第8章 上政骨折(1)

（第一节）肱骨干骨折

肱骨干是指从胸大肌止点至肱骨髁上嵴之间的范围。肱骨干骨折多见于50岁以上的患者，通常为中1/3骨折。肱骨干骨折常见于以下四种基本类型：①横形骨折。②斜形骨折。③螺旋形骨折。④粉碎性骨折。

（一）解剖概要

解剖学上可见多块肌肉附着于肱骨干，从而导致其在骨折时易发生牵拉移位。三角肌止于肱骨干前外侧，而胸大肌则止于结节间沟的内侧。冈上肌止于大结节，产生外展和外旋作用。肱二头肌和肱三头肌附着远端，牵拉远侧骨折端向近侧移位。

胸大肌止点以上的骨折，由于冈上肌的牵拉可出现肱骨头外展外旋移位。而骨折线位于胸大肌和三角肌止点之间时，近侧骨折端由于胸大肌的牵拉而内收移位。三角肌止点以下的骨折，三角肌牵拉近侧骨折端常出现外展移位。

供应前臂和手的神经血管束沿肱骨干的内侧下行。肱骨干骨折可以导致上述结构的损伤，而最常见的还是桡神经损伤。桡神经在肱骨干中下1/3处紧贴骨面，此处骨折容易发生桡神经损伤。

（二）损伤机制

肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起。最常见于直接暴力，如跌倒或者外力直接打击肱骨，也见于车祸伤。多为肱骨干横形骨折。

间接暴力常由于跌倒时肘部或者手着地，应力向上传导导致肱骨干骨折。另外，肌肉的猛烈收缩也可以导致病理性骨折。间接暴力多为螺旋形骨折。

对于安装肱骨假体的患者，相对轻微的损伤也可以导致肱骨干骨折。这种骨折可因过度扩髓打入假体时产生。

（三）查体

患者上臂疼痛，肿胀。查体时可见上臂短缩，明显的畸形，骨折处反常活动，可有骨擦音或骨擦感。对于所有肱骨干患者，必须进行神经血管损伤的检查。

必须高度重视桡神经功能的检查，若合并桡神经损伤，应记录首次发现的时间。这些信息很重要，是因为：

(1)神经损伤一开始时多为神经麻痹。

(2)在手法复位或固定以后，如对神经的压迫未得到缓解，会出现轴突断裂伤。

(3)在骨折愈合过程中，神经损伤表现为缓慢的、进行性的轴突断裂伤。

(四）影像学检查X线检查应包括整个肱骨的正位片和侧位片。

(五）合并损伤肱骨干骨折可能合并多种严重损伤。

(1)肱动脉损伤。

(2)神经损伤（桡神经多于尺神经或正中神经）。

(3)合并肩关节或肱骨远端骨折。

(六）治疗

根据骨折的类型、移位的程度以及是否合并其他损伤而采取不同的治疗方法。肱骨干骨折可以分为两大类：①无移位的肱骨干骨折。②移位或成角的肱骨干骨折。

1.无移位的肱骨干骨折可见于横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折或者粉碎性骨折。急诊处理包括冰敷、镇痛药、应用结合夹板和早期转诊。随后予以颈领和袖带或sling和swathe悬吊等方法制动患肢。

肱骨干骨折愈合一般需要10-12周。相对于横形骨折，螺旋形骨折愈合时间较短，因为螺旋形骨折的骨折端接触面积更大。靠近肘关节或者肩关节的骨折愈合所需时间更长，预后结果也更差。

2.移位或者成角的肱骨干骨折此类骨折的急症处理包括冰敷、镇痛、应用结合夹板及急症转诊。予以颈领和袖带悬吊制动患肢以缓解疼痛，减轻进一步损伤。

大多数此类骨折的确定性治疗可采用非手术方法，包括继续应用结合夹板或者塑料矫形支具。这些方法固定牢靠，能够纠正骨折的成角畸形和移位。功能支具保留肘关节和肩关节的活动，有助于改善术后关节功能。由于睡姿可能对骨折的愈合有影响，因此必须指导患者采取半坐卧位的姿势睡眠，这也是不建议使用腕部吊带的原因之一，因为腕吊带可能会抵消重力作用，进而影响骨折复位的维持。

上肢悬垂石膏曾经被广泛使用，但现在已经被上述方法取代。患者复位术后立即开始手部的功能锻炼。及早开始肩关节的环转活动。

的肱骨干骨折并发桡神经损伤。这些骨折多为肱骨中下1/3的螺旋形骨折，但也见于肱骨中1/3骨折或其他类型的骨折（如横形骨折）。

肱骨干骨折导致的桡神经损伤可能部分或完全累及运动或感觉神经纤维。完全性运动功能障碍见于50以上的病例。大部分患者在损伤时即发生桡神经功能障碍，但高达20的患者在治疗过程中神经损伤持续加重。

肱骨干骨折引起的桡神经麻痹在过去是手术探查的适应证。但现在已经不推荐采用。因为：①神经横断损伤仅见于12的患者。②自发的神经再生。③延迟的手术干预并没有加重预后效果。

