第5章 宝贝小孩子(4)
睾丸炎
是男孩最常见的合并症，最小年龄3岁，青春发育期后的男性发病率高达14％～35％。早期症状为发热、寒战、头痛、恶心、下腹疼痛，患侧睾丸有明显疼痛、肿胀、触痛，邻近皮肤水肿、发红，30％～40％受累睾丸发生萎缩，13％患者生育力受损，但不育者少见。常伴有附睾炎，后者也可单独出现。
卵巢炎
7％青春期后女性患者可并发卵巢炎，有发热、呕吐、下腹疼痛及压痛，但不影响日后生育功能。
胰腺炎
轻度或亚临床型胰腺炎较常见，如不伴有腮腺肿大可误诊为胃肠炎，表现为上腹疼痛及压痛，伴发热、寒战、呕吐和虚脱。
其他
心肌炎表现为心前区疼痛、心动过缓及疲乏，肾炎常在腮腺炎后10～14天出现症状。此外尚可发生乳腺炎、甲状腺炎、关节炎、血小板减少性紫癜、听力丧失、泪腺炎、视神经乳头炎、角膜炎等，一般在20天内恢复。少数患儿听力丧失为不可逆性。
（十八）流行性腮腺炎的治疗
本病是一种自限性疾病，抗病毒药物无效，主要为对症治疗。患者应卧床休息，适当补充水分和营养，饮食须根据病人咀嚼能力决定，不给酸性食品。严重头痛和并发睾丸炎者，可给解热止痛药，睾丸局部冰敷并用睾丸托支持。糖皮质激素疗效不肯定。严重呕吐者应补充水分及电解质。
（十九）流行性腮腺炎的预防
被动免疫
可给予腮腺炎免疫r球蛋白，效果较好。
主动免疫
儿童可在出生后14个月常规给予减毒腮腺炎活疫苗或麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗，99％可产生抗体，少数在接种后7～10天发生腮腺炎。除皮下接种外还可采用气雾喷鼻法。有报道在使用三联疫苗后，出现接种后脑膜脑炎，故此疫苗的推广仍需慎重。
隔离
患儿隔离至腮腺肿胀完全消退，有接触史的易感儿应检疫3周。
（二十）流行性乙型脑炎的流行病学
流行性乙型脑炎简称乙脑，是病毒性脑炎中病情最重而且预后较差的一种急性传染病，病死率较高，后遗症多。自应用乙脑预防疫苗以来，发病率已明显降低。
乙脑是动物源性传染病，人畜都可以患病。
乙脑病毒是虫媒病毒，需要蚊虫作为媒介将病毒传入人体，所以，乙脑有明显的发病季节，在南方为6～8月，北方为7～9月。每年五六月份，乙脑病毒的感染先在猪群中流行，蚊吸猪血后病毒在蚊体内繁殖，可使猪群中发生第二次流行。带有乙脑病毒的蚊虫叮咬人时，病毒即经皮肤进入人体。
临床表现
乙脑的潜伏期多为10～14天，少数病例可短于1周，或长于3周。乙脑临床表现的轻重与发病的先后有关：在乙脑流行的3个月中，初期和末期的病例临床表现较轻，预后也较好；在流行高峰期发生的病例则临床症状较重，预后也差。根据乙脑的病程及病情，临床通常按以下分期和分型。
按病程分期，乙脑的临床表现具体如下：
初期
为起病的最初3～4天，相当于病毒血症。发热和神志改变是本期的主要临床表现，如高热、寒战、精神不振、嗜睡、头痛和呕吐；婴儿可有前卤饱满；少数病例在发病后2天内即可出现惊厥，甚至昏迷。
极期
大多数乙脑患儿在发病3～4天后进入极期，病情突然加重，体温进一步增高，神志改变加重，转入昏迷或半昏迷。反复、频繁抽搐，多为四肢、全身的强直性抽搐或四肢的强直扭曲性抽搐。由于频繁抽搐和上呼吸道阻塞导致缺氧和脑部本身病变等原因，脑水肿不断加重，引致中枢性呼吸衰竭，可见呼吸表浅、暂停、节律不整、潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气、下颌呼吸等。严重时发生脑疝，出现两侧瞳孔大小不一或散大，呼吸突然停止而死亡。
恢复期
在发病后10天左右大多数患儿病情不再加重而进入恢复期。体温在3～5天内逐渐下降至正常，抽搐由减轻至停止，神志逐渐清楚，病理反射消失。少数病例仍可持续发热，也可仍有神志不清、吞咽障碍、四肢僵硬、失语、失明、耳聋等。
