）收缩压高于28.8kPa(220mmH），无论有无症状亦应视为高血压危象。
(二）分类
高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症，高血压急症的特点是短时间内血压严重升高（BP180120mmH）并伴发进行性靶器官功能不全的临床表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症是短时间内高血压严重升高但不伴靶器官损害的临床表现。
二、高血压危象的诊断评估
(一)病史
病史必须简要，重点是确诊高血压的持续时间、严重程度和控制水平，依据院外测量的收缩压值判断血压未有效控制，是高血压危象的一项独立危险因素。还必须询问患者目前使用的所有降压药，包括处方与非处方药，药物的顺应性，以及与重度高血压相关的症状，对提示新近或现有靶器官损害的症状必须进行快速评估。
(二）体格检查
1.血压开始体格检查时必须测血压数次，用大小合适的袖带测双上肢及下肢的血压。尽管血压的绝对值对于高血压危象的诊断不是必须的，但大部分高血压危象患者的血压200120，由于压力诱发的尿钠排泄增多常引起轻度或明显的容量衰竭，故如有可能应测量患者卧位和立位的血压。
2.心血管体检重点应放在提示左心室失代偿的体征上，如肺部啰音、心脏二尖瓣或主动脉瓣关闭不全的杂音、第3心音奔马律。疑有胸主动脉夹层时，应注意测量和比较双上肢的血压。
3.神经系统检查包括神志评估和眼底镜检查以探查出血、渗出和视盘水肿。高血压脑病可降低认知，引起局部脑功能不足和癫痫发作。需要牢记的是高血压脑病是排他性诊断，只有排除了脑卒中、蛛网膜下腔出血等才能确立诊断。
三、高血压危象的治疗
(一)治疗原则
1.降低血压初期目标是数分钟至2h之内将平均动脉压降低25%，然后在2-6h再缓慢地降到160100。
2.保护靶器官为了不引起肾、脑和冠状动脉缺血，不宜将血压直接降到正常水平。
3.治疗药物原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药。
(二）治疗措施
1.进行诊断评估通过病史、体检及辅助检查评估患者是属于高血压急症即伴有靶器官临床损害情况，还是没有靶器官临床损害情况的高血压亚急症，从而确定治疗策略。
高血压急症：如高血压脑病、颅内出血（脑内出血，蛛网膜下腔出血）、急性左心功能不全（伴有肺水肿）、主动脉夹层、伴有妊高征的重度高血压、颅脑损伤、大面积烧伤、不稳定型心绞痛及心肌梗死等需要1h之内进行紧急降压处理。但高血压并发脑卒中只要收缩压不超过200，一般不降压治疗。
高血压亚急症：如急症高血压、恶性高血压、围术期高血压等需要在24h内进行紧急降压处理。
2.一般治疗吸氧、心电血压监测、卧床休息、必要时镇静等。
3.迅速降压治疗目的是尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害，但又不导致重要器官灌注不足的水平。1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2-6h血压降至160100-160110。血压过度降低可引起肾、脑或冠状动脉缺血。如果这样的血压水平可耐以及临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外，急性缺血性脑卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层在能耐的情况下应将SBP迅速降至100左右。可选用下列措施。
(1)硝酸醋类。小剂量仅仅扩张静脉，而大剂量可以扩张动脉，作用迅速，且血流动力学监护较硝普钠简单，不良反应较少，对合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者尤为适宜。临床上使用主要有硝酸甘油15-25m5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml，静脉滴注，滴速10min开始，根据血压和病情可逐渐增至200min。或硝酸甘油（规格5m1ml)，50mNS40ml泵入可用200min。硝酸异山梨醋（异舒吉）30-50m5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml，静脉滴注，或硝酸异山梨泵入，根据血压调整速度。
(2)硝普钠。本药为动、静脉扩张药，通过降低外周血管阻力而降压，降压作用发生和消失均迅速，特别适用于高血压伴急性左心衰竭患者。应在严密血流动力学监测下，避光使用。持续静脉使用一般不超过3d，必要时可达7d，以免发生氰酸盐中毒，本品应临时配制，药液滴注超过6h应重新配制。用法如下：25-100m，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250-500ml，避光做静脉滴注，滴速10min开始，根据血压和病情可逐渐增至200min。或硝普钠(50m粉针剂），泵人0.6mlh(10min)可用200-300min。
(3）体阻滞药。主要扩张动脉为主，降压效果明确，特别适用于嗜铬细胞瘤高血压危象。近年来出现的乌拉地尔（如亚宁定），较少导致心肌缺血，不良反应较少，应用更方便和安全。酚妥拉明：5m缓慢静脉注射，继之5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml，静脉滴注，根据血压调整滴速。乌拉地尔：25-50m缓慢静脉注射，继之100-200m5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml，静脉滴注，根据血压调整滴速，或亚宁定（规格25m5m1)，100-250mNS30ml泵入，2-5mlh，根据血压调整速度。
(4)拉贝洛尔。兼有）和体阻滞作用，特别适用于血压高伴有心率过快患者，起效迅速，消失也迅速。用法：20m静脉缓慢推注，必要时每隔10min注射1次，直到产生满意疗效或总剂量200m为止。
(5)钙离子拮抗药。通过抑制钙离子内流而发挥血管扩张作用。主要有：地尔硫草（如合贝爽）。主要应用于高血压伴心绞痛、心率较快者。用法：先用10m溶解在生理盐水或5%葡萄糖溶液3-5min静脉推注，30-40m溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，5(-min)开始，随着血压降低程度逐渐将滴速调节至40。尼卡地平（如佩尔注射液）。滴注前以葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释0.1mml的浓度缓慢连续输注，开始治疗时以2-10的速度滴注。如果在该剂量下未获得满意的降压效果，那么输注速度可每逐步增加至30(k-min)，直至获得满意的降压效果。
(6)人工冬眠。氯丙嗪50m，异丙嗪50m和哌替啶100m，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，亦可使用其50%剂量。
(7)对血压显着增高，但症状不严重者，可舌下含用硝苯地平10m，卡托普利12.5-25.0m。但在使用硝苯地平时应注意有时患者较敏感，可能导致血压过度降低情况。
降压不宜过快过低。血压控制后，需口服降压药物，或继续注射降压药物以维持疗效。
4.对症处理
(1)制止抽搐。可用地西伴10-20m静脉注射，苯巴比妥钠0.1-0.2肌内注射。亦可予25%硫酸镁溶液10ml深部肌内注射，或以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射。
(2)脱水、排钠、降低颅内压。呋塞米20-40m或依他尼酸钠25-50m，加入50%葡萄糖溶液20-40ml中，静脉注射。20%甘露醇或25%山梨醇静脉快速滴注，30min内滴完。
(3)主动脉夹层。①迅速止痛，可肌内注射哌替啶（杜冷丁）50-100m或吗啡5-10m皮下注射。②控制高血压，降低脉波陡度和减弱心肌收缩力是限制主动脉夹层蔓延的重要措施，视血压和心肌收缩力状态，可单独或联合使用硝普钠、甲基多巴和美托洛尔，待收缩压降至100-120mmH后，可用口服降压药维持。③其他措施包括供氧、对症处理，出血多者适当输血，有心脏压塞者立即心包穿刺抽液，待病情稳定后可考虑介入治疗或手术治疗。
(4)其他并发症的治疗。如急性心肌梗死、心功能不全、肾衰竭等，应分别进行相应的处理。
(刘玉荣）