手术治疗通常采用钢板内固定。适应证包括：①成角畸形无法维持15°。②患者无法忍受非手术治疗的长期固定。③肱动脉损伤。④合并其他损伤需要长期卧床，无法利用对抗牵引复位。⑤合并其他骨折需早期固定。⑥骨折端有软组织嵌入，对位对线不良。⑦同侧臂丛损伤。如果合并臂丛损伤，上肢肌肉失去稳定性，难以对抗重力，骨折端分离，无法维持骨折的复位。⑧多节段骨折，病理性骨折，开放性骨折，或者两侧肱骨干骨折。

(七）并发症

肱骨干骨折可能合并以下严重并发症。

(1)肩关节粘连性关节囊炎，早期功能锻炼可预防。

(2)肘关节骨化性肌炎。积极的功能锻炼可避免出现。

(3)桡神经麻痹迁延不愈。

(4)骨折延迟愈合或不愈合。

（第二节）肱骨外科颈骨折

肱骨头和肱骨干之间的夹角正常值为135°(图2-1)。医师在治疗过程中应测量该角度，以判断损伤情况和治疗效果。夹角90°或180°即为异常，并结合患者的年龄和日常活动，考虑予以复位。

夹角45°无须复位。夹角45°，再结合患者的年龄和生活方式，考虑是否予以复位。骨折块分离1cm就认为是骨折移位。

(一）损伤机制

肱骨外科颈骨折由直接暴力和间接暴力引起。最常见的是间接暴力，跌倒时，手部着地，引起外科颈骨折。如果跌倒时，上肢外展，肱骨干骨折端向外侧移位。如果上肢内收时跌倒，肱骨干骨折端大多向内侧移位。

直接暴力引起的肱骨外科颈骨折在老年患者中很少见。

(二）查体

患者上臂和肩部疼痛、肿胀。如果患肢呈内收位，臂丛神经和腋动脉受累的可能性较低。如果患肢呈外展位，则高度怀疑臂丛和腋动脉受损。

规则：如果怀疑患者存在外科颈骨折，而且患肢呈外展位，需将其暂时固定，不要尝试复位，以免损伤神经、血管。这类骨折多有明显、严重的移位，内收的肱骨干可能对邻近的神经血管产生永久性损害。影像学检查时，患肢应予以固定，避免骨折自行复位。

影像学检查之前，医师应详细记录患肢末端的血供和感觉功能。

（三）影像学检查

包括患肢内旋、外旋时的X线正位片，肩胛骨冈上肌出口位和肩关节腋位。这些检查足以明确诊断。

（四）合并损伤

无移位的外科颈骨折可能合并腋神经挫伤或撕脱伤。腋神经、血管和臂丛神经损伤常见于移位或粉碎性外科颈骨折。

（五）治疗

1.无移位肱骨外科颈骨折

（1）成角45°。这类骨折属于一部分骨折。治疗措施包括患肢吊带制动，冰敷，抬高患肢和止痛药。早期进行手部功能锻炼，在能忍受的情况下及早进行腕部环转练习。2-3周开始肘关节和肩关节的被动练习。3-4周开始肩关节的主动功能锻炼。

（2）成角45°。对于老年患者，由于其较低的要求，即便成角45°，只要骨折端之间有接触，吊带悬吊即可，不需手法复位。然而，对于年轻患者，这类骨折归于两部分骨折，需要手法复位。骨折时，部分骨膜仍保持连续，有助于手法复位时骨折块的复位。急诊处理措施包括吊带悬吊、镇痛药物以及局麻或全麻条件下复位所需的各种准备。

2.移位的外科颈骨折

（1））移位1cm。为一部分骨折。治疗措施包括患肢吊带悬吊、冰敷、抬高患肢和应用镇痛药物。

早期进行手部功能锻炼，随后进行关节的环转练习，2-3周开始肘关节和肩关节的被动练习，3-4周开始肩关节的功能锻炼。

（2）移位1cm。急诊处理包括患肢吊带悬吊、冰敷、应用镇痛药物以及其他常规措施。局麻或全麻下行手法复位，并以吊带悬吊。如果复位后仍有移位的可能，就需要克氏针翘拨复位或切开复位。