后遗症期
若乙脑发病后1年仍有神经系统症状，体征或精神异常，应视为后遗症。其发生率约为30％左右，多为智力发育障碍、多动、癫痫发作等。
病情的分型通常以极期中的一些主要临床症状为依据，如发热的高度、神志的改变、抽搐的性质和频繁程度以及有无呼吸衰竭等。
轻型
体温不高过39℃，可有轻度嗜睡、头痛、呕吐，神志始终清楚，无抽搐及呼吸困难，无颅内压增高及脑膜刺激症状。病程在1周左右，无后遗症。
普通型
多数乙脑患儿发热39～40℃，有头痛、呕吐等颅内压增高的表现，有明显嗜睡或半昏迷，可有抽搐，脑膜刺激征明显，病理反射阳性。病程多在10天左右，一般无后遗症，部分病例在恢复期仍有轻度精神神经症状。
重型
持续40℃以上高热，昏迷、反复抽搐伴持续性肢体强直。颅内压增高和脑膜刺激征明显，有明显的呼吸困难和缺氧表现。病程多在两周以上，多数病例有后遗症。
极重型
持续发热40～41℃，持续或反复惊厥，深度昏迷，四肢强直，中枢性呼吸衰竭，多痰，导致上呼吸道阻塞，死亡率达50％以上，存活者均留有后遗症。
（二十一）流行性乙型脑炎的治疗
迄今尚无特效药物，以对症治疗和防治并发症为主。
降温
退热剂对乙脑患儿持续性高热的治疗效果往往不大，可采用药物和物理降温相结合的方法。最好能将体温控制在39℃以下，以减少氧的消耗，减少惊厥的发生。
抗惊厥
反复发生的或持续性抽搐会进一步加重脑缺氧和脑损伤，所以控制惊厥非常重要，常以慢作用的抗惊厥药物为基础定时用药，在全身抽搐时加用速效止惊药。用药效果要达到能控制全身性惊厥发作，而不使四肢完全松弛为适宜。
解除呼吸道梗阻
定时雾化吸入、稀化痰液和随时吸痰相结合，必要时作气管切开以利吸痰。
防治中枢性呼吸衰竭
缺氧、脑水肿、颅内高压等是导致中枢性呼吸衰竭的多种因素，应以鼻导管持续吸氧、20％甘露醇静脉注射等方法降低颅压，减轻脑水肿，改善微循环和减轻脑血流障碍。
其他
可适当应用干扰素、转移因子和胸腺素等药物。也可用中药辨证施治。恢复期应采取物理疗法和功能锻炼。
（二十二）流行性乙型脑炎的预防
目前应用的乙脑灭活疫苗，其效果已肯定。
（二十三）脊髓灰质炎的流行病学
脊髓灰质炎又称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的小儿急性传染病，多发生在年龄低于5岁的小儿，尤其是婴幼儿。病毒侵犯脊髓前角运动神经元，造成弛缓性肌肉麻痹，病情轻重不一，轻者无瘫痪出现，严重者累及生命中枢而死亡。大部分病例可治愈，仅小部分留下瘫痪后遗症。自从口服的脊髓灰质炎减毒活疫苗投入使用后，发病率明显降低。
人是脊髓灰质炎病毒的惟一自然宿主，隐性感染（占99％以上）和轻症瘫痪型病人是本病的主要传染源，瘫痪型因症状明显而在传播上意义不大。本病以粪—口感染为主要传播方式，发病前3～5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒，少数病例粪便带毒时间可长达3～4月；密切生活接触、不良卫生习惯均可使之播散。人群具有普遍易感性，感染后获持久免疫力并具有型的特异性。4个月以下的婴儿有来自母体的抗体，故很少发病，以后发病率逐渐增高，至5岁以后又降低。
（二十四）脊髓灰质炎的临床表现
本病潜伏期为5～14天，临床上可表现为多种类型：1隐性感染；2顿挫型；3无瘫痪型；4瘫痪型。
本病病程分期如下：
前驱期
主要症状为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过敏，亦可见恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等，持续1～4天。若病情不发展，即为顿挫型。
瘫痪前期
前驱期症状消失后1～6天，体温再次上升，头痛，恶心，呕吐严重，皮肤发红，有短暂膀胱括约肌障碍，颈后肌群、躯干及肢体强直灼痛，常有便秘。
瘫痪期
自瘫痪前期的第三或第四天开始，大多在体温开始下降时出现瘫痪，并逐渐加重，当体温退至正常后，瘫痪停止发展，无感觉障碍。
恢复期
瘫痪从肢体远端开始恢复，持续数周至数月，一般病例8个月内可完全恢复，严重者需6～18月或更长时间。
后遗症期
严重者受累肌肉出现萎缩，神经功能不能恢复，造成受累肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后数十年，发生进行性神经肌肉软弱、疼痛，受累肢体瘫痪加重，称为“脊髓灰质炎后肌肉萎缩综合症”。病因不明。
（二十五）脊髓灰质炎的治疗
处理原则是减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及处理合并症，康复治疗。
前驱期及瘫痪前期
（1）卧床休息。病人卧床持续至热退1周，以后避免体力活动至少2周。卧床时使用踏脚板使脚和小腿有一正确角度，以利于功能恢复。
（2）对症治疗。可使用退热镇痛剂、镇静剂缓解全身肌肉痉挛不适和疼痛；每2～4小时湿热敷一次，每次15～30分钟；热水浴亦有良效，特别对年幼儿童，与镇痛药合用有协同作用；轻微被动运动可避免畸形发生。
（二十六）瘫痪期
（1）正确的姿势。患者卧床时身体应成一直线，膝部稍弯曲，髋部及脊柱可用板或沙袋使之挺直，踝关节成90度。疼痛消失后立即作主动和被动锻炼，以避免骨骼畸形。
（2）适当的营养。应给予营养丰富的饮食和大量水分，如因环境温度过高或热敷引起出汗，则应补充钠盐。厌食时可用胃管保证食物和水分摄入。
（3）药物治疗。促进神经传导功能药物如地巴唑，剂量为1岁1毫克，2～3岁2毫克，4～7岁3毫克，8～12岁4毫克，12岁以上5毫克，每日或隔日口服一次。增进肌肉张力药物，如加兰他敏，每千克0.05～0.1毫克，肌肉注射，一般在急性期后使用。
（4）延髓型瘫痪。1保持呼吸道通畅：采用低头位（床脚抬高成20°～25°）以免唾液、食物、呕吐物等吸入，最初数日避免胃管喂养，使用静脉途径补充营养。2每日测血压2次，如有高血压脑病，应及时处理。3声带麻痹、呼吸肌瘫痪者，需行气管切开术，通气受损者，则需机械辅助呼吸。
恢复期及后遗症期
体温退至正常、肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后应进行积极的功能恢复治疗，如按摩、针灸、主动和被动锻炼及其他理疗措施。
脊髓灰质炎的预防必须普遍接种疫苗，常用的有以下几种。
（1）灭活疫苗（IPV）优点是安全，一般用于免疫功能缺陷者及其家庭成员，也可用于接受免疫抑制剂治疗者；缺点是价格较昂贵，免疫维持时间较短，且需重复注射，肠道不能产生局部免疫能力。
（2）减毒活疫苗（OPV）优点是使用方便，95％以上的接种者产生长期免疫，并可在肠道内产生特异性抗体，使接触者亦可获得免疫效果；但由于是活病毒，故如用于免疫功能缺陷者或免疫抑制剂治疗者可引起瘫痪。我国从1960年开始自制脊髓灰质炎减毒活疫苗，一种是三型单价糖丸，另一种是混合多价糖丸，为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混合物。目前普遍采用此型疫苗，在零下20℃可保存2年，4～8℃保存5个月。一般首次免疫从2月龄开始，连服3次，间隔4～6周，4岁时再加强免疫一次。服糖丸后2小时内不能喝过热开水或饮料，也不给喂奶，以免影响效果。极少数小儿用后可发生疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎。