如果常规处理无法缓解神经、血管受压的情况，可以在麻醉条件下手法复位，步骤如下。

1.患者仰卧位或半卧位，屈肘，沿肱骨纵轴向下持续牵引。

2.牵引条件下，将患肢置于胸前，轻度前屈。

3.牵引可以使骨折块暂时分离。此时，医师另一只手置于患侧肱骨内侧，挤压骨折块复位。逐渐放松牵引。

4.手法复位后，再次详细检查患侧末端血供和感觉。并用sling和swathe固定患肢于胸壁。

粉碎性骨折急诊处理措施包括患肢制动、冷敷、应用镇痛药物和其他常规措施。治疗方法包括上肢悬垂石膏、切开内固定术或者尺骨鹰嘴牵引术。

(六）并发症

肱骨外科颈骨折可能合并以下严重并发症。

（1）术后关节僵硬是常见并发症。早期功能锻炼有助于缓解。

（1）畸形愈合常见于移位的骨折。幸运的是，健侧肩关节有很大的活动范围，使这个并发症并不会引起严重的功能降低。（3）骨化性肌炎大多数情况下可自行吸收。

（第三节）肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折，好发于3-11岁儿童。该骨折是肱骨远端的横断骨折，位于关节囊之上，造成肱骨干与肱骨髁分离，为关节外骨折。依据肱骨远端骨折块的位置，将肱骨髁上骨折分为：①伸直型（后脱位）。②屈曲型（前脱位）(图2-6）。大多数肱骨髁上移位性骨折(95）)为伸直型。无移位性和轻度移位性骨折仅占全部骨折的25。对此类骨折，X线片诊断显得困难，应特别注意一些微小的变化，例如后脂肪垫征和异常的肱骨前线等，有时是唯一的诊断线索。肱骨前线为X线侧位片上，自肱骨前面通过肘关节的连线（图2-7)。正常情况下，肱骨前线通过肱骨小头中1/3。当发生伸直型骨折时，该线将通过肱骨小头的前1/3处，或是直接位于肱骨小头前方。另外一个判断儿童肱骨髁上骨折的方法则是测量提携角角度，即X线侧位片上，自通过肱骨干中段的直线与通过尺骨干中段的直线的交角（图2-8)。正常提携角为0°-12°，当12°或双侧不对称，则提示骨折存在。

一、伸直型肱骨髁上骨折

（一）损伤机制

最常见的损伤机制为坠落伤，上肢伸展伴肘关节伸直位（间接损伤机制）。儿童肘关节前方关节囊和侧副韧带相对于骨骼更健壮，因而经常发生骨折，却没有韧带结构损伤。20岁以上成年人，常见的是骨折伴有韧带结构损伤。其次的损伤机制为直接损伤机制，即直接的暴力作用于肘关节造成的损伤。

（二）查体

新鲜损伤往往肿胀不显着，但疼痛明显。由于肱三头肌的牵拉，肱骨远端骨折块可于肘关节后方和上方触及。对局部肿胀明显的病例，由于尺骨鹰嘴突出和关节后方凹陷的出现，应注意和肘关节后脱位鉴别。另外，与未受伤的对侧相比，患侧前臂可出现缩短。

（三）影像学检查

肘关节X线正侧位片是重要的影像学检查方法。在儿童，还可与对侧对比。后脂肪垫征、肱骨前线异常和提携角12°时，提示隐匿性骨折可能。必要时还应加拍斜位片。

（四）合并损伤

肱骨远端骨折常伴有神经血管损伤，有时无移位骨折也可伴有此类并发症。常见的合并损伤有正中神经和肱动脉损伤。对后内侧移位的骨折，更易造成正中神经损伤。查体时应记录桡动脉、尺动脉和肱动脉的搏动情况，也可应用脉搏血氧计记录脉率和血红蛋白饱和度，进一步确证临床发现。即使动脉有搏动存在也不能排除严重的血管损伤，该类情况有3种：①动脉壁挫伤。②内膜撕裂。③动脉裂伤。另外，应检查和记录桡神经、尺神经和正中神经的运动和感觉支配情况。因此，遇到肱骨远端骨折，应实施细致的查体，明确是否有神经血管的伴发损伤，并做好记录。另外，还应尽量避免实施手法复位时造成的神经血管损伤。

（五）治疗

患者应及早就诊。对此类骨折，有时手法复位十分困难，并能造成并发症发生。如果移位性骨折合并血管损伤，应及时急诊处理，以免造成肢体坏死等并发症。还应注意骨筋膜室综合征和神经血管损伤的诊断。

1.无移位骨折对无移位性和成角20°的伸直型肱骨髁上骨折，可应用长臂夹板固定制动，固定范围自腋窝到掌骨头近侧，夹板至少环绕上肢直径的3/4，肘关节屈曲90°，患肢悬吊，并应用冰敷减轻肿胀。注意肢体远端动脉的搏动情况，若发现脉搏缺失，应将肘关节伸直5°-15°，或直至搏动出现为止。患者应留院观察，进一步判定神经血管的功能。

规则：对肱骨髁上骨折，最初先不要应用石膏外固定。

对于无移位性伸直型肱骨髁上骨折，成角20°(图2-9B)，急诊处理可应用夹板固定、冰敷、抬高患肢等措施，请骨科医生会诊，并在全麻或局麻下实施复位。有作者主张应用钢针固定肱骨髁上骨折。严重的肿胀会影响复位效果，此时则需要经皮钢针固定，或是切开复位内固定。

2.移位性骨折对于移位骨折，不伴有神经血管者，可请有经验的骨科医生尝试复位。对造成血管损伤和患肢缺血者，如无条件请骨科医生会诊，也应该由急诊医生立即实施骨折的复位，可以早期解除对血管的压迫（图2-10)。

（1）第一步进行复位准备和必要的镇静措施。

（1）由助手握持骨折近端，术者握持腕部，实施纵向牵引，直至患肢长度接近正常（图2-10A)。