一旦发现病人，应自起病日起至少隔离40天，患者衣物用具应煮沸或日光下曝晒2小时消毒。密切接触者，应连续观察20天，未服过疫苗者可注射丙种球蛋白每千克0.3～0.5毫升。
（二十七）猩红热流行病学
猩红热是由A族溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征有发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性红色皮疹、疹退后片状脱皮。少数患儿在病后2～3周发生风湿热或急性肾小球肾炎。
本病全年均可发病，但以冬、春季多见。传染源为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经破损的皮肤传播，引起“外科型”腥红热。此外，偶可见细菌污染玩具、食物、生活用具等经口传播。儿童尤其以3～7岁是主要的易感人群，感染后可获得较长久的抗菌和抗红疹毒素能力。由于红疹毒素有型特异性，型间无交叉免疫，故可见到再次罹患本病者。婴儿通过胎盘从母体获得的被动免疫可持续到1岁末。
（二十八）猩红热的临床表现
潜伏期1～7天，平均3天；外科型1～2天。其临床表现轻重差别较大，可有几种不同类型。
普通型
典型病例可分为3期。
（1）前驱期。起病较急，发热，头痛，咽痛，全身不适。体温38℃～40℃之间。咽部及扁桃体充血水肿明显，扁桃体腺窝处可有点状或片状白色脓性分泌物，易剥离。软腭处可见针尖大小出血点或红疹。病初舌被白苔，红肿的乳头突出于白苔之外，称为白草莓舌；以后白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称为红草莓舌。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。
（2）出疹期。皮疹多在发热第2天出现，最先见于颈部、腋下和腹股沟等处，于24小时内布满全身。在全身皮肤弥漫性充血潮红的基础上，有均匀、密集的红色细小皮疹广泛分布，呈鸡皮样，触之似砂纸感，用手按压可消退，去压后红疹又出现。面部皮肤潮红而口鼻周围皮肤发白，形成口周苍白圈。皮疹在皮肤皱折处如腋窝、肘窝、腹股沟处密集并伴有出血点，形成明显的横纹线，称为帕氏线。
（3）恢复期。一般情况好转，体温降至正常，皮疹按出疹时的顺序于3～4天内消退，疹退1周后开始脱皮。脱皮程度与出疹程度一致，轻者呈糠屑样，重者则大片状脱皮，个别患儿可持续长达6周。
轻型
发热、咽炎和皮疹等临床表现轻微，易被漏诊，常因脱皮或并发肾炎等症时才被回顾诊断。
重型
又称中毒药，除上述症状明显外，全身中毒症状重。并可出现不同程度的嗜睡、烦躁或意识障碍，常并发化脓性脑膜炎、肺炎、败血症等，甚至可发生中毒性休克、中毒性肝炎。近年来本型已很少见。
外科型
细菌经损伤的皮肤侵入，故无咽炎及草莓舌，而有局部急性化脓性病变，皮疹首先出现在伤口附近皮肤，然后蔓延至全身。
（二十九）猩红热的治疗
一般治疗
做好呼吸道隔离，急性期应卧床休息；供给充足水分和营养；保持皮肤清洁，防止继发感染。
抗菌治疗
首选青霉素，每日每千克3万～5万，分2次肌注，疗程7～10天。重症病人加大青霉素用量，并于静脉注射，或两种抗生素联合应用。如有青霉素过敏，可选用红霉素、头孢霉素等药物。
（三十）猩红热的预防
目前尚无有效的自动免疫，重在控制传播。患者应隔离至咽拭子细菌培养阴性。对曾有密切接触病人的易感者，可给予复方新诺明，口服3～5天，或青霉素肌注。